|
眼肌麻痹可定位到核上性、核间性、核性、周围性，以及神经肌肉接头、肌肉等，而眼震可定位到前庭器官、前庭神经、内侧纵束及前庭小脑束病变等，如果两者取交集，且用一个病灶解释，那就是MLF受损的INO！ 50岁男性，因“突发视物成双、言语不清7小时21分”入院，既往有糖尿病病史。双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏，眼球位置正常，不支持核性及周围性眼肌麻痹
① 双眼向左注视时，右眼内收受限，左眼外展时出现眼震，提示前核间性眼肌麻痹，定位右侧内侧纵束受损；② 双眼向右注视时，左眼内收受限，右眼外展时出现眼震，提示前核间性眼肌麻痹，定位左侧内侧纵束受损。眼球运动障碍根据损害部位不同，眼肌麻痹可分为周围性、核性、核间性及核上性四种临床类型。① 动眼神经麻痹：可表现为上脸下垂，眼球向外下斜视（眼位异常），不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失，并有复视；② 滑车神经麻痹：可表现为眼球向外下方活动受限，下视或下楼梯时出现复视；③ 外展神经麻痹：可表现为患侧眼球内斜视（眼位异常），外展运动受限或不能，可伴有复视。① 可选择性地损害个别神经核团，如中脑水平动眼神经核的亚核多且分散，病变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响，呈分离性眼肌麻痹；② 常伴有脑干内邻近结构的损害，如展神经核病变常损伤围绕展神经核的面神经纤维，而伴发同侧的周围性面神经麻痹；③ 核性眼肌麻痹时常可累及双侧，如：提上睑肌核只有一个，位于中线尾端，其纤维从双侧发出，每一侧发出的纤维同时支配双侧提上睑肌，所以核性损害导致双侧眼睑下垂；上直肌核支配对侧上直肌，其交叉后的的纤维又横跨对侧的上直肌亚核，所以一侧核性损害，往往导致双侧上直肌瘫痪。① 皮质侧视中枢，位于额中回后部，当司眼球同向水平运动的皮质侧视中枢病变时，可产生凝视麻痹，破坏性病变双眼向病灶侧共同偏视，刺激性病变双眼向病灶对侧共同偏视；② 脑桥皮质下侧视中枢，位于脑桥旁中线结构PPRF，受对侧皮质侧视中枢控制，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，破坏性病变可造成双眼向病灶对侧共同偏视；垂直运动中枢：位于中脑顶盖，上丘的上半支配眼球向上运动，上丘的下半支配眼球向下运动。教材将核间性眼肌麻痹（internuclear ophthalmoplegia，INO）主要分为前核间性眼肌麻痹、后核间性眼肌麻痹，以及一个半综合征。严格的讲，一个半综合征不完全属于核间性眼肌麻痹，因为有脑桥侧视中枢受损，因此应该是核上性眼肌麻痹 前核间性眼肌麻痹两种类型的眼肌麻痹的混合体。核间性眼肌麻痹病变主要损害脑干的内侧纵束（medial longitudinal fasciculus，MLF），故又称为内侧纵束综合征。内侧纵束由位于脑干背侧的纵向白质束构成，其在中线两侧上升，主要投射在控制眼外肌的细胞核上。脑桥旁正中网状结构(PPRF)中的水平侧视中枢神经元接受来自大脑皮质的冲动，在PPRF散在的神经元换元，换元后发出的轴突，一部分投射至同侧脑桥背侧下方的展神经核，另一部分通过内侧纵束穿过中线发出轴突连接，沿着内侧纵束上升联系对侧上丘水平的动眼神经内直肌核。Kochar PS. Neuroradiol J, 2018.一句话概括为，MLF位于脑干背侧近中线处，联系脑桥侧视中枢与同侧外展神经核和对侧动眼神经内直肌核的核间纤维。前核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维。表现为两眼向病灶对侧注视时，患侧眼不能内收，对侧眼外展时伴有眼震。根据是否有辐辏反射麻痹，前核间性眼肌麻痹又分为前部型和后部型。前部型因累及支配内聚的核上通路，故伴有辐辏反射麻痹；后部型因支配内聚的核上通路位置平面高于病灶平面而未受损，故无辐辏反射麻痹。杨仕林 华山医院 《眼球活动障碍的诊断与鉴别诊断》后核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维。表现为两眼向病变同侧注视时，患侧眼不能外展，健侧眼球内收正常。辐辏反射正常。在DWI上， 孤立性INO内侧纵束的病灶表现为脑干（桥脑、中脑）稍偏离中线的呈结节状高信号区。杨仕林 华山医院 《眼球活动障碍的诊断与鉴别诊断》再次强调下前核间性眼肌麻痹的特点：①受累眼在侧视时内收不能；②向健眼侧视时，健眼外展有眼震。眼震，为眼球自发性或诱发性的左右上下或旋转性的摆动和震荡，由此构成水平性、垂直性、旋转性和混合性眼震。当前庭器官、前庭神经、内侧纵束及前庭小脑束病变时均可出现眼震。而前核间性眼肌麻痹中单眼外展时的眼震是其最大的特点，这种眼球外展时的分离性眼震与Hering定律有关， 反映了对于内收无力的一种中枢性代偿作用。① 除前核间性眼肌麻痹外，其他所有眼肌麻痹类型，无论是周围性、核上性，还是核性，一般都不会出现眼震！② 除内侧纵束外，其他所有眼震病变的部位，无论前庭器官、前庭神经，还是前庭小脑束病变，都是双眼眼震，不会出现单眼眼震！回到本例患者，我们查体示患者双侧前核间性眼肌麻痹，定位双侧内侧纵束，而双侧内侧纵束受损很罕见，影像学能和我们的临床定位推测符合吗？磁共振弥散成像明确为双侧中脑内侧条状梗死，包括了内侧纵束走形区域。患者第二个有意思的体征就是双侧肢体共济失调，指鼻试验如下:中脑病变可导致不同的中脑综合征，我们熟悉的有大脑脚综合征(Weber syndrome)，红核综合征(Benedikt syndrome)等，相对常见。既往研究者认为，眼肌麻痹是中脑受损最常见的标志，但Kim等研究发现由于中脑与小脑之间存在大量的联系神经纤维，因此共济失调是中脑梗死最常见的症状，40例研究对象中，步态共济失调占68%，肢体共济失调占50%，而眼肌麻痹仅占35%。中脑联合综合征(Wernekink,s commissure syndrome)：中脑中线旁区域分布有小脑红核丘脑束的上行纤维即小脑齿状核发出的纤维通过小脑上脚交叉至对侧中脑的红核成为Wernekink交叉，双侧纤维在中脑导水管前方中脑下部旁正中区交叉形成Wernekink连合，由Lhermitte首次报告该结构选择性损伤后出现中脑联合综合征。Zhou C. Front Neurol, 2017.典型临床表现为双侧小脑性共济失调，包括肢体共济失调、躯干共济失调以及共济失调性构音障碍，偶可伴有眼球运动障碍（中脑下部旁正中区的内侧纵束与 Wernekink联合邻近，故Wernekink联合综合征患者也可出现核间性眼肌麻痹 ）。如果Wernekink联合区病变对Guillain-Mollaret三角环路产生影响，通过跨神经元变性的作用机制会导致双侧下橄榄核肥大，出现软腭阵挛症状。Wernekink联合因其特殊的双侧交叉纤维， 故有时中脑单一梗死灶也可导致双侧小脑性共济失调。中脑下部中线区域的血流由基底动脉旁中央支供应，当基底动脉旁中央分支动脉闭塞时，即可以引起Wernekink联合综合征。Liu等报道2例以双侧小脑共济失调为首发和主要表现，MRI证实病变位于中脑被盖下部中央区靠近中央导水管腹侧的病例。Zhou等报道1例60岁的男性患者，以头晕，言语不清，行走困难为主要临床表现。神经系统检查显示双侧小脑功能障碍及双侧核间眼肌麻痹。DWI提示双侧中脑梗死。若伴有部分动眼神经麻痹和眼球核间性眼肌麻痹，可能与病灶累及动眼神经亚核及内侧纵束有关。Zhou C. Front Neurol, 2017.Maya等报道1例双侧小脑共济失调伴右侧内侧纵束综合征，MRI提示病灶位于中脑被盖下部中央区，通过DTI证实小脑上脚交叉处小脑红核丘脑束受损。Maya Y. Rinsho Shinkeigaku, 2016.国外Lee等报道，孤立性核间性眼肌麻痹不伴共济失调的病灶多位于脑桥中下部，而伴有躯体及四肢共济失调等症状的眼肌麻痹病灶多位于脑桥中脑交界区旁正中被盖部。我们这个病例也正好在中脑下部的平面，也与这个结论相符合。其实在脑桥上部被盖中央导水管附近也有部分病灶。
① 眼肌麻痹中前核间性眼肌麻痹会出现眼震，定位到内侧纵束，其他类型眼肌麻痹一般不会出现眼震。② 中脑存在众多连接小脑的神经纤维，小脑发出的纤维经齿状核中继后， 经小脑上脚在中脑导水管前方中脑下部旁正中交叉至对侧中脑红核，形成Wernekink交叉。因此，双侧小脑性共济失调，需要考虑中脑Wernekink联合综合征可能。③ 中脑梗死引起Wernekink联合综合征较罕见，主要表现为双侧小脑功能障碍、构音障碍、核间性眼肌麻痹与软腭震颤（软腭震颤一般出现在恢复期）。[1] 吴江等。神经病学全国高等学校教材，人民卫生出版社，2010年8月第2版第8次印刷.[2] 曹凡, 代大伟, 王勋. 脑干梗死综合征的研究进展. 中国临床神经科学, 2017,25(01):68-76.[3] Liu H, Qiao L, He Z. Wernekink commissure syndrome: a rare midbrain syndrome. Neurol Sci, 2012,33(6):1419-21.[4] Maya Y, Kawabori M, Oura D, et al. [A case of midbrain infarction with acute bilateral cerebellar ataxia visualized by diffusion tensor imaging]. Rinsho Shinkeigaku, 2016,56(8):565-8.[5] Zhou C, He Y, Chao Z, et al. Wernekink Commissure Syndrome Secondary to Bilateral Caudal Paramedian Midbrain Infarction Presenting with a Unique 'Heart or V' Appearance Sign: Case Report and Review of the Literature. Front Neurol, 2017,8:376.[6] 杨仕林. 华山医院,《眼球活动障碍的诊断与鉴别诊断》.[7] Kochar PS, Kumar Y, Sharma P, et al. Isolated medial longitudinal fasciculus syndrome: Review of imaging, anatomy, pathophysiology and differential diagnosis. Neuroradiol J, 2018,31(1):95-99. [8] 陈洁, 胡望望, 冯晓文, 等. 脑桥梗死致后核间性眼肌麻痹一例. 中华神经科杂志, 2019,(01):49-51. [9] 侯迪, 连亚军, 蒋朋钦, 等. 以前核间性眼肌麻痹为孤立表现的脑桥梗死一例. 郑州大学学报(医学版), 2017,52(01):101-103. [10] Lee SU, Kim HJ, Park JJ, et al. Internuclear ophthalmoplegia plus ataxia indicates a dorsomedial tegmental lesion at the pontomesencephalic junction. J Neurol, 2016,263(5):973-980. 
|
