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影像表现 腹腔游离积气（即气腹）在急诊中常提示肠穿孔。除近期腹部手术或腹部穿通伤外，腹腔积气通常是急诊开腹手术的指征。 然而，与腹腔邻近的腹膜外间隙积气可能与腹腔积气相混淆。此外，肠襻内气体在X线平片上可能类似膈下积气。 位于肝脏和右半膈肌之间的结肠或小肠积气可被误诊为右膈下积气（图1），该征象于1910年由Chilaiditi首次描述。 腹膜下间隙位于腹膜外，该区积气可与腹腔内积气类似，前者积气多来自纵隔或直肠，可以跨越全腹。腹膜下间隙位于壁层腹膜下方，而腹腔位于脏层腹膜和壁层腹膜之间。 胸部的胸膜外间隙与腹部的腹膜下间隙沟通，主要位于后方，由膈的食管裂孔和主动脉裂孔构成。此外，还有两个起沟通作用的间隙位于膈前份胸骨下段附着处与肋骨附着处之间，即胸肋三角（或Morgagni孔），内含结缔组织、胸廓内动脉（内乳动脉）的上腹部延续动脉及淋巴管。 当怀疑腹膜外气体由胸部扩散至腹部时，胸部气体量通常不成比例地高于腹部气体量。由于气体行经结缔组织，所以常在积气中看见网格影（图2）。此外，游离积气的形态通常与脏层腹膜覆盖的肠管轮廓不相符。 重点 当存在胸部创伤性（如由呼吸消化道损伤所致。或非创伤性（如由急性哮喘引起的Macklin效应所致）纵隔气肿时，不要将腹膜下积气误认为是肠穿孔。腹膜外脏器如膀胱或直肠损伤时，也可出现类似情况，气体可扩散至整个腹膜下间隙。 临床相关知识 纵隔广泛气肿者（如正压通气所致）可出现类似气腹的征象，但并无相关临床表现。 鉴别诊断 创伤后腹腔积气并非都由空腔脏器破裂引起，如诊断性腹腔灌洗、引起腹膜内膀胱破裂的Foley导尿管插管术、穿通腹膜腔但不累及肠管的穿刺伤。对损伤的实质器官行明胶海绵血管栓塞术时，常可导致器官内分枝状积气[剑。此外，其他一些少见的非创伤性气腹亦被报道。 教学要点 纵隔气肿患者在CT上显示的“腹腔积气”可能是腹膜下积气。
图1 64岁男性，跌倒后出现右侧气胸。A.经肋间胸腔置管后，胸部X线平片显示右膈下透亮影，类似腹腔积气（黑箭）。B.卧位胸片清晰显示结肠肝曲位于右膈下（白箭）。C.数小时前外院胸部CT矢状位重组图像显示结肠襻（白箭）位于右膈下肝前方
图2 54岁女性，因心跳骤停行心肺复苏（包括胸部按压、心电除颤、气管插管和正压通气）。图为下胸部和上腹部轴位增强CT图像。A.广泛纵隔气肿，气体位于心脏前方、邻近胸肋三角处和食管周围（白箭）。B.上腹部轴位图像显示腹膜后气体位于膈脚前方（白箭），肝胃韧带亦见积气，肝胃韧带与腹膜后间隙（白箭头）相通。气体同时见于肠系膜血管周围，也与腹膜后间隙相通。前腹部积气（黑箭）位于胸肋三角下方，和前纵隔相通。注意积气内的线状结缔组织影，腹腔积气无此征象 |
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