作者：李佳静 丁元庆
4关于疑难病临证的思考
症因脉治是中医临证的关键。临床以症因脉治为诊病辨证之要务，理法方药为其基础。临证之时，书不熟、理不明、识不清，则势必会疑难多多。
4.1 书不熟，疑难丛生
读书不逮，医理不澈。文以载道，医术记载为医诊病之规矩、经验。医籍充栋，难以胜视。惟经典乃医道之宗，不可不读。读经典，是明理之根本所在。吴谦在《医宗金鉴·凡例》直言：“医者书不熟则理不明，理不明则识不清，临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。”故读书无多，则不能知书达理，临证之时，难免疑惑而不明。
4.2 理不明，疑惑难解
医者不明医理，临证目不识病。具体而言，理不明则不能明辨病因、审查病机，无从诊断与辨证，甚则方药尚不熟练等等。行医之道，明理为要；一病一理，明理方可求真，以应临证之变幻。
4.2.1 不识病因 审因论证，是临证常用方法。 明确病因，以之充分阐释疾病，诊治或可事半功倍，反之则疑难丛生。如《诸病源候论》所记载的寄生虫病病候：只有发现病原体，明确虫毒之害，方能解决问题。
4.2.2 难识病机 “审察病机，无失气宜。 ”此为《内经》的重要思想。疾病的病因多端、变化莫测，对病机的把握则关乎疾病辨证施治的方向，并在极大程度上决定了诊疗效果。而病机隐于临床表现之中，常不能一目了然，因此，《内经》强调审察病机为要。若病机迭变，莫能明晰，则诊治将疑雾重重。
4.2.3 难以诊断 凡病皆有病名，各有规律，故临证总要作出诊断，如《伤寒论》有太阳病、厥阴病之诊。 若不能熟知疾病，则临证必然会发生诊断困难、疑而难明、束手无策，那么，治疗的准确性便无从谈起。《类证治裁》在自序中述及：“盖以今之世，疗病非难，识病为难。”故能够明确诊断则为破疑之始，如此便可拨云见日。
4.2.5 疏于方药 （1）不明方义。 方以法成，但方必有法度。周凤梧认为，所谓法度，是诊疗的法则，是从历代诸多方剂中积累沉淀的规律。其源于医者对证候的精确认识，对药物配伍的深刻参悟。仲景之方，以法而立，配伍缜密，用药精当，疗效确切乃成为方剂之祖。因此，若组方散漫无章，无法可循，其治疗必不准确。（2）疏于药性。不能熟谙药性，则犹如兵家不能熟知武器。《医学传心录》曰：“用药之妙，如将用兵。兵不在多，独选其能，药不贵繁，惟取其效。” 褚澄先生更首提“屡用达药”之高见。其关键皆在于熟谙本草药性之精妙。不能对症发药，焉能获得满意疗效。
4.2.6 技法参差 方药之外，尚有针刺、灸法、按摩、导引等治疗技术与方法。 熟能生巧，多用才能如神。荒于学习与训练，功夫不到，自然难以成功。《灵枢·九针十二原》曰：“言不可治者，未得其术也。”故而张仲景提出“勤求古训，博采众方”的治学之道。
4.3 识不清，必致疑惑
4.3.1 人类认识存在局限性 社会自然更迭衍进，人体顺应以变，新的疾病病种、证候层出不穷，已超出人类现有的认知范围。 未曾见，无所查，因而生疑。此外，治法有限，包括药物以及诊疗技术的局限，致疾病“难治”，因而束手无策，所谓“古方今病不相能也”。疾病变幻莫测，而医者治病之法、阐述之理匮乏，不足以应对复杂多变的临床，故《扁鹊仓公列传》有言：“人之所病病疾多，而医之所病病道少。”博古通今，温故才能知新；学海无涯，医无止境。
4.3.2 经验不足，学识眼界必有局限 所谓“疑难”或因人而异，或因时而异。 疾病并非对所有医者而言都为“疑难”，医者个体能力的局限性也是疾病疑难的重要症结所在。就中医而言，人文素养、理论水平、阅历经验的差异皆可影响其临证水平。术可转于前人，亦可由医者自创。前者谓之传承，后者则是创新。惟知难而进，不拘现状，才能术业专攻。正如《医医医》所说：“若夫临机应变，又必随事参观，神而明之，存乎其人，不可执成见而为定论。”理论要在学习，经验缘于实践，勤能补拙，学可增识。
4.4 医道粗乏，医术懈惰
医理精微，医术精湛，不容浮躁者涉猎。传道不真，授非其人，则医理难明；医术拙劣，则识病不真，施术误人。医理广博深奥，病机晦涩难明，唯精究方术，深探其理，勤而勉之，俾医理博约，医术精进，或可化难为易。
5 应对思路
5.1 读书明理
古今大凡有成就的医生，多循“日理临床夜读书”的治学模式，勤求古训，从而成就其医道医术。国医大师路志正常强调经典的学习在治疗疑难杂症中举足轻重，在读书中遵循“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”的正确方法，日久则臻于李克绍先生学医训诫之“心中无成见，胸要有成竹”的临证境界，疑惑或可迎刃而解。
5.2 精专不二
医乃人学，亦为仁术，需要精专学之。程国彭在《医学心悟·自序》中言：“思贵专一，不容浅尝者问津；学贵沉潜，不容浮躁者涉猎。”岳美中先生为了温课，曾给自己提出五条自律要求，其二为“要入细”“要专一”。岳老认为，读书 “非专，则不精、不深、不透……精是为了专，而出成果，还要归结到专一。”由上可知，既精且专，当为治医学者必备之素养。
5.3 临证求真
病有标本。标为现象，本为真谛，能以表知里，是为术甚。故曰：以标知本，其举乃当。《素问·汤液醪醴论》则云：“病为本，工为标。标本不得，邪气不服。”强调了处理好标本关系为治病之要。因此，明标本之理，即是临证求真。国医大师熊继柏亦强调，诊治疑难病证如若不会治常见病、没有扎实的理论功底、没有丰富的临床经验则万万不可。以己之力，解病家之难，是为释疑解难之正道。
6 结语
疑难病是临床常见问题。理不明则疑惑丛生，术不精则治难获效。对此，王永炎院士提出了“读经典，做临床”的中医临床精进之方法与要求，也是指导疑难病临床的重要法则。读经典以明理求真，勤临证则医术不断精进，是解决疑难病的基础思路与方法。
