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导读：今天跟着邹学熹先生学习五脏传变的规律以及《内》《难》《金匮》如何基于五脏传变规律设立理法方药。 五脏传变规律 五脏的传变主要是根据五行的生克制化乘侮规律来的，这一传变规律早在《内经》中就有深刻的论述。 《素问·六节脏象论》说：“五气更立，各有所胜。”《至真要大论》说：“有胜有复，无胜则否。”《脏器法时论》说：“合人形以法四时五行而治。” 这就是说，要了解病变发展的关键所在，必须掌握五行胜否的规律，才能执简驭繁地辨别五脏之间的病气传变情况。 因为五脏的生克制化，在正常状态下，反映了机体之间相互的依存制约关系；在病变情况下，则表示五脏之间失去正常协调，发生病气传变。 《难经·五十三难》说：“经言七传者死，间传者生，何谓也？ 然：七传者，传其所胜也，间传者，传其子也。何以言之？ 假令心病传肺，肺传肝，肝传脾，脾传肾，肾传心，一脏不再伤，故言七传者死也。 间传者，传其所生也，假令心病传脾，脾传肺，肺传肾，肾传肝，肝传心，是母子相传，周而复始，如环无端，故曰生也。” 这就指出，传变有相生相克两个方面：一是传其所胜，一是母子相传。 《医学源流论》说：“故邪之伤人，或在皮肉，或在筋骨，或在脏腑，或在经络。有相传者，有不相传者，有久而相传者，有久而终不传者。其大端则中于经络者易传；其初不在经络，病甚而流于经络者亦易传；经络之病深入脏腑，则以生克相传；惟皮肉筋骨之病，不归经络者则不传，所谓躯壳之病也。” 综上所述，有关五脏传变的内容，可以概括为如下几方面。 一、五脏之间的“相生传”和“相克传”。 二、脏病传腑，腑病传脏。 三、脏腑病传经络，经络病传脏腑。 四、本脏自病，既未影响他脏，也不受他脏之邪，不存在传变。躯壳疾病，邪在皮肉筋骨，既不归经络，也未入脏腑，不发生传变。 下面主要讨论五脏之间的相生传和相克传，因为它的传变比较复杂，而且又有很大的临床意义。 相生传是因为五脏在相生方面的关联性受到破坏，发生五脏依存关系失去平衡所引起的传变，前人提出了母子学说来阐明这一病理关系。 相克传是因为五脏在相克方面的关联性受到破坏，发生五脏制约关系失去平衡而引起的病变，《内经》提出了“乘侮规律”来阐述这一关系。 五脏治疗大法 五脏治疗大法，在《内经》、《难经》、《金匮要略》中均有论述。 一、《内经》 《素问·至真要大论》说：“不治五味之属也，夫五味入胃，各归所喜攻，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也。” 《内经》通过五味的归经来阐述对五脏病变的治疗。 指出五味对人体五脏各有所归，而且所起作用都有利害两方面，故曰“各有所喜攻”。“喜”就是指对五脏有利的一面；“攻”就是指对五脏不利的一面。 如果五味用之过当，就会伤害五脏而起到相反结果，这便是“不治五脏属也”。从而发生“久而增气”，出现“物化之常也”的极化现象，如黄连苦寒入心清热，若不恰当地、长期地使用，就会引起苦寒化燥。 “久而增气”脏腑受害尚浅，如果发展到气增而久，脏腑受害已深，引起偏盛偏衰，所以就成为“夭之由也”。 二、《难经》 《难经·六十九难》说：“经言：虚者补之，实者泻之，不实不虚，以经取之，何谓也？然：虚者补其母，实者泻其子，当先补之，然后泻之。不实不虚，以经取之者，是正经自生病，不中他邪也，当自取其经，故言以经取之。” 《七十五难》说：“经言：东方实，西方虚，泻南方，补北方，何谓也？ 然：金木水火土，当更相平。东方木也，西方金也，木欲实，金当平之；火欲实，水当平之；土欲实，木当平之；金欲实，火当平之，水欲实；土当平之。 东方者肝也，则知肝实；西方者肺也，则知肺虚。泻南方火，补北方水，南方火，火者，木之子也，北方水，水者，木之母也。水胜火，子能令母实，母能令子虚，故泻火补水，欲令金不能平木也”。（不字是衍文，当删去） 《八十一难》说：“经言，无实实，无虚虚，损不足而益有……谓病自有虚实也。假令肝实而肺虚，肝者木也，肺者金也，金木当更相平，当知金平木。假令肺实而肝虚，微少气，用针不补其肝，而反重实其肺。故曰：实实虚虚，损不足而益有余，此者中工之所害也。” 以上《难经》给五脏失衡的病变，提出了一套治疗法则，这些法则可以概括为如下四个方面： 1. 本经本脏自病，未受他经他脏邪气影响，只治本经本脏，不必补母泻子。 2. 指出如果发生五脏的母子关系破坏而引起的病变，在治疗上，则釆取“虚则补其母，实则泻其子”的治疗方法。 3. 指出如果出现五脏互相乘侮，如肝实肺虚，金反不能平木，肺受肝之反侮，在治疗上，可以不直接泻肝补肺，而间接采取泻南补北的方法，来达到扶植肺金以抑制肝木的目的。 因为水居北方为肝木之母，火居南方为肝木之子，以木之母水去克木之子火，则水势益旺，故曰“子能令母实”；水克火而夺火之气，则火势日衰，故曰“母能令子虚”。 （此处的母子只借以说明肝木之母脏和子脏，不同于补母泻子的方法）利用水来克火，火衰不能克金，则肺金之气旺而肝木自平。余脏的病变，照此类推。 4. 五脏之气，此虚则彼实，彼旺则此弱，在治疗上不能犯虚虚实实，损不足而益有余之戒。 如肝实肺虚，则当补水泻火，以助肺金而平肝木；肝虚肺实，又当补肝木而泻肺金，两种治法性质迥然不同。 三、《金匮要略》 《金匮要略》：“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。” “夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……肝虚则用此法，实则不再用之。” “夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤。” “五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。” 在《金匮要略》中，对五脏病的治法，强调了如下一些原则。 1. 指出五脏之病虚实异治，因脏病惟虚者受之，实者不受；脏邪惟实者能传，虚者不传。这是按乘侮规律进行的。 2. 实证当辨五脏孰先病，孰后病，并按五行相克的规律，预安将受邪的脏腑，以堵塞邪气之蔓延，不单纯去治已病的脏腑。 如见肝之病，就应知道肝应木而胜脾土，按《素问·脏气法时论》“邪气之客于身也，以胜相加”的道理，知肝传脾，即先充实脾气，脾气既旺则不受邪。脾气素旺自能不受邪侵，就不需再去实脾。 3. 虚证则需直补本脏，兼扶邻脏，双方兼顾，从直接和间接两个方面来进行治疗，以期达到正气平复的目的。 如肝虚之证，虚者不传，所以就可直补肝脏，兼扶心脾，故“补用酸，助用焦苦，益以甘味之药以调之。” 补用酸，即本《素问·阴阳应象大论》“酸生甘”之意，所以用酸味直补肝脏；助用焦苦，因为焦苦之类药物能入心助心气。 《千金方》说：“心旺则气感于肝，子能令母实。”益以甘味之药，《素问·脏气法时论》说：“肝苦急，急食甘以缓之。”《阴阳应象大论》说：“甘生脾。” 甘能补脾，脾强则能制约肾，使水不妄行而心气旺盛，心气旺盛则肺受制约，不敢侵凌肝木，肝虚自愈。 焦苦既入心助气，水又不致制火，则心得双方之助以制约肺金，故能调平脏气之偏。 至于补土可以生金助肺，但泻肾只制约其水气凌心的一面，未制约其水能涵木的一面，彼此仍可抵消。如果肝是实之证，则当泻肝实脾，或釆用泻南补北的方法。 4. 以肝脏为例，把五脏邪实、正虚的规律推而论之。 邪实则脾应土而胜肾水，脾病必传肾；肾应水而胜心火，肾病必传心；心应火必胜肺金，心病必传肺；肺应金而胜肝木，肺病必传肝，这条以胜相传的规律，五脏相同。 《素问·玉机真脏论》说：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”此即五脏以胜相传，先病后病的论述。 正虚则不论肺虚、心虚、脾虚、肝虚、肾虚则均不传。 《素问·玉机真脏论》有“或其传化有不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”之论，即言脏气虚则只能受邪而不传变。 总而言之，五脏传变及其治法，当以肝病为例类推之。 5. 提出脏病治腑的方法。 病在脏，欲治之，当随其所合（原文“得”即合的意思）之腑而治（原文“攻”即治的意思）之，便可收到事半功倍的效果。 如渴者与猪苓汤即是实例。 盖渴为肾脏之病，因肾主五液，以布五脏，肾如有热，其液不能上布，热与水结而渴证作。用猪苓汤利膀胱之水，水去而热自除，渴亦随之而解。 仲景举猪苓汤为例，又言余脏仿此，则心病治所合之小肠，如导赤散之类；肺病治所合之大肠，如承气汤之类；肝病治所合之胆，如龙胆泻肝汤之类；脾病治所合之胃，如清胃汤之类，均可引以为法。 盖脏病治脏，为治疗之常法，脏病治腑，为治疗之活法，要既知其定法，也知其活法，才能通权达变，万举万当。 6. 指出五脏病各有特性，所悦所恶，医者必须掌握，才能正确对待病人的服食宜忌。 如果暴思平素不喜之物，乃脏气为邪气所改变，食后可能助长病气而引起发热，临证者不可不加注意。
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