最低意识状态定义和诊断标准

温州市中心医院重症医学科  尤荣开（译）

摘要

目的：明确最低意识状态（MCS）定义和建立诊断标准，在医疗保健专业之间建立共识。

背景：存在意识严重改变的患者亚组不符合昏迷或植物状态（VS）的诊断标准。这些患者表现出不一致但可辨别的意识证据。将MCS患者与昏迷和VS患者区分开来很重要，因为初步研究结果表明：结果存在显着差异。

方法：完成了对意识障碍的循证文献回顾，以定义MCS，制定进入MCS的诊断标准，并确定出现更高水平认知功能的标志物。

结果：没有足够的数据来建立基于证据的MCS诊断、预后和管理指南。因此，基于共识，制定了具有参考意义的诊断标准，以促进未来的临床研究。

结论：MCS的特征在于意识的不一致但清晰可辨的行为证据，并且可以通过记录在昏迷和VS两种情况中未发现的特定行为特征，与昏迷和VS区分开来。急性脑损伤后患者可能从昏迷或VS发展为MCS。MCS也可能由退行性或先天性神经系统疾病引起。这种情况通常是短暂的，但也可能作为永久性结果存在。定义MCS以促进对其流行病学、神经病理学、自然史和管理的进一步研究。

无法准确估计严重意识障碍的发病率和患病率。在美国，遭受严重创伤性脑损伤（即由外部创伤引起的脑损伤^[1]）的人数据估计，每年每100万人中有56至170人长期失去知觉^[2,3]。这个问题的经济影响是巨大的。仅严重创伤性脑损伤的预计人均终生护理费用就在600,000美元到1,875,000美元之间^[4]。巴黎描述的一个案例报告^[5]的终生住院费用为6,104,590美元。在过去的5年中，有一些尝试来理清和定义严重意识障碍患者的诊断、预后和治疗问题^[6-10]。意识障碍包括昏迷和植物状态（VS）。昏迷患者的觉醒系统完全消失，没有自发睁眼，无法通过强烈的感觉刺激而被唤醒^[11]。VS的特点是无自我和环境意识的行为证据，睡眠-觉醒周期存在，自发或刺激引起的唤醒能力得以保留^[12]。闭锁综合征，其特征是心律失常和四肢瘫痪，一般认知保留，必须与意识障碍区分开来^[11]。表1概述了意识障碍和闭锁综合征的临床特征。

表格1：与昏迷、植物人状态、最低意识状态和闭锁综合征相关的临床特征比较

状况	意识	睡眠/唤醒	运动功能	听觉功能	视觉功能	沟通	感情
昏迷	没有	无	仅反射和姿势反应	没有任何	没有任何	没有任何	没有任何
植物人状态	没有	有	对有害刺激做出姿势或退缩惊吓	没有任何	没有任何	偶尔无目的的运动	简短的声音定向短暂的注视反射性哭泣或微笑
最低意识状态	部分	有	局部刺激有定位。注视目标。 伸手可及的物体。 自主运动	定位声音位置。不一致的命令。	跟随持续的视觉追求。 持续目视固定。	持续发声	有微笑或哭泣
闭锁综合	存在	有	四肢瘫痪，	保留	保留	保留垂直眼球运动和眨眼沟通	完好无损

一些意识严重障碍的患者的神经系统检查结果不符合VS的标准。这些患者表现出明显的意识行为证据，但仍然无法始终如一地再现这种行为。这种情况在这里被称为最低意识状态（MCS）。MCS与VS的区别在于部分保留了意识^[13]。这种区别对于预后、治疗决策、资源分配和法医判断很重要。一些研究表明，意识障碍的误诊率很高（假阳性和假阴性）^[14,15]。根据从大型州登记处提取的操作定义的诊断标准，成人和儿童MCS病例的患病率估计在112,000至280,000之间^[16]。

这篇由Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup编写的文章提出了MCS的诊断标准。

一、方法

（一）证据审查过程

1995年3月至2000年10月期间，阿斯彭工作组举行了九次正式会议。国家和国际代表代表了生物伦理学、神经病学、神经心理学、神经外科、理疗学、护理和相关健康领域的代表。虽然不可能每个参与者都参加所有九次会议，但目前的文件得到了工作组所有成员的批准。所有代表之前都参与了针对意识障碍的学科特定立场声明的制定，或对同行评议的文献做出了重大贡献。附录中列出了每位作者所代表的组织，其中还包括所有与会者的姓名。

工作组的选定成员使用关键词：昏迷、植物状态、最低意识状态、严重残疾和格拉斯哥昏迷量表，完成了对已发表文章的独立MEDLINE搜索。然后将这些术语与八种不同排列的脑损伤、诊断和结果进行交叉索引，以检索包括不符合VS诊断标准但同时不被认为完全清醒的患者的文章。共检索到260篇，包含一个或多个术语的摘要。只有五份报告^[8,17-20]将VS患者与意识体征不一致的患者区分开来，此处定义为MCS。工作组得出的结论是，没有足够的数据来建立基于证据的MCS诊断、预后和管理指南。因此，针对MCS的定义以及进入和摆脱这种情况的标准制定了基于共识的建议。

二、结果

（一）最低意识状态定义。

最低意识状态是意识严重障碍的一种状态，在这种状态下，对自我和环境认知意识最小，但有明确的行为证据。

（二）最低意识状态诊断标准。

MCS与VS的区别在于存在与意识相关的行为。在MCS中，认知介导的行为不一致地发生，但可重复或持续足够长的时间以与反射性行为区分开来。此类证据的可重复性受到行为反应的一致性和复杂性的影响。可能需要扩展评估以确定不经常观察到的简单响应（例如，手指移动或眨眼），响应特定环境事件（例如，移动手指或眨眼的命令）还是偶然发生的。相反，对复杂反应的一些观察（例如，可理解的语言表达）可能足以确定意识的存在。

为了做出MCS的诊断，必须通过以下一种或多种行为在可重复或持续的基础上证明自我或环境意识的有限，但清晰可辨的证据：

1、遵循简单的命令。

2、手势或口头回答是/否（无论准确性如何）。

3、通俗易懂的语言表达。

有目的的行为，包括与相关环境刺激相关，且不是由于反射活动而发生的动作或情感行为。符合条件的有目的行为的一些例子包括：①适当的微笑或哭泣以回应情感的语言或视觉内容，而不是针对中性主题或刺激；②直接回应问题的语言内容而出现的发声或手势；③伸手去拿可以展示物体位置和触及方向之间的清晰关系，以适合物体大小和形状的方式触摸或握住物体追踪眼球运动或持续注视；④直接响应移动。

尽管MCS中的个体表现出不止一种上述标准的情况并不少见，但在某些患者中，证据仅限于一种表明意识的行为。关于患者意识水平的临床判断取决于从观察到的行为中得出的推论。因此，感觉缺陷、运动功能障碍或动力减弱可能会导致对认知能力的低估。

（三）从最低意识状态中出现的建议标准。

从MCS恢复到更高的意识状态是沿着一个连续恢复发生的，在这个连续恢复中，上限必然是任意的。因此，从MCS中出现的诊断标准基于广泛类别的功能有用的行为，这些行为通常在此类患者康复时观察到。因此，从MCS中出现的特点是可靠且一致地证明以下一项或两项：

1、功能互动交流。

2、两个不同对象的功能使用。

功能性交互通信可以通过口头表达、书写、是/否信号或使用增强通信设备来进行。物体的功能使用要求患者展示物体辨别的行为证据。

为了促进与MCS患者一起工作的临床医生和研究人员之间一致地报告发现，应使用以下参数来证明反应的可靠性和一致性：

1、功能沟通：在两次连续评估中对六个基本情境定位问题中的六个做出准确的是/否回答。情境导向问题包括诸如“你坐下吗？”之类的问题。“我是在指着天花板吗？”

2、功能对象使用：通常在两次连续评估中适当使用至少两个不同的对象。诸如将梳子放在头上或将铅笔放在纸上等行为可能会满足此标准。

为了帮助确保上述用于演示功能通信和对象使用的操作参数在难度方面是相同的，从作者之一维护的数据库中提取的MCS患者（n=24）的便利样本的神经行为特征是审查（未公布的数据）。从这个数据中，确定了17名符合功能对象使用（FO）或功能交流（FC）标准的患者。研究了FO和FC恢复的时间过程，以确定恢复顺序是否可以作为难度指数。例如，如果大多数患者在满足FC标准之前满足FO标准，则可以得出结论，FC标准更严格。对17名患者中的15名进行了数据分析。两名患者被排除在外，因为FO和FC在入院检查中均完好无损。其余15例患者中，7例在FC前恢复FO；在FO之前恢复了三个FC；五个同时恢复了FO和FC。FO和FC恢复之间的平均时间（与序列无关）为8天（范围为5至14天）。基于这些发现，得出的结论是FO和FC的操作标准难度相同。

有必要排除失语症、失认症、失用症或感觉运动障碍作为无反应的基础，而不是意识水平降低。如前所述，从MCS中恢复的标准可能低估了某些患者的意识水平。例如，患有某些形式的运动缄默症的患者表现出有限的行为开始，但偶尔会出现复杂的认知介导行为。当有证据表明意识水平的评估因行为开始减少而混淆时，需要进行进一步的诊断调查。在未来的研究能够解决这些诊断上的歧义之前，上述定义应适用于所有行为未能证实更高意识水平的患者。

（四）对神经认知反应性行为评估的建议

意识障碍状态之间的鉴别诊断通常很困难。应采取以下步骤来检测有意识的意识并建立准确的诊断：

1、应给予足够的刺激以确保唤醒水平最大化。

2、应解决对唤醒产生不利影响的因素（例如，镇静药物和癫痫发作）。

3、通过口头指导引发行为反应的尝试不应涉及在反射基础上经常发生的行为。

4、命令遵循试验应纳入患者能力范围内的运动行为。

5、应使用广泛的诱发刺激来研究各种不同的行为反应。

6、检查操作应在无干扰的环境中进行。

7、应使用包含系统观察和可靠测量策略的系列，重新评估来确认初始评估的有效性。为定量评估而设计的专门工具和操作可能有用^{[17,19,21-25]}。

8、在设计评估操作时，应考虑对参与日常护理的家庭成员、护理人员和专业人员的观察。

9、在评估严重脑损伤的婴儿和3岁以下儿童时，必须特别小心。在这个年龄组中，认知功能的评估受到不成熟的语言和运动发育的限制。这限制了可以依赖命令遵循、口头表达和有目的的运动来确定是否满足MCS诊断标准的程度。

三、预后

MCS的自然史和长期结局尚未得到充分研究。必须认识到MCS可能发生在各种神经系统疾病中，例如创伤性脑损伤、中风、进行性退行性疾病、肿瘤、神经代谢疾病以及先天性或发育障碍。

临床经验表明，急性损伤后的MCS可以作为过渡状态或永久状态存在。很少有关于MCS自然史的研究报道^[22,26,27]。贾奇诺和卡尔马^[22]在受伤后的前12月内，对104名诊断为VS（n=55）或MCS（n=49）的患者进行了随访。MCS的诊断是使用与当前定义近似的临床标准回顾性做出的。MCS组表现出更多的持续改进，并在残疾评定量表上取得了显着更有利的结果比VS组高1年^[28]。这些差异在创伤性脑损伤后诊断为MCS的患者中更为明显。MCS组中50%的颅脑外伤患者在12个月时发现没有至中度残疾，而MCS组中没有颅脑损伤的患者均未归入这些结果类别。虽然不知道有多少患者在受伤后12个月后会从MCS中出现，但根据格拉斯哥结局量表，在这段时间内，大多数MCS患者仍然严重残疾^[29]。与VS一样，功能改善的可能性随着时间的推移而降低。

四、基于共识的一般治疗方法

目前没有关于MCS患者治疗的指南。在获得足够的经验数据之前，建议采用以下基于共识的一般治疗方法。

1.评估和管理决策将根据患者的预后和需求而有所不同。

2.在任何情况下，患者都应得到有尊严的治疗，医务人员应认识到患者理解和感知疼痛的存在。

3.在早期MCS中，应强调预防并发症和保持身体完整性，因为有进一步改善的可能性。

4.在可能的情况下，应努力建立功能性沟通和环境互动。

5.具有对意识障碍患者进行神经系统评估有经验的人员，负责对患者的诊断和预后评估，并协调临床管理。

6.当评估将影响关键的管理决策时，建议由医师或具有特定专业知识的专业人员，对VS和MCS患者的评估、诊断和预后方面提出意见。

7.此类决定包括：有关治疗变化、有争议的治疗决定和停止维持生命治疗的决定。

五、未来的研究方向

严重意识障碍患者的治疗仍然是一项挑战，部分原因是科学证据基础研究不足。有许多关键领域缺乏科学证据，需要进一步研究。未来研究方向包括：

1.MCS的发病率和患病率。

2.自然史、恢复过程和结果。

3.MCS诊断标准的评估者间和重测信度。

4.MCS诊断标准在病理生理机制和结果方面的验证。

5.成人和儿童在康复率和结局方面的差异。

6.损伤原因（例如，创伤、缺氧和痴呆）、发病后的时间长度和意识恢复之间的相互作用。

7.VS和MCS的预测变量和出现模式。

8.现有评估方法和量表用于监测恢复和预测结果的效用。

9.治疗效果。

10.不同治疗环境的疗效和成本分析。

11.与家庭信念及其与功能结果、服务使用和关于生活质量的评估决定之间的关系有关的问题。

12.在评估和管理实践中的跨文化差异。

这些建议旨在为参与检查和治疗严重意识障碍患者的临床医生提供参考。它们基于当前的知识状态，预计会随着更多经验数据的出现而进行修订和完善。这些建议的主要目的是通过为MCS患者的检查和治疗提供一个共同的参考框架，从而促进未来的科学研究和多学科讨论。

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