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一.医案小言 友人推荐《女医杂言》一书，读及谈允贤治滑胎一例： 一妇人年二十六七，有胎即堕，凡堕六胎，虽服药不得成。某问其故，其妇性沉怒不发言，火内动之故。遂用紫苏安胎饮出《丹溪方》。 后用於潜白术米泔水浸，鼠尾黄芩醋炙，各二两，上为细末，每日空心紫苏汤调下二钱，始得胎安，遂生一女。 《丹溪治法心要》安胎饮： 白术1钱，人参半钱，当归1钱，白芍药1钱，熟地黄1钱，川芎5分，陈皮5分，甘草3分，缩砂2分，紫苏3分，条芩5分。 王海藏云∶热则耗气血而胎不安。所谓产前宜凉，产后宜温。而朱丹溪谓胎前当清热养血为主，以白术、黄芩为安胎之圣药。对后世影响极大。《名医类案·堕胎》中便以丹溪治疗滑胎之医案为首，为滑胎证治之名案。其一案云：“丹溪治一妇，有胎至三个月之左右即堕。其脉左大无力，重取则涩，乃血少也。以其妙年，只补中气，使血自荣。时正初夏，浓煎白术汤，调黄芩末一钱服之，至三四两，得保全而生。” 丹溪谓：“条芩白术乃安胎圣药，俗以黄芩为寒而不用，反谓温热药能养胎，殊不知胎孕宜清热养血，使血循经而不妄行，乃能养胎。”此案丹溪以浓煎白术汤补中气，黄芩清肝中虚热，此之谓也。 然虽具其理，后世医家若一味听之，亦有偏颇之处。 张景岳在《妇人规》指出：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。盖胎气不安，必有所因，或虚，或实，或寒，或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法，故安胎之方，不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善，若谓白术、黄芩乃安胎之圣药，执而用之，鲜不误矣。” 对景岳颇有微词的陈修园就亲身经历了“执而用之，鲜不误矣”这一点。 《女科要旨》载：“余内子每得胎三月必坠，遵丹溪法，用药连坠五次。后余赴省应试，内子胎适三个月，漏红欲坠，先慈延族伯字延义，以四物汤加鹿角胶、补骨脂、杜仲、续断各二钱，一服而安。令每旬一次。余归已六个月矣，阅其方大为一骇！叹曰∶补骨脂《本草》载其坠胎，又合鹿角胶、杜仲之温，芎之行以助之，竟能如此之效！设余在家，势必力争，又以黄芩、白术坠之矣！此后凡遇胎漏欲坠之症，不敢专主凉血；而半产应期而坠者，专主大衰论治。” 二.滑胎病机证治小论 概滑胎病因多出，所责首选肝脾肾三藏。 1.大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎 《女科经论》云：“女之肾脏系于胎，是母之真气，子所系也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”故古人有“肾以载胎”之论。 方有张锡纯之寿胎丸：取菟丝子，寄生，续断，阿胶四味。 菟丝无根，蔓延草木之上，善吸他物之气化以自养。胎在母腹，若果善吸其母之气化，自无下坠之虞。且男女生育，皆赖肾脏作强。菟丝大能补肾，肾旺自能荫胎也。 寄生根不着土，寄生树上，犹胎之寄母腹中，亦善吸空中气化之物。气类相感，大能使胎气强壮，故《本经》载其能安胎。 续断亦补肾之药，而其节之断处，皆有筋骨相连，大有连属维系之意。 阿胶系驴皮所熬，驴历十二月始生，较他物独迟。以其迟，挽流产之速，自当有效。且其胶系阿井之水熬成，阿井为济水之伏流，以之熬胶，最善伏藏血脉，滋阴补肾，故《本经》亦载其能安胎也。 2.中气不举，气血皆虚，责之于脾。 《景岳全书·妇人规》说：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……凡胎孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。” 论及方药则言： 胎气有虚而不安者，最费调停。然总不离于血气之虚，皆当以胎元饮为主。若心脾气虚于上者，宜逍遥饮、归脾汤、寿脾煎之类主之。若肝肾不足于下者，宜左归饮、右归饮、固阴煎主之。若气血俱虚者，宜五福饮、八珍汤、十全大补汤之类主之。 其中胎元饮（见《新方八阵·因阵》）治妇人冲任失守，胎元不安不固者，随证加减用之。或间日、或二三日，常服一二剂。 人参（随宜） 当归 杜仲 芍药（各二钱） 熟地（二、三钱） 白术（钱半） 炙甘草（一钱） 陈皮（七分，无滞者不必用。） 观其方以八珍补益气血加杜仲安胎，陈皮调气畅中而成方。气足而摄固，血丰而灌溉周，则胎元自安矣。 3.血热七情，多责于肝。 《傅青主女科》言：“妇人有怀妊之后，未至成形，或已成形，其胎必堕，人皆曰气血衰微，不能固胎也，谁知是性急怒多，肝火大动而不静乎……相火宜静不宜动，静则安，动则炽。况木中之火，又易动而难静。火动而不可止遏，则火势飞扬，不能生气养胎，而反食气伤精矣” “肝怒则不藏，不藏则血难固。肝性最急，血门不闭，其血直捣于胞胎，胞胎之系，通于心肾之间，肝血来冲，必断绝心肾之路；胎因心肾之路断，胞胎失水火之养，所以堕也。” 方用利气泄火汤。 人参（三钱），白术（一两，土炒），甘草（一钱），熟地（五钱，九蒸），当归（三钱，酒洗），白芍（五钱，酒炒），芡实（三钱，炒），黄芩（二钱，酒炒）。 此方名虽利气而实补气也。然补气而不加以泄火之品，则气旺而火不能平，必反害其气也。故加黄芩于补气之中以泄火；又有熟地、归、芍以滋肝而壮水之主，则血不燥而气得和，怒气息而火自平，不必利气而气无不利，即无往而不利矣。 然此为治疗之法，若妇人平素气急，欲预防者，效法丹溪取白术，黄芩为丸，紫苏煎汤即可。景岳言：“若脾气虚而血热者，宜四圣散；肝肾虚而血热者，宜凉胎饮；肝脾虚而血热者，宜固胎煎。”亦随证加减之意也。 三.小结 虽病出诸端，理为一贯，且今之人气血虚者少，不孕者或困于肾阴不足，或困于湿热内蕴，或困于生活压力，多需清补并用。尤在泾于《金匮心典》说：“妊娠之后，最虑湿热伤动胎气，故于芎归芍养血之中，用白术除湿，黄芩除热。夫芩术非能安胎者，去湿热而胎自安耳。”则知丹溪法虽有偏颇之处，今之临床仍需重视，不可偏废。 |
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