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影像表现 急性和慢性肺栓塞在CT图像上均表现为血管内边界清晰的充盈缺损。急性肺栓塞的征象包括：血管完全闭塞伴管径增粗、部分性充盈缺损，以及动脉腔边缘与管壁呈锐角的充盈缺损（图1和2）。有时周围肺野可见楔形阴影，即Hampton驼峰征，提示肺梗死。慢性肺栓塞的征象包括：血管完全闭塞伴管径变细、动脉腔边缘与管壁呈钝角的新月形充盈缺损，以及网格状或片状血栓（图1）。慢性肺栓塞的其他直接征象还包括偏心性血栓或钙化血栓（图3），继发征象包括支气管或体循环侧支循环广泛开放、肺内马赛克样灌注征及血管壁偏心性增厚伴钙化（图3）。一旦明确肺栓塞，需观察有无右心压力升高的表现，包括室间隔呈弓状突向左心室、对比剂返流入下腔静脉伴肝静脉扩张。 重点 在外科手术、创伤及内科疾病中，急性肺栓塞是致残及致死的主要原因，年发病率为23/100000~69/100000。在血流动力学受损的患者中，病死率高达20%~30%。慢性肺栓塞可导致肺动脉高压。早期诊断慢性肺栓塞能使患者得到合理治疗（如肺动脉血栓内膜剥脱术）并改善预后。 临床相关知识 肺栓塞的危险因素很多，均与Virchow三联征有关：血液高凝状态、血流动力学改变（包括血液淤滞或湍流）及血管内皮损伤或功能障碍。肺栓塞的症状和体征缺乏特异性，包括不明原因的呼吸困难、气促、心悸、心动过速及胸膜炎性胸痛，可伴或不伴深静脉血栓形成。 鉴别诊断 导致肺栓塞假阳性诊断的原因包括：肺动脉强化不良所致的血流相关性伪影、呼吸运动伪影、线束硬化伪影及误将肺静脉认作肺动脉。 线束硬化伪影和条状伪影较常见，可由上腔静脉内致密的对比剂、插管和其他医源性设备引起，在骨窗图像上易被识別，表现为延伸到肺动脉外的放射状异常密度影。 轴位图像上，血管分叉可能被误认为慢性肺栓塞的线样充盈缺损，而冠状位或矢状位重组图像能显示该改变位于肺动脉分叉处。 非血栓性肺栓塞（如骨水泥、水银及碘油）可能与钙化的慢性肺血栓栓塞相混淆。病史是正确诊断的重要依据，如椎体成形术、水银注射史、肝动脉碘油栓塞术或子宫输卵管碘油造影术。 癌性栓子也易与血栓形成的充盈缺损相混淆。 教学要点 影像学检查提示慢性肺栓塞的征象包括：与动脉壁呈钝角的偏心性充盈缺损影、线样网格影、钙化栓子、支气管侧支循环广泛开放及肺内马赛克样灌注征。在运用CT肺动脉血管成像诊断急性肺栓塞时，应注意观察上述征象。
图1 A.轴位增强CT显示左肺下叶肺动脉分支急性肺栓塞（白箭）。注意栓子与血管壁夹角呈锐角，这是急性栓塞的典型表现。B.14天后对该患者行CT平扫，扫描图像显示左肺下叶外周肺野出现楔形稍低密度影，即Hampton驼峰征，提示肺梗死（*）
图2 80岁女性，非小细胞肺癌，既往因乳腺癌行左乳切除术。A.在肿瘤分期随访时，增强CT意外发现左肺下叶急性肺动脉栓塞（白箭）。注意血栓与血管壁夹角呈锐角。B.36天后复查增强CT，轴位图像显示栓子部分再通，呈网状或条状充盈缺损（白箭头），这是慢性肺血栓栓塞的典型表现
图3 76岁女性，特发性血小板增多症，9年前接受脊柱手术后出现深静脉血栓形成和肺栓塞。A.左肺动脉干层面增强CT双斜位重组图像显示，管腔边缘出现新月形充盈缺损（白箭头），这是慢性肺血栓栓塞的典型表现。注意左肺动脉干管径与主动脉弓（*）相等，符合肺动脉高压改变。B.冠状位重组图像显示肺内马赛克样灌注征，这是慢性肺血栓栓塞的继发征象 |
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