膝关节骨关节炎中医辩证治疗及验方

膝关节骨关节炎是骨关节炎中最常见的一种。骨关节炎为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常和关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤，关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎。骨性关节炎按有无明确病因，分为原发性和继发性两类，其依据是以有无全身性和局部的致病因素作为分类标准。按关节分布可分为局限性和全身性，局限性以膝、髋、手骨为多见，膝关节骨关节炎即是其中之一。临床表现为缓慢发展的膝关节疼痛，压痛，僵硬，关节肿胀，活动受限和关节畸形等。

根据膝关节骨性关节炎的临床特征，其属于中医“膝痹”、“骨痹”、“痛痹”范畴。

中医认为，脏腑经络功能失调，气血营卫内虚，肝肾亏损是导致本病的内在重要条件。中医理论认为肾藏精，主骨生髓，肾精充盛则机体强健，骨骼外形及内部结构正常，故可耐劳作而抗损伤。

肝藏血，主筋而束骨利关节，肝血充足则筋脉强劲，静以保护诸骨，充养骨髓，动以约束诸骨，免致过度活动，防止脱位。若肾精亏虚，肝血不足，则骨骼发育异常，骨骼失精血充养而不坚，导致过早、过快地出现退变。风寒湿热外邪、外伤、劳损是致成本病的外在因素。外感风寒湿邪，客于经络筋骨，或扭伤、挫伤、撞伤、跌伤等外力损伤，导致血行不畅，经络筋骨气血郁滞，关节、骨骼失却滋养，结构受损，久之出现退行性变骨痹乃成。

（一）辨证论治

1.肾虚精髓亏损证

【主要表现】膝关节隐隐作痛，屈伸不利，腰膝酸软，俯仰转侧不灵，头脑空痛，头目眩晕，耳鸣或耳聋，舌质浅淡，舌苔薄白，脉沉细。

【治法方药】补肾益精填髓。大补元煎加减：熟地黄15g，山茱萸12g，续断15g，山药12g，桑寄生15g，黄精12g，制何首乌15g，杜仲12g，当归10g，秦艽12g，骨碎补15g，川牛膝12g。

2.肾阳虚寒凝证

【主要表现】膝关节冷痛重着，屈伸不利，遇阴雨寒冷天加剧，得温热则减轻，腰膝酸软冷痛，形寒畏冷，四肢不温，尤以下肢为甚，小便清长，夜尿频多，舌质淡胖，舌苔白润或白滑，脉沉迟无力。

【治法方药】补肾温阳散寒。阳和汤加减：附子（先煎）10g，熟地黄15g，山茱萸12g，肉桂3g，鹿角胶（烊化冲服）12g，麻黄10g，威灵仙12g，杜仲10g，巴戟天12g，白芥子10g，桑寄生12g，川牛膝15g，姜炭5g。

3.肝肾亏虚证

【主要表现】膝关节疼痛，痛势不剧，但缠绵不休，肢节麻木，屈伸不利，腰膝酸软，头晕目眩，两目干涩，视物模糊，舌质浅淡，舌苔薄白，脉

沉细。

【治法方药】补益肝肾。一贯煎加减：熟地黄15g，当归12g，续断12g，枸杞子15g，沙参12g，白芍15g，菟丝子12g，川牛膝15g，制何首乌12g，骨碎补15g，女贞子12g，秦艽10g。

4.气血瘀滞证

【主要表现】膝关节剧痛，痛势如针刺，刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，关节活动不利，甚则不能屈伸，或关节畸形，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉细涩。

【治法方药】活血化瘀，理气止痛。复元活血汤加减：桃仁10g，当归尾12g，红花10g，杜仲12g，土鳖虫10g，炮穿山甲（先煎）12g，川芎10g，川牛膝12g，地龙10g，鸡血藤15g，羌活10g，威灵仙12g。

5.寒湿痹阻证

【主要表现】膝关节冷痛，沉重肿胀，阴雨天更甚，肌肤麻木，肢体困重，胸闷腹胀，食少便溏，舌质淡红，舌苔白腻，脉沉迟或缓滑。

【治法方药】欢迎关注行之医话公众号散寒燥湿通痹。独活寄生汤加减：独活12g，当归12g，羌活12g，川芎10g，桑寄生12g，细辛3g，威灵仙12g，桂枝10g，熟地黄12g，苍术10g，川牛膝12g，薏苡仁15g，木瓜12g。

（二）验方精卒

1.益肾通络汤

【组成】杜仲12g，牛膝12g，伸筋草12g，续断12g，鹿角胶（烊化冲服）10g，山茱萸12g，川芎10g，延胡索12g，补骨脂12g，威灵仙20g，鸡血藤30g，鹿衔草12g，全蝎5g，蜈蚣5g，三七（研末冲服）5g。每日1剂，水煎分2次服。

【功效】补肝肾，强筋骨，通经络，祛风湿。

【方解】方中杜仲、牛膝、续断、鹿角胶、山茱萸、补骨脂诸味有补益肝肾、强筋壮骨、祛除风湿之用；全蝎、蜈蚣、威灵仙、鹿衔草、伸筋草均能祛风除湿、通络止痛；三七、川芎、鸡血藤、延胡索活血化瘀、通络止痛。诸药合用，共奏补肝肾，强筋骨，通经络，祛风湿之功。

【加减】风邪偏甚者，加炒防风10g；寒邪偏甚者，加制川乌（先煎）10g，桂枝10g；湿重者，去山茱萸，加苍术12g，独活12g，薏苡仁15g；热重者，加黄柏10g。

2.祛瘀化痰汤

【组成】红花10g，陈皮12g，丹参12g，苍术15g，茯苓15g，法半夏15g，白芥子12g，当归15g，川芎12g，牛膝12g，防己12g，白术12g。每日1剂，水煎分2次服。药渣用布包裹，趁热敷膝部。

【功效】祛瘀血，化痰湿。

【方解】方中川芎辛温香窜，走而不守，能通达四肢关节，为血中之气药；丹参活血化瘀，凉血消肿，适宜因瘀血阻滞引起的肌肉关节疼痛等症；红花辛散温通，有活血通经，祛瘀止痛之功；苍术主运脾，白术主健脾，两者皆能化湿；茯苓补益心脾，又能利水渗湿；法半夏辛温行水湿，水湿去则脾健，而痰湿自消，脉络通畅；佐以引经药牛膝、防己以祛风湿通经络。诸药合用，共奏祛瘀血，化痰之功。

【加减】偏肾阴虚者，加熟地黄12g，山茱萸12g；偏肾阳虚者，加巴戟天12g，淫羊藿15g；偏气虚者，加党参15g，黄芪20g；偏血虚者，加枸杞子15g，白芍15g；湿热盛者，加薏苡仁15g，萆薢12g；风湿盛者，加威灵仙15g，秦究12g；膝关节肿胀重者，加泽兰15g；疼痛重者，加白花蛇10g。

3.骨关节炎汤

【组成】独活12g，党参15g，桑寄生12g，茯苓15g，炒白术12g，杜仲15g，牛膝12g，淫羊藿15g，当归12g，川芎10g，防风12g，肉桂5g，秦艽12g，细辛3g，甘草6g。每日1剂，水煎分2次服。

同时，另用雷公藤30g，制川乌15g，大驳骨30g，制草乌15g，小驳骨30g，细辛15g，透骨草30g，制马钱子15g，伸筋草30g，闹羊花20g，桂枝30g，羌活30g，艾叶20g，煎水外洗，药渣酒炒热后外敷患处。

【功效】补肾健脾益气，祛风除湿通痹。

【方解】方中独活理伏风，善祛下焦与筋骨间之风寒湿邪；伍以细辛发散阴经风寒，捜剔筋骨风湿而止痛；防风祛风邪以胜湿；秦艽除风湿而舒筋；桑寄生、杜仲、淫羊藿、牛膝补肝肾、祛风湿；肉桂温通血脉；茯苓、炒白术、党参、甘草健脾补气；川芎、当归，养血活血；甘草调和诸药。诸药合用，祛邪扶正，标本兼顾，共奏补肾健脾益气，祛风湿除痹痛之功。

外洗方中闹羊花、制川乌、制草乌祛风除湿，散寒止痛消肿；制马钱子通络止痛，消肿散结；细辛祛风散寒，止痛通窍，通利关节；艾叶温通经络，除湿止痛；桂枝、羌活发散风寒，通络止痛；大驳骨、小驳骨通络止痛；透骨草、伸筋草舒筋活血，温通筋脉；雷公藤祛风除湿，活血通络，消肿止痛。药渣酒炒热后能活血祛瘀、消坚散结。

4.活血消赘汤

【组成】威灵仙15～30g，续断12g，酒白芍30～50g，狗脊12g，鸡血藤15g，杜仲12g，山药12g，枸杞子15g，红花10g，熟地黄15g，防己10g，木瓜15g，独活12g，牛膝15g，白术10g，千年健12g，薏苡仁30g，当归12g，党参30g，川芎10g，黄芪30g，鹿角胶（烊化冲服）10g，龟甲胶（烊化冲服）10g，陈皮5g，茯苓10g，甘草5g。每日1剂，水煎分2次服。同时，药渣再煎取汁，用毛巾浸湿热敷膝关节部。

【功效】滋补肝肾，填精益髓，强筋壮骨，活血化瘀，行气止痛。

【方解】方中续断、狗脊、杜仲温补肝肾，强筋壮骨；鹿角胶温补肝肾，益精血，强筋骨；龟甲胶滋阴益肾健筋骨；熟地黄、枸杞子滋补肝肾，养血滋阴，填精益髓；当归、鸡血藤补血行血，舒筋活络；川芎活血行气祛风止痛；红花活血祛瘀化滞；木瓜化湿和胃，舒筋通络，为治筋脉拘挛之要药；独活、防己祛风湿止痛；防己合薏苡仁、茯苓利水消肿，薏苡仁配茯苓，利水渗湿健脾，薏苡仁又能舒筋脉，缓和挛急；牛膝补肝肾，强筋骨，通利血脉而利关节；千年健祛风湿，强健筋骨；威灵仙祛风通络，治筋脉拘挛，关节屈伸不利，消骨刺；白芍养血敛阴，止四肢拘挛，又制威灵仙性温善走窜；党参、黄芪、白术、山药、陈皮益气健脾；甘草调和诸药。诸药合用，突出补先天济后天，补后天益先天，先后天同治，祛邪扶正，标本兼顾，既补肝肾，填精益髓，强筋壮骨，补血行血，活血化瘀，行气止痛，益气健脾，改善和延缓骨关节退变，又祛风、散寒、除湿，通经活络，消肿止痛，扩张血管，改善骨关节的血液循环及营养状态，缓解或解除局部肌肉痉挛。

5.膝痹汤

【组成】忍冬藤30g，鸡血藤30g，猪苓15g，茯苓15g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，豨莶草15g，路路通15g，海风藤15g，泽泻15g，土茯苓15g，牛大力15g，牛膝15g。每日1剂，水煎分2次服。

【功效】祛湿活血，通络止痛，补肝肾，强筋骨。

【方解】方中重用忍冬藤、鸡血藤为君药。忍冬藤味甘性寒，具疏风通络，清热解毒之功，用于风湿热痹，关节红肿热痛，屈伸不利，是治疗关节炎的常用药，多用于治疗关节炎和风湿病，对反应性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、颈椎病酸痛、痛风性关节炎等，是祛风通络药中少数性凉且没有不适反应的中药。《履巉岩本草》说本品“治筋骨疼痛”。《本草汇言》亦有记载祛风除湿，散热疗痹。”选用忍冬藤为君药，意在祛风除湿，通利经络。缘膝痹由于湿瘀互结，阻于经脉，留滞关节，影响气血之运行，阻碍经脉之通畅，壅滞局部则红肿热痛。忍冬藤为多种金银花的藤茎，《医学真言书》说金银花之藤，乃宣通经脉之药也，通经脉而调气血。”相对忍冬藤的寒性，伍用偏温的鸡血藤以制其寒。鸡血藤苦泻温通甘补，入肝经血分，能活血养血而舒筋活络，善治风湿痹痛、肢体麻木。膝痹的病机与血虚血瘀密切相关，血虚则筋脉失养，血瘀则经脉痹阻，鸡血藤能祛瘀血生新血，有活血补血，舒筋活络之功，为治血瘀兼血虚之常用药。《饮片新参》说其“去瘀血，生新血，流利经脉……风血痹症”。忍冬藤、鸡血藤二药合为君药，一寒一热，祛风除湿，活血通络，祛邪的同时不忘养正。

臣药茯苓配猪苓，龙骨配牡蛎。茯苓配猪苓，茯苓甘淡平，入心脾肾经，甘补淡渗，无寒热之偏，为利水渗湿要药，且善健脾，是健脾安神之常品；猪苓甘淡平，主入肾经，主渗湿，每与茯苓相须为用治疗水湿停滞之证。脾主运化，脾虚则气血生化无源，气血亏虚，则致肝血虚；后天不足，先天无后天的补充，则致肾虚。肝主筋、肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，膝痛因此进一步加重。再者，脾肾亏虚，气化无力，水湿内停，正虚邪侵，外邪引动内邪，合而为病。所以治疗上调肝肾的同时应兼顾调脾，湿去脾运，脾健则气血生化有源。《用药心法》说：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。”茯苓与猪苓二药相须为用，效果更著，以增强利水逐饮之功。龙骨配牡蛎，龙骨甘涩性平，质重沉降，主入心肝经，镇静安神，平肝潜阳，收敛固滑；牡蛎咸涩微寒，质重沉降，入肝肾二经，平肝潜阳，软坚散结，收敛固涩。重用两药用意有二：其一，骨性膝关节炎的病程发展，有痰瘀互结的倾向。现代研究表明膝关节局部瘀血会引起骨内微循环障碍，又可致骨内血流不畅，使骨内压力增高，从而加重骨组织微循环障碍，使骨营养障碍而引起软骨下骨板增厚硬化，刺激新骨的生长，加剧关节内应力的集中，加速关节软骨退变，所以重用牡蛎，软坚散结。其二，肝肾阴虚则木旺乘土，相火妄动，脾虚与骨萎因此加重。所以重用龙骨敛肝阴，固肾精之意。肝肾阴足，则肝肾阳平，木不乘土，相火不致妄动。因而脾虚与骨枯的症状都能有所改善。《本草求真》说：“龙骨功与牡蛎相同，但牡蛎咸涩入肾，有软坚化痰清热之功，此属甘涩入肝，有收敛止脱镇惊安魄之妙。”牡蛎主入肾，具软坚化痰之功；龙骨主人肝，具收敛止脱之效。两药相须为用，药效得以增强。此外，湿性重浊，善下行，该病病位在膝，取龙骨、牡蛎，亦是取其质量沉重，有引诸药下行之意。

佐药豨莶草、路路通、海风藤、泽泻、土茯苓、牛大力。其中豨莶草、路路通、海风藤以助君药，祛风除湿、通经活络为主。豨莶草苦燥辛散，性寒，主入肝肾二经，疗风寒湿痹，善袪筋骨间风湿而通痹止痛，有祛风除湿，通经活络之功。《本草本义》说其“凡风寒湿热诸痹，多服均获其效，洵是微贱药中之良品也”。路路通辛散苦燥，性平善走，主入肝经，兼入胃经与膀胱经，功善祛风活络，治风湿痹痛，肢麻拘挛。《本草纲目拾遗》说其“除湿，舒筋络拘挛，周身痹痛”。海风藤辛散苦燥温通，专入肝经，祛风湿，通经络，善治风寒湿痹之疼痛拘挛或屈伸不利。《浙江中药手册》记载其“宣痹化湿，通络疏筋。治腿膝痿痹、关节疼痛”。以上三药，药性一寒一温一平，药温和，祛邪而不伤正。其中泽泻、土茯苓、牛大力以助臣药，重在调补肝脾肾。泽泻甘淡渗利，性寒清泄，主入肾经，善利水渗湿，泄热消肿。肾主骨，肾虚则导致肾精不足，骨髓生化失源，关节软骨失养，进而弓丨起关节软骨的退变，且膝痹的发生常伴有骨质疏松。《素问·痿论》说：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”而泽泻既有利水渗湿之效，亦有泻相火，保真阴之功。《神农本草经》中记载本品“主风寒湿痹……消水，养五脏，益力气”。泽泻作为佐药，在于其有泻湿并保真阴之功。土茯苓甘淡平，入肝胃二经，有除湿通利关节之效。《本草纲目》说：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节……治拘挛骨痛。”《本草正义》说：“土茯苓……深入百络，关节疼痛。”牛大力甘补性平，主入肾经，有强筋活络之效，在此运用这两味药，意在祛邪的同时，更要注重保真阴、调脾胃。牛膝苦甘酸平，入肝、肾二经，制用善补肝肾、强筋骨，为治肾虚腰痛及久痹腰膝酸痛无力之常品。《神农本草经》说：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸。”作为使药，牛膝的运用既有补肝肾、强壮筋骨的功效，又有引诸药下行之意，且有配合鸡血藤治疗风湿痹痛的助君之意。