布鲁氏杆菌性脊柱炎

导语：

      布氏杆菌病，简称布病，也称'波状热'，是布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患传染病，感染人以及牛、羊、猪、犬等动物。临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛和肝、脾、淋巴结肿大等。该病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病，可造成严重的健康和社会经济损失。

        20世纪50至60年代，我国布鲁菌病严重流行，70年代疫情逐渐下降，曾在20世纪80年代和90年代初期得到基本控制，但自90年代中期起疫情持续快速上升，布鲁菌病成为报告发病率上升速度最快的传染病之一。报告病例多集中于西北地区。尤其西北地区农户家中普遍散养牛羊，动物防疫比较困难，造成布病的再次流行，危害人民健康。

1​.病例分享：

       病例1：患者男性，45岁，常年在家中养羊，因“胸背及腰部痛、僵硬伴发热”一月余就诊。临床表现为腰椎向各个方向活动受限。布鲁菌病抗体四项检测：布鲁菌病虎红平板凝集实验  阳性（+），布鲁菌病试管凝集实验1：200（++++）；布鲁菌病IgG抗体检测 阳性（+）；布鲁菌病IgM抗体检测 阳性（+）。

MR扫描如下图：

MR表现：​胸10、11椎体前缘水肿、骨质增生、椎旁少量渗出改变；腰5~骶1椎体水肿，骨质增生，椎间盘受累，于T2WI信号增高，椎间隙狭窄，椎旁短T1、混杂稍长T2信号脓肿形成，腰大肌轻度受累。

病例2：

      患者男性，38岁，常年在家中养羊，因疲乏，发热，腰部剧烈疼痛、僵硬半月余。临床表现为腰椎向各个方向活动受限。布鲁菌病抗体四项检测：布鲁菌病虎红平板凝集实验  阳性（+），布鲁菌病试管凝集实验1：200（++++）；布鲁菌病IgG抗体检测 阳性（+）；布鲁菌病IgM抗体检测 阳性（+）。

MR扫描如下图：

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MR表现：腰3~4椎体前缘“鸟嘴”样骨质增生，椎间盘无受累，椎间隙无狭窄，椎旁短T1、混杂稍长T2信号脓肿形成，腰大肌轻度受累。

病例3：

      患者男性，52岁，常年在家中养羊，因胸背部剧烈疼痛、僵硬月余，加重伴弛张热三天就诊。布鲁菌病抗体四项检测：布鲁菌病虎红平板凝集实验  阳性（+），布鲁菌病试管凝集实验1：200（++++）；布鲁菌病IgG抗体检测 阳性（+）；布鲁菌病IgM抗体检测 阳性（+）。

MR扫描如下图：

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胸9~10椎体水肿，胸10终板小片状骨质破坏灶，椎体边缘轻度骨质增生，椎旁可见渗出灶，椎间隙正常，椎间盘信号正常。

病例4：

     患者男性，60岁，在家养羊多年，因疲乏，腰骶部疼痛、僵硬月余。布鲁菌病抗体四项检测：布鲁菌病虎红平板凝集实验  阳性（+），布鲁菌病试管凝集实验1：200（++++）；布鲁菌病IgG抗体检测 阳性（+）；布鲁菌病IgM抗体检测 阳性（+）。

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MR表现：腰5~骶1椎体右缘终板片状稍长T1长T2信号，并骨赘形成，椎旁少量脓肿 椎体骨质破坏不明显。

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病例5：

       患者男性，54岁，在家养羊多年，因疲乏无力，发热，多汗，并腰部剧烈疼痛、僵硬月余。布鲁菌病抗体四项检测：布鲁菌病虎红平板凝集实验  阳性（+），布鲁菌病试管凝集实验1：200（++++）；布鲁菌病IgG抗体检测 阳性（+）；布鲁菌病IgM抗体检测 阳性（+）。

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MR及CT表现：腰2~3椎间隙狭窄，椎间盘信号于T2WI信号增高，椎体呈稍长T1稍长T2水肿信号，腰2椎体终板见小片状骨质破坏灶，腰2、3椎体骨质增生；椎旁及双侧腰大肌见多个稍长T1稍长T2脓肿形成，DWI呈高信号。CT扫描示：病变椎体增生的骨刺、骨赘向椎体边缘突出，虫蚀样骨破坏伴增生硬化表现为典型的'花边椎'、'鹦鹉嘴'改变。

2.布氏杆菌性脊柱炎的影像特征：

1）椎体骨质破坏灶多数为小灶性破坏，无死骨，伴椎体明显骨质增生硬化，椎体花边样骨膜增生；

2）边缘型骨质破坏最常见，病灶呈多灶性，多侵害相邻2个椎体对应缘，少数呈胸椎、腰椎多椎体同时受累，椎体破坏较局限，多无椎体压缩及变形征象；下腰椎多见；

3）伴有椎旁软组织和椎间隙小脓肿，较少累及腰大肌，脓肿一般不超过病变椎体长度，无钙化，无脓肿流注的直接征象；

4）椎间盘破坏程度相对较轻，可伴有椎间隙轻度狭窄；

       CT检查对骨质增生硬化、骨膜增生、韧带钙化、椎小关节的显示较为明确，MRI检查对椎体破坏水肿显示敏感性程度高，对椎间盘、椎管内结构椎旁软组织病变程度显示清晰。CT与MRI结合，可全面显示病变的范围与程度，为本病的诊断与治疗提供准确的依据。

3.诊断与鉴别诊断：

　

       布氏杆菌性脊柱炎患者临床表现为发热、乏力，持续性颈、胸、腰背部疼痛及四肢疼痛等神经根受压症状。①患者均有不同程度的发热，以弛张热多见，波状热虽少见，但具有代表性；

②多汗为本病突出症状，多数患者全身乏力；③关节疼痛，呈游走性，可累及骶髂、髋、膝、肩、腕等关节；④睾丸炎，睾丸及附睾可受累，多为单侧，伴明显压痛；⑤其他症状，如神经痛、头痛、淋巴结肿大、肝脾肿大等。

       诊断主要靠流行病史、临床症状、体征、影像学表现、实验室检查以及局部组织活检病理确诊。诊断的金标准应该是血培养阳性，同时局部的病理结果阳性。目前通用的布病诊断标准是有较典型临床症状，布氏菌血清凝集试验＞1：160，且血液布鲁杆菌培养阳性。

鉴别诊断：

(1)脊柱结核：上腰段多见，骨质破坏范围大，灶内可见死骨，周围骨质疏松，少见增生反应，可累及椎弓根，破坏灶内常有沙粒状死骨，可造成椎体病理性压缩性骨折，受累椎体常失去正常形态，脊柱成角畸形常见。椎旁寒性脓肿延腰肌蔓延流注，内可见钙化，是诊断脊柱结核的重要依据。两者都可伴有椎间隙变窄，但脊柱结核以溶骨性破坏为主，较少见骨质增生硬化。

(2)化脓性脊柱炎：起病急，高热不呈间隙性，全身中毒症状明显，白细胞计数增高，受累椎体及椎间盘广泛融合，增强扫描可出现持续强化。化脓性脊柱炎很少引起椎体塌陷，CT显示椎体骨质破坏、死骨形成及因水肿和炎性渗出所造成的低密度椎旁软组织肿块影。MRI可发现早期的椎间隙的炎性改变，呈T2信号改变。

(3)终板炎：较常见，病灶范围局限，界限清楚，STIR信号不高，骨质无破坏，椎旁无水肿。

(4)脊柱转移瘤：脊椎转移瘤多见于高龄患者，伴原发灶。病变呈跳跃性易累及椎体及附件，椎间隙一般无异常。局部可见软组织肿块影像。

综上所述，布氏杆菌性脊柱炎影像特征明显， 结合流行病学史及临床表现，经血清学实验及细菌分离培养可以得到明确诊断。

4、讨论：

       由于本地区近年来大力发展畜牧养殖业，尤其是普遍散布于农户家养的羊、牛、猪等，对动物防疫造成困难，致使布氏杆菌性脊柱炎发病率持续增长，但本病初诊误诊率很高，主要有以下原因造成：

(1)非传统疫区尚有多数医务工作者对布病不知晓，无布病诊治的相关知识及经验；

(2)多数认为腰痛是由腰椎间盘突出引起，侧重于脊柱退行性变的考虑；

(3)本病临床症状易与结核、化脓性脊柱炎混淆，流行病学史问诊不祥；

(4) CT、MR检查过程中观察不仔细，忽略了对整个椎体的完整性检查，遗漏了重要的CT、MR征象。