 PMID: 36038713 DOI: 10.1007/s00134-022-06825-8 法国Raphaël Cinotti 等人牵头开展了一项国际多中心前瞻性观察性研究，旨在构建预测拔管成功的评分，其结果发表在2022年8月的ICM上。 背景 有创机械通气（IMV）是危重症患者的关键治疗，及时脱机可降低院内肺炎、ICU相关慢性病的发生、减少医疗花费。神经危重症患者相比普通危重症患者，往往机械通气时间更长，拔管失败率更高。因此该人群的脱机拔管具有重要意义。神经重症监护的最新指南在气道插管拔管及气切管理方面的推荐证据级别不高。已有的RCT研究、队列研究并不能很好的代表神经重症患者。因此预示拔管成功的因素尚不明确，可从直接气管切开（即不尝试拔管直接气管切开）中获益的目标人群也尚不清楚。所有尝试制定拔管成功预测评分的研究都受限于方法学（单中心研究、缺乏验证队列）。因此，神经重症患者中暂缺乏循证临床指南来指导临床气管拔管和气管切开。该研究主要目的通过国际前瞻性多中心ENIO ( Extubation strategies and in neuro-intensive care unit patients and associations with outcomes, NCT03400904) 队列研究验证一项预测拔管成功的评分系统。次要目的为描述拔管失败的原因，探讨各个气道管理策略（尝试拔管、拔管失败、不拔管直接气管切开）和预后之间的相关性。 研究目的 主要目标：制定可预测拔管成功的评分，主要终点是拔管失败。拔管失败的定义：第一次计划或意外拔管尝试后需要重新插管。我们筛查了从尝试拔管到转出ICU期间的每一次重新气管插管。如ICU住院时间超过28天，则停止对该患者重新插管进行筛查。由于定义神经重症患者拔管失败的时限没有达成共识，因此为了实际应用的方便，我们选择了一个能够囊括超过90%拔管失败的时限，即拔管后5天内重新气管插管。文献中有关拔管失败的时限主要拔管2天、5天内重新插管，因此我们在结果中分析了2天内、5天内的拔管失败情况。 次要目标：拔管失败的时间和原因，记录入院第1、3、7天的IMV情况、镇静药物的使用；对比直接气管切开和拔管患者的特征差异。最后探讨了IMV脱机策略（拔管成功和拔管失败、不尝试拔管的直接气管切开和拔管试验）和临床预后（有创和无创机械通气即面罩和高流量吸氧的使用时间、ICU住院时间LOS、ICU病死率、院内病死率）的关系 方法 ENIO研究是一项由研究者发起的前瞻性、国际多中心观察性研究，目标人群是需要IMV的神经重症患者。 参与中心和患者 通过国家和国际重症监护和神经重症监护网络、现场调查（PROtective VENTilation 网络、欧洲重症监护医学协会、墨西哥医学批评协会、Atlanréa 集团和法国兴业银行的邮件列表和网站）人员进行招募。参与中心前瞻性筛查并纳入至少6个月的连续患者。 神经重症患者：TBI、SAH、颅内出血（ICH）、缺血中性卒中、中枢神经系统感染（脑脓肿、脑室积脓、脑膜炎、脑炎或脑肿瘤）符合以下条件：1）≥18岁，气管插管前GCS≤12入ICU，需要有创机械通气≥24小时并尝试过脱机（即做过拔管试验）和/或气管切开 排除标准 <18岁、怀孕、T4以上的脊髓损伤、心脏骤停后复苏、格林-巴利综合征、运动神经元疾病、肌营养不良和重症肌无力、拔管前死亡、入ICU24小时内放弃生命维持治疗 (WLST)、临终拔管、合并重要的呼吸系统并发症（长期家庭吸氧、慢性阻塞性肺疾病 Gold分级III或IV级）和严重胸部外伤（Abbreviated Injury Score，即AIS≥3)；入ICU前气管切开的患者也排除在外；从未IMV脱机过的患者也不纳入。 数据收集 时间：2018/6/26-2020/11/15 收集数据： 人口统计学资料和基线数据 包括患者的年龄、身高、体重、脑损伤类型和位置（幕下）、基线GCS、神经重症监护管理（巴比妥诱导昏迷、低温治疗、脑室外引流、去骨瓣减压）、脑损伤位置（后颅窝）。 入ICU后第1、3、7天参数 呼吸参数（如机械通气参数、实验室指标）、镇静管理、神经肌肉阻滞剂的使用情况。 ICU内的一些事件 医疗相关肺炎、气管-支气管炎、急性呼吸窘迫综合症和WLST 拔管相关数据 记录成功的自主呼吸试验（SBT）、第一次拔管尝试或气管切开的日期。 拔管当天的一些管理数据：如使用皮质类固醇激素（预防拔管后喘鸣）、中断肠内营养。 标准化临床拔管前检查：生命体征（体温、心率、收缩压）、呼吸（包括SBT类型和时间）、体格检查（咳嗽评估、视觉追踪、GCS评分中眼-言语-运动、呕吐反射）。采用4级量表对咳嗽强度进行评估：剧烈、中度、微弱、无，但没有记录一些定量的指标如峰值流量。 记录再次插管的时间和原因。鉴于文献中暂无神经危重症患者的脱机拔管共识，因此每个中心根据自己中心的方案进行拔管机拔管后策略（如无创机械通气）。 主要结果 患者和参与中心特征 荷兰第1例患者在2018年6月入组，法国第1例患者入组时间为2020年10月。入组流程详见图1. 最终纳入队列1512例，其中TBI725例（47.5%）、ICH521例（34.5%）、SAH269例（17.8%）。中位年龄54岁（36-66岁）、基线GCS评分7分（5-9分）。患者的基线特征详见表1.  图1. 研究流程图   表1. 行拔管试验及第5天拔管失败的患者的基线特征 拔管失败率 在整个ENIO队列中，1193例（78.9%）患者至少尝试了一次拔管，253例（21.2%）在拔管28天内需要重新插管。不同国家拔管失败率从0%-28.6%（见表1）。本队列中，253例拔管失败患者中，231例（19.3%）在拔管第5天重新插管，因此我们将拔管失败的时限确定在拔管5天内重新插管。 第5天拔管失败的患者中，TBI更少（82例（35.5%） vs 498例（51.8%），p<0.001）、年龄更大（59岁（45-48岁）vs 54岁（34-65岁），p=0.002）、基线GCS更低（7分（5-8分）vs 7分（5-9分），p=0.006）详见表1。 拔管成功的因素：单因素分析 两组（拔管第5天失败）患者在拔管当天的临床诊疗没有差异。和拔管成功显著相关因素：拔管当天的生命体征包括体温、心率、指末氧饱和度；气道特征中吞咽尝试、呕吐反射和气管内吸痰频次；唤醒和神经系统特征中的视觉追踪、GCS总分和GCS中的运动评分（见表2）。第2天拔管失败的患者和拔管成功组患者并没有明显临床特征上的差异（见线上表2）。  表2. 拔管当天的诊疗和临床特征 拔管成功的预测评分 在该队列中，1106例患者可用于构建预测拔管成功的评分，因此训练集有737例，验证集中有369例。具有最佳ƛ的LASSO模型保留了20个变量（线上表3）。训练集（308例患者）AUC为0.79，95%CI0.71-0.87；验证集（166例患者）AUC为0.71，95%CI为0.61-0.81。ROC曲线、校准图和验证队列中的完整评分决策曲线见图2.  使用LASSO算法的拔管成功预测因子  图2. ROC曲线、校准图、决策曲线、完整评分 鉴于最佳模型中保留的变量数量，还验证了简化的用户友好的分数。简化评分中仅保留了7个预测因子（线上表4）：TBI、剧烈咳嗽、呕吐反射、吞咽尝试、气管内吸痰≤每小时2次，GCS评分中的运动评分=6分，拔管当天的体温。该评分在训练集中的AUC=0.79，95%CI0.71-0.86，在验证集的AUC=0.65，95%CI0.53-0.76。简化评分的ROC曲线、校准图和决策曲线见线上图1.。完整评分的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值见表3.；而简化分数见线上表4.。两个分数的区间拟然比见线上表6、7。分值≥70分（理论范围 0-91）的拔管成功似然比为3.67。在测试该分值（10个随机生成的种子）的稳健性分析中，测试集的AUC范围从0.646到0.848，而Birer分数范围从0.089到0.119。  拔管成功预测简化评分   表3. 完整评分不同阈值下敏感性、特异性、阳性和阴性预测值 拔管失败的原因 第5天拔管失败组中，最常见的原因是神经功能下降（92例，39.8%）、呼吸衰竭（126例，54.5%）、气道问题（87例，37.7%）。有关第5天、第2天拔管失败的原因详见线上表格8。 呼吸机设置和镇静策略 入ICU第1、3、7天呼吸机设置、呼吸参数、镇静药物使用情况详见线上表9.。 直接气管切开 319例（21.1%）患者直接行气管切开，气管切开的中位时间为IMV后第9天。气管切开的主要原因是严重的神经功能障碍（237例，74.3%）、气道问题（51例，16%）、严重的面部/颈部创伤（14例，4.4%）。各国在气管切开方面存在很大差异（p<0.001），详见在线表10.。 拔管失败、气管切开和预后 5天内拔管失败的患者发生院内肺炎、急性呼吸窘迫综合症、IMV通气时间更长、ICU内死亡概率更高（见线上表格11）。2天内拔管失败的预后类似（线上表格12）。直接行气管切开的患者相比非直接气管切开的患者发生院内肺炎、IMV时间长、ICU内病死率比例更高（见线上表13）。 结论 在该国际神经重症监护患者队列中，拔管失败率很高，拔管5天内进行监测。直接气管切开而不尝试拔管的神经重症患者似乎是一组严重程度更高的患者，应进行专门研究。 叶相如 华山医院神经重症医生，目前从事神经重症、气道管理、感染方向的临床及科研工作。 |
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