添乱帮帮主，男，非医务人员，因夫人遭遇过三次胎停第四次妊娠方保胎成功，为帮助更多同经历家庭少走弯路而建立本号。
4年多来，有幸参加了不同学科的学术会议，跟诊过并与不同学科的保胎医生有着充分的沟通、互动、交流，结合成功、失败患者的案例，一直在不停学习、思考、比较、权衡不同学科、不同保胎理念的优与劣及各因素的主与次，堪称国内第一人且唯一一人！
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本文刊登于《中华生殖与避孕杂志》 2021, 41(2): 95-105. 转自“中华生殖与避孕杂志”公众号 不做商业用途，未允侵删 通信作者：乔杰（北京大学第三医院） 作者：中国医师协会生殖医学专业委员会 基金项目： 国家重点研发计划课题（2018YFC1002106、2018YFC1002104） DOI：10.3760/cma.j.cn101441-20200930-00543 正常的黄体功能是维持妊娠所必需的。黄体功能不足会导致正常妊娠难以维持。辅助生殖技术（ART）助孕后先兆流产、复发性流产、先兆早产常涉及黄体支持治疗。 孕激素是目前临床用于黄体支持治疗的主要药物，常用给药途径包括肌内注射、经阴道及口服给药等。 2015年《黄体支持与孕激素补充共识（点此查阅）》发表至今，国内外关于孕激素在维持妊娠以及黄体支持领域的临床及基础研究十分活跃，不断有新的循证医学证据涌现。 基于以上情况，中国医师协会生殖医学专业委员会组织专家组成了本指南工作组，遵循美国医学科学院（IOM）指南制定的6大原则，针对ART黄体支持、先兆流产、复发性流产以及早产中孕激素的应用，按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，引入推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）方法，基于当前的最佳证据，结合临床医师的经验，考虑我国患者的偏好与价值观，平衡干预措施的利与弊，制订了该指南，形成了15条推荐意见（表1），以期为临床实践提供参考。
黄体酮（孕酮）是由卵巢黄体和胎盘分泌的一种天然孕激素。孕激素类药物分为天然孕激素和合成孕激素。合成孕激素多为孕酮或睾酮衍生物。 本文中涉及的孕激素包括： ①肌内注射黄体酮，分为油剂型黄体酮和17α羟己酸孕酮酯，其中17α羟己酸孕酮酯属于合成孕激素，目前国内尚无； ②阴道黄体酮，剂型包括黄体酮缓释凝胶和微粒化黄体酮胶囊； ③口服黄体酮，剂型包括微粒化黄体酮胶囊和地屈孕酮，地屈孕酮为逆转孕酮。 一、黄体支持 ART助孕患者中LPD的发生率高，使用黄体酮类、hCG、雌激素及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等行黄体支持已经成为ART助孕中重要的治疗手段。 其中黄体酮是目前用于黄体支持的主要孕激素，以下将针对孕激素黄体支持进行讨论并给予推荐。 经指南专家组讨论本指南用法用量推荐如下： ①口服黄体酮：口服地屈孕酮每日30mg，或口服微粒化黄体酮胶囊每日200~300mg，分1次或2次服用，单次剂量不得超过200mg。 ②阴道用黄体酮：黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg；微粒化黄体酮胶囊每日600mg，分3次阴道给药，单次剂量不得超过200mg。 ③肌内注射黄体酮：每日20mg。 自然周期或促排卵周期冻融胚胎移植患者，目前欠缺探讨其黄体支持开始时间的相关研究，指南专家组经讨论，建议自然排卵或者使用hCG诱发排卵患者，在排卵后3d内开始使用孕激素治疗，各种孕激素用法用量参照推荐意见3。 推荐意见5： 应用孕激素行替代周期冻融胚胎移植黄体支持，选择阴道用黄体酮、口服或肌内注射黄体酮以及口服地屈孕酮均可（2B）。 二、先兆流产
先兆流产是指停经后出现少量阴道流血和（或）下腹疼痛，宫口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出，子宫大小与停经周数相符者，若阴道出血量多，腹痛加剧可发展为难免流产。 先兆流产的发生与遗传相关因素（染色体异常、基因突变）、内分泌因素、免疫因素、母体因素、环境因素等有密切关系。 孕激素的生理作用是松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应等使子宫为胚胎着床做好准备，临床实践中，使用孕激素防治先兆流产已有一定的经验，但仍存争议，以下将深入探讨并给予推荐。 进一步对不同类型口服孕激素进行亚组分析显示，地屈孕酮对比安慰剂/无治疗明显降低先兆流产患者流产率（13.4%比24.1%，RR=0.57，95% CI=0.40~0.79，P<0.05），提高活产率（81.9%比69.7%，RR=1.19，95% CI=1.06~1.35，P<0.05），但早产率、先天性异常、新生儿体质量结局指标差异均无统计学意义，这也与Carp［24］在地屈孕酮治疗先兆流产的研究结果一致（RR=0.47，95% CI=0.31~0.70）。但目前地屈孕酮对比其他口服孕激素头对头的研究数量较少，未来仍需进一步探讨。 经指南专家组讨论本指南剂量推荐如下： ①首选口服用药，即地屈孕酮，即刻40 mg，后每8 h 10 mg至症状消失，或其他口服黄体酮制剂每日200~300 mg，分1次或2次服用，单次剂量不得超过200 mg；妊娠剧吐患者应谨慎使用； ②肌内注射黄体酮，即每日20 mg至症状消失，使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的不良反应； ③阴道用黄体酮，即微粒化黄体酮胶囊，每日200~300 mg，分1次或2次给药，单次剂量不得超过200 mg；或黄体酮阴道缓释凝胶，每日90 mg；阴道流血的患者应谨慎使用。 三、复发性流产 在妊娠28周之前≥2次的胎儿丢失称为复发性流产。复发性流产的病因多样，有遗传相关因素、生殖道解剖异常、内分泌失调、感染性疾病因素、血栓前状态、自身免疫因素等。除此之外，临床上仍有至少40%以上的患者病因不明，也称原因不明复发性流产。对于复发性流产患者是否给予黄体支持及孕激素补充治疗也同样存有争议。 不同类型孕激素的亚组分析中，分别对比口服孕激素、阴道孕激素、肌内注射孕激素与安慰剂/无治疗，结果均与孕激素整体趋势相似，在所有结局指标中差异均无统计学意义，具体结果如下： 在对口服孕激素中的地屈孕酮对比安慰剂/无治疗亚组分析中，结果显示，地屈孕酮对比安慰剂/无治疗可以明显降低流产率为9.4%比19.1%（RR=0.47，95% CI=0.30~0.73，P<0.05）和提高活产率为92.3%比83.4%（RR=1.11，95% CI=1.03~1.19，P<0.05），但早产率为7.0%比8.8%（RR=0.80，95% CI=0.20~3.15，P>0.05）和新生儿死亡率的差异无统计学意义为2.8%比2.9%（RR=0.96，95% CI=0.09~10.20，P>0.05），提示地屈孕酮可能在不明原因复发性流产患者中具有优势。 与本指南工作组结果相似，PROMISE研究提示阴道用孕激素未能明显降低流产率。除妊娠结局外，用药成本及药物使用依从性也可能是需要考虑的因素，有报道显示肌内注射孕激素注射部位易产生疼痛和刺激，还有形成局部结节的可能；阴道孕激素存在阴道不良反应的可能性，口服孕激素依从性相对较好［27］。 基于以上，本指南专家组建议不明原因复发性流产患者使用孕激素，以期提高妊娠结局，综合考虑用药成本、患者偏好满意度、患者依从性，优先推荐具有疗效优势的地屈孕酮。 经指南专家组讨论本指南用法用量推荐如下： ①口服用药，即地屈孕酮，每日30 mg，或其他的口服黄体酮制剂，每日200~300 mg，分1次或2次服用，单次剂量不得超过200 mg；妊娠剧吐患者应谨慎使用； ②肌内注射黄体酮，即每日20 mg，使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的不良反应； ③阴道用黄体酮，即微粒化黄体酮胶囊，每日200~300 mg，分1次或2次给药，单次剂量不得超过200 mg；或黄体酮阴道缓释凝胶，每日90 mg；阴道流血的患者应谨慎使用。 四、早产 妊娠满28周不满37周分娩为早产。早产的高危因素包括很多，例如有晚期流产及（或）早产史者，孕中期阴道超声检查发现宫颈管长度（CL）<25 mm，以及多胎妊娠者，除此之外还包括子宫颈手术史者、ART助孕者、孕妇年龄过小或过大者等等。 孕激素常用于预防早产，孕激素激活的细胞可合成孕酮诱导封闭因子（PIBF）， PIBF可抑制Th-1同时促进Th-2产生， Hudic等［33］的研究证实早产风险患者口服孕激素后，PIBF和白细胞介素（IL）-10浓度增加，γ干扰素（IFNγ）浓度降低， Th-1、 Th-2比例失衡被纠正。 meta分析总体结果提示，孕激素应用于单胎伴宫颈管缩短患者降低早产率的作用不明确，尚存争议，可能需要在更多的高质量临床试验中来进一步验证其有效性和安全性。但因其他一些系统综述的亚组分析中，结果提示了孕激素对于降低单胎伴宫颈管缩短患者早产率有积极作用［34，39］，因此，本指南专家组推荐根据患者实际情况，考虑使用孕激素以期降低早产率。 综合上述证据，阴道使用孕激素在降低早产率获益绝对性方面存在一定争议，但在降低新生儿不良结局方面积极作用明确，因此可考虑在双胎妊娠伴宫颈管缩短患者中给予阴道用孕激素以期一定的临床获益，尤其在新生儿结局方面。 经指南专家组讨论本指南用法用量推荐如下： ①对无早产史、但孕24周前阴道超声显示宫颈缩短（CL<20 mm）者，推荐阴道用黄体酮。微粒化黄体酮胶囊每日600 mg，分3次阴道给药，单次剂量不得超过200 mg；或黄体酮缓释凝胶90 mg/d，至妊娠34~36周； ②对有自发早产史者，此次孕24周前宫颈缩短（CL<25 mm）者，不论是否实施宫颈环扎手术，均可辅助使用黄体酮阴道给药：微粒化黄体酮胶囊每日600 mg，分3次阴道给药，单次剂量不得超过200 mg；或黄体酮缓释凝胶90 mg/d，至妊娠34周； ③对有自发早产史的无早产症状者，推荐自孕16~20周起每周肌内注射17α羟己酸孕酮酯250 mg，至妊娠36周。但是目前国内尚无17α羟己酸孕酮酯，并且其为合成孕激素，安全性有待更多临床研究证实。 附录、指南行成 本指南由中国医师协会生殖医学专业委员会发起和负责制订，由GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心提供方法学培训与支持。本指南启动于2019年9月3日，定稿时间为2020年6月30日。
5. 证据的检索：针对最终纳入的临床问题与结局指标，按照人群、干预、对照和结局（PICO）原则对其进行解构，并根据解构的问题检索了Medline、 The Cochrane Library、Embase，主要纳入系统评价以及其他相关的原始研究（包括RCT、队列研究、病例对照研究、病例系列等），检索时间为建库至2019年12月1日；同时补充检索了Clinicaltrials.gov及Google学术等其他网站。 6. 证据的评价：证据评价小组对具有同质性的证据进行了系统评价，并运用系统评价/meta分析方法学质量的评价工具（AMSTAR）量表对其他纳入的系统评价、meta分析和网状meta分析进行偏倚风险评价。使用Cochrane偏倚风险评价工具（risk of bias， ROB，针对RCT）、诊断准确性研究的质量评价工具（QUADAS-2，针对诊断试验）、纽卡斯尔-渥太华量表（NOS，针对观察性研究）对相应类型的原始研究进行方法学质量评价；评价过程由2人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级（附表1）。
参与本共识制定与讨论专家 （按姓氏拼音首字母顺序） 曹云霞（安徽医科大学第一附属医院） 陈耀龙（兰州大学循证医学中心） 金丽（复旦大学附属妇产科医院） 李蓉（北京大学第三医院） 梁晓燕（中山大学附属第六医院） 刘平（北京大学第三医院） 刘欣燕（北京协和医院） 卢美松（哈尔滨医科大学附属第一医院） 乔杰（北京大学第三医院） 孙贇（上海交通大学医学院附属仁济医院） 王树玉（首都医科大学附属北京妇产医院） 王晓红（唐都医院） 杨冬梓（中山大学孙逸仙纪念医院） 杨慧霞（北京大学第一医院） 杨菁（武汉大学人民医院） 杨蕊（北京大学第三医院） 赵扬玉（北京大学第三医院） 参考文献 点击下方“添乱帮”查看已发文章： 或关注后点右上侧“服务”查阅 “寻医问因”“好孕保胎”“互动提升” 各栏目对应文章  添乱帮帮主，男，非医务人员，因夫人遭遇过三次胎停第四次妊娠方保胎成功，为帮助更多同经历家庭少走弯路而建立本号。 4年多来，有幸参加了不同学科的学术会议，跟诊过并与不同学科的保胎医生有着充分的沟通、互动、交流，结合成功、失败患者的案例，一直在不停学习、思考、比较、权衡不同学科、不同保胎理念的优与劣及各因素的主与次，堪称国内第一人且唯一一人！ 号内文章、图表，全靠本人自学、收集、整理、印证、发布，仅作为科普用途，不构成推荐医生、诊疗和用药依据！特此声明！ |
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来自： 似水流年6158 > 《妇产科指南及专家共识》
