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作者：袁世加 单位：重庆市秀山土家族苗族自治县人民医院药学科 来源：药评中心
高磷血症是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症之一。肾功能下降引起肾脏对磷的排泄能力减弱，是CKD 患者发生高磷血症的根本原因。高血磷可能增加动脉硬化及心血管疾病发生率，加速肾脏病的进程，是CKD患者全因死亡的预测因子之一。因此，目前的临床治疗指南把早期、有效控制血清磷作为管理CKD患者的重要内容之一。本文就常用磷结合剂在应用方面的差别进行了阐述。主要括传统含铝、含钙磷结合剂和新型非钙非铝磷结合剂。因含铝结合剂长期使用可导致铝在骨骼、神经系统沉积，有引发骨病及神经毒毒性危险，现已少用，因此下面仅介绍后两种磷结合剂。药物 | 剂型 | 含量 | 优点 | 缺点 | 碳酸钙 | 多样 | 40%元素钙 | 有效，随时可用 | 潜在高钙血症相关风险，包括骨外钙化、PTH抑制，消化道不良反应 | 醋酸钙 | 胶囊、片剂 | 25%元素钙 | 有效的磷结合剂，相比碳酸钙有增强磷酸盐结合的潜力，减少钙的吸收 | 同上 |
含钙磷结合剂在消化道内与食物中的磷酸根结合成不易吸收的磷酸钙，减少磷的吸收，从而降低血中磷的浓度。1.CKD3-5期非透析患者，如果通过限制饮食磷摄入，血磷水平仍高于目标值，而血钙水平正常范围或降低，建议使用含钙磷结合剂。2.CKD3-5D期透析患者，如果通过限制饮食磷摄入和充分透析后，仍不能控制血磷水平，而血钙水平正常范围或降低，建议使用含钙磷结合剂。1.建议小剂量开始，逐渐加量，每日元素钙总量不超过1500mg，分2-3次口服，为结合饮食中磷且减少游离钙吸收，应餐中服用。2.使用过程中应密切监测血钙水平，建议每2周1次。（二）非钙非铝磷结合剂：盐酸司维拉姆、碳酸司维拉姆、碳酸镧药名 | 剂型 | 优点 | 缺点 | 盐酸司维拉姆 | 片剂 | 有效降磷；不含钙/金属；研究发现较钙剂，有减轻冠状动脉和主动脉钙化的作用；降低血浆LDL-C水平。 | 较钙剂费用相对较高；可能降低碳酸氢盐水平，引起代谢性酸中毒；出现低钙时需补钙；胃肠道不良反应。 | 碳酸司维拉姆 | 片剂、粉剂 | 有效降磷；不含钙/金属；与盐酸司维拉姆有相似的作用，可改善酸碱平衡。 | 较钙剂费用相对较高；出现低钙时需补钙；胃肠道不良反应。 | 碳酸镧 | 咀嚼片 | 有效降磷；不含钙；咀嚼服用。研究显示：较含钙制剂有减轻主动脉钙化作用。 | 较钙剂费用相对较高；胃肠道不良反应；有极微量镧吸收（目前尚未发现镧沉积相关严重ADR） |
1）降磷机制 1.司维拉姆：为一种非吸收磷酸结合交联聚合体，含多个胺根，各通过一个碳原子连接到聚合体主链上。胺根以质子化形式存在于肠道中，并通过离子键和氢键与磷酸分子相互作用，通过结合消化道中的磷酸根并降低其吸收。 2.碳酸镧：作为磷结合剂的活性取决于镧离子与磷酸盐的高亲和性，镧离子在胃内酸性环境中从碳酸盐中释放出来，与食物中的磷结合，形成不溶性磷酸镧，因而降低了胃肠道对磷的吸收。 2）应用指征： 我国上市的非钙非铝磷结合剂的安全性及有效性数据目前仅来至透析患者，因此仅推荐在CKD 5D期透析患者使用。 表3非钙非铝磷结合剂使用时机 CKD 5D期患者伴高磷血症，血清矫正钙>2.5mmol/L时 | 建议选择非钙非铝磷结合剂 | CKD 5D期患者伴高磷血症，血清矫正钙<2.5mmol/L时，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg）血磷仍高于目标值 | 建议根据血钙水平加用或换用非钙非铝磷结合剂 | CKD 5D期患者伴高磷血症，同时伴血管钙化，和/或iTPH持续降低（低于正常上限2倍）和/或低转运骨病 | 建议选择非钙非铝磷结合剂 |
血磷水平（mmol/L） | 碳酸司维拉姆 | 碳酸镧 | 1.78<血磷<2.42 | 800mg，tid | 250mg，tid | 2.42≦血磷 | 1600mg，tid | 500mg，tid |
二、降磷哪家强 （一）磷结合力 Daugirdas等通过荟萃大量体内外研究，以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力，得出如下图所示结论。 
由图可知：相同克数的碳酸钙和醋酸钙的磷结合能力相同。但因相同克数的碳酸钙的含钙量（40%）大于醋酸钙（25%），所以当比较每克钙元素的磷结合能力时，醋酸钙强于碳酸钙。碳酸司维拉姆磷结合力最低，碳酸镧最强。另外Sheikh MS及Martin P等人研究磷结合剂结合磷的能力得出如下数据： 1000mg醋酸钙钙元素（相当于6片667mg药物） | 结合磷177.2mg | 1000mg碳酸钙钙元素（相当于5片500mg药物） | 结合磷116.8mg | 1000mg碳酸镧镧元素（相当于2片500mg药物） | 结合磷135.1mg | 2400mg碳酸司维拉姆（相当于3片800mg药物） | 结合磷63.2mg |
药物（每片） | 碳酸钙500mg | 醋酸钙667mg | 碳酸司维拉姆800mg | 碳酸镧500mg | 磷结合量 | 23.36 | 29.5mg | 21mg | 67.5mg |
虽然这些数据在不同研究中完成，但结果相差较小，能互相印证，这为患者在不耐受某种药物而进行转换治疗时，提供了等量替换的依据。人每日摄取的磷约1g，60%～70%由小肠吸收，因此磷吸收主要发生在小肠，小肠pH偏中性（6-7.4）。体外试验证实各种磷结合剂最佳作用PH值作用如下：药物 | 最佳吸收PH值 | 碳酸钙 | 5 | 醋酸钙 | 5~7 | 碳酸司维拉姆 | 7 | 碳酸镧 | 3~5 |
碳酸镧的磷结合力最佳作用pH为3~5，含钙磷结合剂在强酸环境下无法有效结合磷酸，另外碳酸钙在小肠pH环境下几乎失去磷结合能力，而司维拉姆在小肠生理环境中的磷结合力达到最高。总的说非钙非铝磷结合剂可以避免含钙磷结合剂引起的高钙血症，但同类药物间又存在区别。（一）含钙磷结合剂中因醋酸钙磷结合能力强，因此结合相同量的磷，醋酸钙用量小于碳酸钙，高钙血症风险随之降低。（二）非含钙磷结合剂中碳酸镧的副作用，除了同碳酸司维拉姆胃肠道的反应之外，最主要的就是金属镧在体内的蓄积了，但是镧在体内蓄积后对身体产生什么影响，现在还没发现。研究表明，随着终末期肾脏病（ESRD）患者用药种类增加，约有95.9%（118/123）的患者存在多种药物相互作用，避免药物间的不良相互作用，才能真正为透析患者的长久健康保驾护航。体外实验证实，非钙非铝磷结合剂与CKD患者常服用的几种处方药物，如华法林、地高辛、美托洛尔、依那普利等可同时应用。药物 | 相互作用 | 碳酸钙、醋酸钙 | 不宜与洋地黄类合用； 氟喹诺酮类应于本药前至少2小时或用药后至少6小时服用； 四环素类药应于本药前至少1小时服用； 左甲状腺素应与本药间隔4小时服用。 | 司维拉姆 | 环丙沙星应于本药前至少2小时或用药后至少6小时给药； 吗替麦考酚酯应于给予本药前至少2小时给药。 | 碳酸镧 | 服用本药之前2小时及服药后4小时不要服用沙星类药物； 服用本药2小时内不应服用左甲状腺素。 | 含钙磷结合剂及碳酸镧可导致胃肠道pH值升高，抑制机体对铁离子的吸收，司维拉姆结合胆汁酸，会干扰正常脂肪吸收，因而可降低脂溶性维生素A/D/K的吸收。 |
（一）碳酸钙只溶于酸性环境，但许多慢性肾衰竭患者往往是胃酸缺乏或长期服用H2受体拮抗剂，影响其效果。醋酸钙可溶于酸性和碱性环境。为了降磷，碳酸钙餐中嚼服最好，注意啊，需要与食物一起充分咀嚼，让钙与食物中的磷充分混合，这样才能起到最大能力的降磷而减少血钙升高的风险啊。不过，对于一些牙口不太好的患者，您就不要嚼了，可以用擀面杖擀碎，再把药面面撒到饭上，同饭一起吃就可以了。醋酸钙比较硬，不易咀嚼，只需在餐中吞服就可以了，可能口感会好于碳酸钙。（二）碳酸司维拉姆，是不能嚼服的磷结合剂，服用方便，也需餐中服用，司维拉姆主要在近端小肠与磷结合，胃酸抑制剂不降低结合效率，研究还发现此药还有降低胆固醇和尿酸的作用，有助于调节血脂、尿酸。但是，这个药物本身降磷效果略弱于含钙制剂，药品用量较大，不太容易吞咽。碳酸镧，属于含金属药物，降磷效果较强，但是和碳酸钙一样，需餐中嚼服，不适合牙口不好的患者，并且有金属口感等问题，部分患者依从性较差。总之钙盐虽然降磷有效，但易发生高钙血症，增加血管钙化等，使其使用受到很大的限制。非钙非铝磷结合剂为 CKD 患者高磷血症的治疗提供了较好的前景。参考文献： [1] 周楚,朱春玲,张路霞.磷结合剂在透析前慢性肾脏病患者中的应用[J].中华肾脏病杂志,2016,32(7):245-547. [2] 《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》（2013版）. [3] YanamadalaV. Calcium carbonate phosphate binding ion exchange filtration and accelerateddenitrification improve public health standards and combat eutrophication inaquatic ecosystems[J]. Water Environment Research, 2005, 77(7): 3003-3012. [4] DaugirdasJT.et al.Seminar Dialysis. 2011,21:41-49. [5] SheikhMS.et al.J Clin Invest,1989,83:66-73. [6] MartinP.et al.Am J Kidney Dis,2011,57:700-706. [7] FasipeO J, Akhideno P E, Nwaiwu O, et al. Assessment of prescribed medications andpattern of distribution for potential drug–drug interactions among chronic kidney diseasepatients attending the Nephrology Clinic of Lagos University Teaching Hospitalin Sub-Saharan West Africa[J]. Clinical pharmacology: advances andapplications, 2017, 9: 125. [8] 史明君.新型磷结合剂在慢性肾脏病中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(6):559-564. [9] 袁群生,郑法雷.慢性肾脏病患者高磷血症治疗进展[J].中国血液净化,2013,12(3):156-158. [10] FallingborgJ. Dan Med Bull. 1999 Jun;46(3):183-96. [11] DammentSJ. Ren Fail. 2011;33(2):217-24. [12] C.Ponticelli, et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2003;18 (suppl 4): 677-687.
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