如何预测肺炎支原体肺炎进展成坏死性肺炎？一文读懂！

*仅供医学专业人士阅读参考

越早发现，越早治疗，预后越好！

 

肺炎支原体是学龄期儿童社区获得性肺炎中的常见病原体，大部分患儿治疗后恢复良好，但仍存在部分患儿治疗较难，最终发展为肺炎支原体性坏死性肺炎（MPNP）。

延误治疗会导致严重后遗症，故应引起儿科医师的重视。越早发现MPNP，在程度较轻的时候治疗，可有效避免后遗症。

近期因肺炎支原体肺炎住院的孩子较多，大叶性肺炎似乎比往年更多见。如下图1所示为本科室一周内收治的部分大叶性肺炎。

图1：本科室一周中收治的4例大叶性肺炎

儿童MPNP在影像学上的表现几乎均为大叶性肺炎，左、右肺均可累积，多见于两肺下叶[1]。

问题来了，什么是MPNP？临床上有哪些因素可使我们预测大叶性肺炎有发展为坏死性肺炎的可能？

MPNP

1997年OERMANN等首次报道了肺炎支原体患儿发生了坏死性肺炎[2]。MPNP目前尚缺乏较统一的定义，多数学者认为其是一种影像学诊断。

在符合肺炎支原体肺炎诊断的基础上，胸部CT表现为早期胸片或胸部CT提示肺实变，后期在肺实变区域内出现单发或多发薄壁空洞或囊泡影或低密度区（如下图2所示），胸部增强CT没有边缘强化[3]。

一般认为CT检查是诊断坏死性肺炎的金标准。

图2：A：MPNP早期右下肺实变及支气管充气征；B：MPNP中后期多发坏死空洞（图片来源于疑难病杂志）

MPNP男女性别上无差别，病程长，住院时间大大超过一般的支气管肺炎。临床表现多有剧烈的刺激性咳嗽、高热、湿罗音、哮鸣音、胸痛、患侧呼吸音减低。

部分患儿出现呼吸急促，三凹征等呼吸困难表现。也可并发肝损伤、心肌损伤、胸腔积液等。

急性期时外周血WBC总数、中性细胞百分比、CRP、前降钙素（PCT）均可明显升高，部分病患可出现凝血检查项目的改变。

大多数患儿需要支气管镜检查及肺泡灌洗，支气管镜下的表现可有：

黏膜充血水肿，可见白色或黄色黏性分泌物（如下图3所示），痰栓形成，黏膜皱襞的增生，管腔狭窄，黏膜粗糙，黏膜糜烂、甚至塑性形成（如下图4所示），肉芽组织增生等等。

图3：左侧显示支气管黏膜大片坏死物覆盖；右侧显示支气管内坏死赘生物（图片来源于疑难病杂志）

图4：支气管镜取出的塑性形成

治疗上可给予一种或多种抗菌药物，并根据病情给予吸氧、激素、丙球、支气管肺泡灌洗等方案。绝大数患儿预后良好，少许可遗留条索影（如下图5所示），局部小叶肺不张。少数患儿需要胸部外科手术治疗。

图5：MPNP病愈后：遗留的纤维条索影（图片来源于肺科杂志）

MPNP的鉴别诊断

我们在诊断MPNP的时候，还需要排除引起肺部空洞的疾病，也即需要进行鉴别诊断，主要有肺脓肿、干酪性空洞性肺结核、肺囊肿等。

（1）肺脓肿：多为金黄色葡糖球菌感染所致，具有细菌感染的相关证据。影像学表现为肺实质大片实变影，病程进展后出现液化坏死，可形成大小、数目不等的空洞（如图6所示），部分可见气液平。

图6：金葡菌肺炎胸部CT示双肺多发斑片、结节、空洞影

（2）干酪性肺结核：具有肺结核的临床表现，其空洞内缘呈虫蚀样，好发于上叶且常伴有纵膈淋巴结肿大。PPD、T-sport等试验可阳性，痰液、支气管肺泡灌洗液查出结核分枝杆菌等。

（3）肺囊肿：指肺内含有大小不一的气体或液气体囊性病变。儿童的肺囊肿一般为先天性多见，包括支气管源性囊肿（如下图7所示）、肺泡源性囊肿、肺大叶气肿（肺大疱）、囊性腺瘤样畸形（如下图8所示），先天性囊肿支气管扩张等。

图7：CT显示右上叶有一薄壁支气管囊肿（图片来源于Medscape）

图8示：囊性腺瘤样畸形（图片来源于Medscape）

（4）肺隔离症合并肺炎支原体感染：肺部先天性畸形，如肺隔离症合并肺炎支原体感染后，胸部CT也可出现液化空洞（如下图9所示）。可以通过血管造影证实隔离肺的存在。

图9：肺隔离症合并肺炎支原体感染致空洞形成（本科室患者）

MPNP的预测因素

坏死性肺炎是社区获得性肺炎的一个少见但严重的并发症，患儿病情严重，病程较长。可能会出现胸腔积液、气胸、支气管胸膜瘘等并发症。

MPNP临床症状、影像学表现以及炎性指标改变与细菌性肺炎相似，容易误诊为细菌性肺炎。部分研究提示，临床工作中可依据某些相关因素来预测MPNP的发生可能性。

王秀芳等[4]对40例MPNP经过统计学研究发现，当肺炎支原体大叶性肺炎患儿出现：发热时间＞13.5天，WBC＞12.6 X 10⁹/L时，需警惕MPNP的发生。

宾松涛等[5]对30例MPNP总结发现，在大环内酯类抗生素治疗情况下仍有高热超过12天，WBC及CRP峰值较高及肺泡灌洗液有米汤样改变时，需要警惕坏死性肺炎的发生。

刘帅帅等[6]对154例MPNP患儿分析研究发现，红细胞沉降率≥53mm/h、血清乳酸脱氢酶≥335U/L、D-二聚体≥1.36mg/L及支气管镜下黏膜糜烂均是MPNP的早期独立预测指标，其中D-二聚体价值最大。

贾绚等[7]通过20例MPNP患儿急性期增强CT的影像学表现，得出在肺间质浸润的基础上发生肺实变内“地图样”散在分布无壁强化减低区（图10所示），常伴胸腔积液，囊性空腔出现时提示坏死性肺炎的概率更大。

图10：2A：左肺下叶肺实变，内见小囊影，未形成空腔（箭头）；2B示不规则小片状强化减低区，无壁强化（箭头）

帅金凤等[8]研究显示，对于胸部影像学表现为整叶以上均一的实变高密度影，且合并胸腔积液的肺炎支原体肺炎患儿，如果出现持续高热、肺部呼吸音减低、WBC、CRP及LDH等炎性指标升高，且支气管镜下表现为黏膜糜烂溃疡、黏液栓堵塞管腔时，应警惕发生坏死性肺炎的可能。

国外文献报道，引起坏死性肺炎的病原学以细菌感染为主，其中以肺炎链球菌及金黄色葡糖球菌最为常见，但近年来关于肺炎支原体感染引起的坏死性肺炎的报道在逐渐增多[9]。

随着相关技术的发展，MPNP病例相关研究也会进一步展开和拓展。其高质量的治疗、预防、预测的危险因素会被研究的越来越多，也必将为临床工作者提供更早更准确的预判。

参考文献：

[1]费文祎，罗健.儿童坏死性肺炎诊治进展[J].临床儿科杂志，2018,36:306-310.

[2]OERMANN C，SOCKRIDER MM，LANGSTON C.Severe necrotizing pneumonitis in a child with Mycoplasma pneumoniae infection[J].Pediatr Pulmonol，1997,24（1）：61-65.

[3]Lemaitre C,Angoulvant F,Gabor F,et al.Necrotizing pneumonia in children:report of 41 cases between 2006 and 2011 in a French tertiary care center[J].Pediatr Infect Dis J,2013,32(10):1146-1149.

[4]王秀芳，李伟霞，张艳丽，等.儿童肺炎支原体坏死性肺炎预测指标研究.临床儿科杂志，2019,37（6）：409-411.

[5]宾松涛，胡晓琴，王继，等.儿童肺炎支原体坏死性肺炎30例临床分析.疑难病杂志，2021,20（2）：144-147.

[6]刘帅帅，马静，张忠晓，等.儿童肺炎支原体坏死性肺炎的早期预测指标.中华实用儿科临床杂志，2021,36（8）:601-604.

[7]贾绚，杨丽，马晓辉，等.儿童急性期肺炎支原体坏死性肺炎增强CT表现及预测指标研究.临床放射学杂志，2021,40（5）:983-986.

[8]帅金凤，黄坤玲，刘建华，等.肺炎支原体感染致儿童坏死性肺炎的临床特征分析.临床儿科杂志，2019,37（1）:30-33.

[9]Zhou YL,Hu MT,Ye B,ei al.Early prediction of necrotizing pneumonia from mycoplasma pneum-oniae pneumonia with large pulmonary lesions in children[J].Sci Rep,2020,10(1):19061.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：张光成

责任编辑：小唐

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