【原】糖尿病合并冠心病危害1+1＞2，专家推荐这6个管理办法

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糖尿病合并冠心病临床十分常见，它并不是两种疾病简单意义上的相加，在增加心血管主要不良事件和死亡率方面可产生“1＋1＞2”的效应。

约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病患者的2～4倍。因此，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。

除高血糖外，糖尿病患者往往合并有高血压、血脂异常、肥胖等多重心血管危险因素。因此，应采取综合管理策略，在控制血糖的同时，全面管理好各种心血管危险因素，具体措施包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗、减重等，以期最大程度降低心血管事件和死亡风险。

生活方式干预

积极有效的纠正不良生活方式是改善包括糖尿病患者在内的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施。生活方式干预的主要内容包括合理饮食、适量运动、控制体重、限制饮酒、戒烟以及对不良情绪的矫治。

降压治疗

高血压与高血糖并存可使冠心病发生风险显著增加，从而增加糖尿病患者的病死率，血压控制目标为<130/80mmHg。

选择降压药物时，应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性、依从性、对代谢的影响等因素。大多数患者需要至少两种不同作用机制的降压药物的联合治疗，推荐使用ACEI和ARB以及长效钙离子通道拮抗剂为首选治疗药物。

调脂治疗

糖尿病患者通常合并多项血脂异常，主要表现为TG升高、LDL-C升高及HDL-C降低，TG目标值为<1.7mmol/L，LDL-C目标值为<2.6mmd/L，为了达到上述目标，应首选他汀类药物。

对于严重高TG血症（空腹TG≥5.7mmol/L）患者，应首先考虑使用贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸类药物治疗，以预防急性胰腺炎的发生。

抗血小板治疗

糖尿病患者的高凝血状态是发生心血管事件的重要原因之一。阿司匹林可有效预防卒中、心肌梗死等心脑血管事件。

对于糖尿病合并心血管危险因素，应常规使用阿司匹林作为二级预防措施，最佳剂量为75～150mg/d；对于阿司匹林过敏或不耐受的患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。

体重管理

超重或肥胖、腹型肥胖可增加胰岛素抵抗（IR），使冠心病发生风险显著增加。体重控制目标包括体重指数（BMI）＜24kg/m²和腰围（WC）达标（男<90cm，女<85cm）。

不同降糖药对体重和内脏脂肪的影响存在差异，胰岛素、磺脲类药物（SUs）及噻唑烷二酮类（TZDs）可导致体重增加；二甲双胍可减轻体重，对内脏脂肪的影响尚不明确；胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂既可减轻体重，又可减少内脏脂肪。

因此，对于合并超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的糖尿病患者，应优先考虑使用兼具减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物。

血糖管理

降糖治疗的目标不仅仅是单纯控制血糖，更重要的是减少糖尿病并发症（特别是心血管事件）、降低死亡风险，从而改善患者的远期预后。对于一般人群来说HbA1c控制在7％以下为好，但是也不是一成不变的，也需根据具体情况因人而异，具体问题具体分析。

生活方式干预是T2DM患者降糖治疗的基础性措施，应贯穿于降糖治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。大多数国内外指南均推荐二甲双胍作为T2DM患者单药治疗的一线首选药物和联合治疗的基本用药。

若一线降糖药物单药治疗3个月不能使血糖控制达标，需考虑两种降糖药物联合治疗。若两种降糖药物联合治疗3个月不能使患者血糖控制达标，可考虑联合第3种降糖药物或者联合胰岛素治疗。

 

作者介绍

孙进

徐州市第一人民医院

内分泌科  副主任医师

简介：江苏省医学会内分泌分会青年委员，从事内分泌与代谢病临床工作15年，擅长糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺系统疾病的诊断与治疗，尤其对糖尿病的胰岛素泵强化治疗和院内血糖管理有丰富的临床经验。