什么是“三级查房”？走进浙二医院，带你体验查房现场……

竹林听雨一梁濛 2022-09-07 发布于浙江

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*仅供医学专业人士阅读参考

医院的每天查房都查什么？浙二医院内分泌科现场查房，带你揭秘三甲医院三级查房的实况。

内分泌疾病有许多，涉及体内所有的内分泌腺体，包括下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺等。常见的内分泌疾病包括垂体功能减退症、甲状腺疾病、肾上腺皮质疾病等。糖尿病是内分泌科最常见的疾病之一，在其患病率攀升的今天，糖尿病的诊治更是“重中之重”。

临床查房是内分泌科诊疗过程中不可缺少的一环，通过查房可以及时了解患者病情以及治疗情况，为进一步的医疗护理计划提供依据。同时，由于内分泌科疾病常出现全身性的症状，在临床诊疗中也考验着查房医生及主治医生的细心和知识贮备。

那么医生在临床查房中，应该如何向上级医师汇报病史？查房时，如何被患者接纳，完善病史与诊断？基于此，“医学界”特邀浙江大学医学院附属第二医院内分泌科主任医师任跃忠教授，通过实地查房分享“三级查房”的标准化流程。

现场查房——回顾“糖尿病足”诊疗过程

患者中年男性。

主诉：因发现血糖升高两年，右小腿破溃11天入院。

病史简述：既往有吸烟病史多年，两年前筛查发现血糖升高，“三多一少”的症状不明显；近两年患者未进行就诊及控制血糖；11天前患者因外伤导致右小腿破溃，创面难以愈合，于我院门诊就诊，门诊予以消毒包扎处理后，以糖尿病收治入院。

体格检查：患者生命体征平稳，心肺查体未见异常，神经系统查体未见异常，右小腿近面可见破溃创面，发黑面积约5×5厘米，伴有局部肿胀，小腿右侧的腘动脉可触及波动。

辅助检查：尿微量白蛋白595mg/L，低密度脂蛋白3.5mmol/L，空腹血糖19mmol/L，餐后两小时血糖22mmol/L。B超提示肝胆胰脾、双肾、输尿管未见异常，右侧下肢动脉粥样硬化瓣斑块形成，股动脉局部中度狭窄。

诊断：目前诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病足；动脉粥样硬化；高脂血症。

治疗方案：入科后予以糖尿病普食，完善相关检查。目前的诊疗计划予以阿卡波糖0.5g每日三次（TID）口服及门冬胰岛素30每日两次（BID）控制血糖（早14单位，晚10单位）；硫辛酸及甲骨胺营养神经；己酮可可碱片改善循环等进行对症治疗。

诊疗回顾——

胰岛素使用需把握好“三个阶段”

众所周知，糖尿病是一种常见的内分泌科慢性疾病，也是肾上腺皮质疾病类型之一。糖尿病并发症给患者带来了极大的痛苦，其中糖尿病足溃疡的患病率在我国达到了8.1%，年死亡率为11%，截肢后死亡率高达22%，其致残、致死率逐年增长，高额的医疗费用给社会和家庭带来了巨大的负担[1]。

糖尿病足作为糖尿病尿病最严重的并发症之一，治疗困难，预后较差。因此基于该患者的情况，任教授及其团队为患者制定了“个体化治疗方案”。

首先，合理控制血糖、减轻机体的高糖毒性、减轻胰岛素抵抗是治疗该患者的关键。遂予以患者门冬胰岛素30进行治疗，以便及时解除患者机体高糖毒性。其次，在控制血糖的同时，还应根据患者的脓性分泌物等进行细菌和真菌的培养结果，获取病原学依据，合理使用或更换有效的抗生素，达到控制感染、防治感染扩散、避免溃疡面扩大的目的。最后，根据患者患足局部的感染及溃疡情况，给予必要的清创及切开引流。

任教授在查房过程中讲道，胰岛素是临床中最重要的降糖手段之一，尤其当患者胰岛功能逐渐衰退、口服降糖药治疗效果不佳或使用禁忌时，进行外源性胰岛素补充治疗是非常必要且重要的。应用胰岛素进行治疗的过程大致可分为三个阶段——起始剂量、优化剂量、转换方案。

起始剂量。依据患者具体情况，基础胰岛素、预混胰岛素均可作为起始胰岛素治疗的选择[2]。在上述患者的诊疗过程中，因患者入院时空腹与餐后血糖均较高，因此予以患者可兼顾空腹及餐后血糖的预混胰岛素——门冬胰岛素30进行治疗。
优化剂量。在应用门冬胰岛素30进行治疗的过程中，可根据睡前和三餐前血糖水平及时进行剂量调整，每3~5天调整1次，直至血糖达标[2]。
转换方案。此处可分为两种情况，第一种情况为，若患者在治疗过程中出现低血糖，需要查明并纠正引起低血糖的原因后，适时减少胰岛素剂量，根据患者胰岛功能评估及病情特点来考虑是否简化胰岛素治疗方案[2]；还有一种情况为，若应用预混胰岛素BID的治疗方案，该患者血糖控制仍不佳时，可以考虑为患者更换为“预混胰岛素TID治疗方案”，于早、中、晚餐前为患者进行胰岛素注射。

“临床上胰岛素的使用，还是需要大家不断地去体会、去摸索、积累经验后便会得心应手了。”任教授感慨道。

采集病史、

体格检查仍是临床医生查房“基本功”

目前三甲医院的查房主要以“三级医师查房制度”为主。据悉，三级医师查房是科室医疗质量管理的重要环节，是培养和考核下级医师理论实践能力的重要手段，是提高医疗质量的前提，也是确保医疗安全的基础。查房本身也是一次学术交流和探讨。上级医生可以通过查房，将本专业的新知识、新进展介绍给下级医生，起到教学的作用。

“首先，查房医生要非常了解自己所管的患者，要掌握患者病史、症状体征、实验室检查等基本情况。在此基础上，也要了解患者住院治疗的目的、患者需要解决什么问题、还有什么问题没解决。同时，查房也不是一味的对病例进行汇报，而是一次与同科医生的'思维碰撞’，在共同查房的过程中，要提出自己对治疗方案的制定思路，以及目前需要解决的问题，在讨论中获得最优解。”任教授介绍道。

随后，任教授笑着说道：“目前三级查房中，年轻医生最常见的问题为紧张、准备不充分等，使得病史汇报信息不完全，这是缺少经验的表现，同时也是年轻医生成长必经之路。作为上级医生，我们在严厉批评、严格要求的同时，也要正确的引导，给予一定的宽容心，鼓励年轻医生进一步提升自我业务水平。”

任教授强调：“到现在为止，采集病史、体格检查仍然是临床医生最重要的基本功，是无法被目前的实验室检查和辅助检查所替代的。”患者对疾病认知的不同，导致许多患者无法准确描述症状，这就需要临床医生在询问过程中正确引导，并与患者本人、与家属反复交流核查。尽可能的捕捉被患者遗漏的重要信息是实验室检查、影像学检查无法做到的。

最后，任教授总结道，查房是对年轻医生的综合能力的考验，包括情商、智商等。同时，查房也是一次科普教育，通过查房让患者和家属知道疾病要如何治疗，为什么要这样治疗，能让患者对疾病了解得更深入。这样的沟通可以为医生的诊治工作创造更好的条件，也有利于增进医患关系。

随着科技发展，近年来的查房运用了更多的辅助手段，查房医生可以通过平板、手机、电脑等移动电子设备及时查阅患者的检查结果，这不仅使得患者的最新情况可以更快地传递给查房医生，也可更快的下达医嘱，给临床诊疗带来了诸多便利。期待在信息化时代，高科技可以造福更多患者。

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