甲亢的治疗选择

明醫 2022-09-08 发布于新加坡

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作者：中国医科大学附属第一医院李静

甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌科常见病。目前主要的治疗方案包括抗甲状腺药物（ATDs）、放射性碘（radioactive iodine, RAI）以及手术治疗。每种治疗方式各有利弊，但从这三种治疗方法对生活质量的长期影响相似，应由医患共同商定最终采用的治疗方案。

何时选用抗甲状腺药物（ATDs）治疗？

1、缓解可能性高的甲亢患者，如甲亢病情较轻、甲状腺肿大不明显、TRAb阴性或低滴度的Graves’disease (GD)患者；

2、妊娠；

3、老年或因其他疾病身体状况较差不能耐受手术，或预期生存时间较短者；

4、手术后复发或既往有颈部手术史又不宜行¹³¹I治疗者；

5、需要在短期内迅速控制甲亢病情者优先采用ATDs治疗；

6、中至重度活动性GO患者优先采用ATDs治疗；

7、胎儿和新生儿甲亢。

何时不推荐抗甲状腺药物（ATDs）治疗？

明确禁忌证包括既往出现了已知的主要ATDs不良反应,如粒细胞缺乏、重度药物性肝损伤、ANCA阳性血管炎、严重过敏等。

何时选择放射性碘（RAI）治疗？

1、合并骨骼肌周期性瘫痪、右心竭、肺动脉高压、充血性心力衰竭、心房颤动的甲亢患者；

2、合并肝功能损伤；合并白细胞或血小板减少的甲亢患者；

3、计划半年后妊娠的甲亢患者；

4、老年患者(特别是伴发心血管疾病者)

5、病程较长的甲亢患者

6、ATDs疗效差或多次复发；

7、ATDs过敏或出现其他治疗相关不良反应；

8、有手术禁忌证或伴发疾病使手术风险高；

9、既往有颈部手术或接受过外部照射。

何时不推荐放射性碘（RAI）治疗？

1、妊娠期和哺乳期患者；

2、确诊或可疑有甲状腺癌患者。

何时选择手术治疗？

1、经内科规范治疗效果不佳者；尤其是在TRAb水平特别高的情况；

2、对ATDs产生严重不良反应者；

3、不愿或不宜行¹³¹I治疗或¹³¹I治疗效果不佳者；

4、计划在6个月内达到甲状腺激素正常而备孕女性；

5、症状性压迫或大甲状腺肿（≥80 g）；有巨大甲状腺结节（尤其是大于4 cm）或在甲状腺核素扫描中无摄取或摄取功能较低的甲状腺结节；

6、有甲状腺恶性肿瘤病史或疑似者（例如细胞学可疑或不确定）；

7、并存甲状旁腺功能亢进需要手术；

8、伴中重度GO，内科治疗效果不佳者；

9、患者有主观愿望要求手术以缩短疗程而迅速改善甲亢症状者。

何时不推荐手术治疗？

1、全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变；

2、合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者；

3、妊娠早、晚期。

关键信息

临床上甲亢主要的治疗方法是抗甲状腺药物治疗（ATD）、¹³¹I治疗和手术治疗三种。在选择甲亢治疗方案时应综合考虑患者病情，如甲状腺大小、病情轻重、病程长短、有无并发症等，重视对甲亢临床表现的评估，尤其是对潜在的心血管系统和神经肌肉系统并发症的评估，个体化治疗方案可以是一种或多种不同治疗方法的组合。并且在最终方案确定时，应根据上述病情及相关风险评估后，由医患共同确定。

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练习题：

女性，25岁，低热，乏力，心悸2周余。查体：T 37.4℃，HR 110次/min，R 12次/min，BP 118/68mmHg；甲状腺弥漫肿大Ⅰ度，无触痛；无突眼；手颤征（），双下肢不肿。实验室检查：TRAb 4.39IU/L（正常参考值：0-1.75IU/L），FT₃ 11.42pmol/L（正常参考值：2.43-6.01pmol/L），FT₄ 26.34pmol/L（正常参考值：9.01-19.05pmol/L），TSH 0.01mIU/L（正常参考值：0.35-4.94mIU/L）。甲状腺超声未见结节。血常规、肝肾功和血离子、血糖均未见异常。近3年内无生育计划。

（1）该患者最可能的诊断是：

A.Graves病

B.亚急性甲状腺炎

C.结节性甲状腺肿

D.自身免疫性甲状腺炎

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