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【组成】太子参30g,麦冬10g,五味子6g,浙贝母10g,玄参15g,生牡蛎30g,白芍15g,甘草5g 【功用】益气养阴,化痰散结。 【适应证】弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进(甲亢)症见形体消瘦、乏力、多食易饥、畏热多汗、手颤、颈部肿块、精神紧张、惊惕、健忘、失眠、烦躁易怒、多语多动,舌红少苔,脉细数等症。 【邓氏临证心得】甲状腺功能亢进症(简称“甲亢”)是因为甲状腺激素分泌过多所致的一种常见内分泌病。临床以甲状腺肿大、食欲亢进、体重减轻、心动过速、情绪易于激动、怕热多汗、手抖、突眼等症状为主。以女性多见,其发病率甚高,近年有增长趋势,其确切病因不明。本病与中医瘿病中的“忧瘿”“气瘿”非常类似。隋代《诸病源候论》 指出:“瘿者,忧瘿气结所生,亦日饮沙水,沙随气入于脉搏颈下而成之。”阐明了瘿的发生与情志内伤和水土因素相关。 唐代孙思邈在《备急千金要方》中介绍了治瘿气的方药和灸法。至宋代,《圣济总录》指出:瘿症“缘忧瘿有甚于男子也”。 首先观察到本病的发病具有女多于男的特点。清代《杂病源流犀烛》认为瘿之发生乃气血凝滞而成。对中医证治有一定指导意义。 本方系生脉散合消瘰丸加减化裁而成。方中用生脉散益气养阴以治其本;配合程氏消瘰丸(玄参、浙贝母、生牡蛎)以祛痰清热,软坚散结;配伍金果榄祛痰散结之力倍增。白芍、甘草滋阴和中。全方合奏益气养阴、化痰散结之功。煎服法水煎,每剂药煎2次,日2服。禁忌:辛辣、浓茶、咖啡,戒烟酒。加减方:肝气郁结者宜疏肝解郁,加柴胡、枳壳、白芍等;心悸、心烦、失眠梦多者宜养心安神,加酸枣仁、首乌藤、柏子仁、远志等;烦躁易怒、惊惕健忘者配合麦芽、大枣、甘草等;汗多者加浮小麦、糯稻根等;手颤者重用白芍、甘草或配合养血息风,用鸡血藤、何首乌、钩藤等;突眼者加木贼、白蒺藜、菊花、枸杞子等;胃阴虚者加石斛、淮山药、玉竹等;虚较甚者加黄芪、白术、茯苓、五加皮等;肾虚者合用二至丸(墨旱莲,女贞子)或加菟丝子、楮实子、山茱萸、补骨脂等。 对于并发症的处理:甲亢合并肝炎合用慢性肝病六味饮;甲亢合并贫血者在原方基础上酌加养血之品如何首乌、黄精、熟地黄、阿胶等;合并重症肌无力者则在重用补中益气汤的基础上配伍玄参、浙贝母、生牡蛎、金果榄等祛痰散结之品;合并糖尿病者宜在原方基础上合用六味地黄丸并重用淮山药、仙鹤草、玉米须等;合并闭经者在原方基础上选加王不留行、蚕砂、牛膝、益母草等通经药。慢性甲亢性肌病见肌肉萎缩者重用黄芪、党参、白术、五加皮、鸡血藤、白鲜皮等;甲亢性肢体麻痹者合用桂枝黄芪五物汤或加威灵仙、豨莶草、木瓜、老桑枝、桑寄生等;甲亢性心脏病者可辨证选用养心方(人参、麦冬、三七、茯苓、法半夏)和暖心方(人参、附子、薏苡仁、橘红)曾治梁某,男,28岁。2000年9月2日初诊。主诉:心慌,气促,多汗,双下肢无力1个月。病史:患者近2年来时有咽喉部肿胀感,心慌,失眠,气促,怕热,多汗,口渴,疲倦,头晕,体重下降,伴肌肉酸痛,双下肢无力,活动后诸症加重,休息后减轻,并呈周期性发作,因工作繁忙,未予重视。至今年8月份,因情绪紧张病情突然加重,先后到广州两家医院诊治,24日不能行走被收入某医科大学附属医院,诊断为“甲亢并周期性麻痹”。当时检查记录:神清,颅神经(),痛觉对称,双上肢肌力V级,双下肌力Ⅰ级,双巴氏征(),腱反射减低,甲状腺肿大Ⅱ度,心率124/min,手颤(+)。住院1周,每天静脉滴注及口服大量西药(药物不详),症状未见好转且出现恶心呕吐,头晕耳鸣。来我院求治中医。诊见:形体消瘦,神疲气短,四肢无力,肌肉酸痛,颈部粗胀,肢体震颤,心慌,潮热汗多,消食善饥。舌淡红,,” 边有齿痕,舌苔厚腻,黄白相兼,脉弦细数。中医诊断属“瘿病、痿证”范围,辨证气虚痰浊,肝郁,脾肾不足。用温胆汤合强肌健力饮治疗。并嘱暂时停服西药。处方:竹茹10g,枳壳6g,橘红6g,胆南星10g,茯苓15g,黄芪30g,五加皮30g,太子参30g,五味子10g,麦冬10g,金果榄10g,甘草5g,生牡蛎30g。3剂。加服中药制剂“甲亢灵”。日常饮食嘱咐少食寒凉,多吃豆类(绿豆除外)。二诊(9月6日): 服用中药后症状大减,心慌气短,失眠多汗消失,全身情况改善,肢体震颤减轻。查体:双下肢肌力Ⅳ级,腱反射减低,舌淡红,苔白厚,脉细数。效不改方,金果榄量加大至15g7剂。三诊(9月13日):偶有心慌,口干,但睡眠转佳,肌肉酸痛消失,颈部发胀感减轻,体力增加,面有光泽,四肢肌力V级,腱反射稍低下,舌淡红,苔薄黄,脉细数。考虑甲亢患者容易出现内热,且四肢肌力恢复,去黄芪、五加皮,加淮山药20g,石斛15g,薏苡仁20g,复查甲状腺功能。四诊(9月20日):临床症状基本消失,已经能够工作。继续守上方,加山茱萸15g。五诊(9月27日):甲状腺功能正常。 患者精神佳,体重增加,肢体无震颤,颈部甲状腺基本恢复正常。 又曾治梁某,男,35岁。1988年6月2日初诊。因双手 震颤,汗多,心悸2年,四肢无力3个月。病史:自1986 年发现双侧眼球向前突出,怕热,多汗,心悸,情绪易激动,在外院诊断为“甲亢”,服甲巯咪唑(他巴唑)等药治疗,上症稍有好转。但最近几个月渐渐出现四肢无力,以至双上肢无法上举,双下肢蹲立困难。体查见,体温36.6℃,脉搏92/min,突眼征阳性,眼球活动受限,双眼睑闭合不全,双侧甲状腺轻度肿大,随吞咽上下活动。上肢近端肌肉萎缩,以三角肌最明显,双上肢肌力Ⅲ~Ⅳ级,双下肢肌力Ⅳ级,四肢腱反射存在。为明确诊断,即进行新斯的明试验,结果阳性。肌电图检查为“肌源性损害”。诊断为:①甲亢性肌病;②重症肌无力并甲亢?予溴吡斯的明、甲亢灵等治疗1年多,因患者出现腹泻等胃肠反应,而于1990年后停用一切西药。 辨证为脾肾虚损,肝气郁结,予强肌健力饮为主而加减,主要药物方如下:黄芪90g,五加皮60g(或白鲜皮60g),白术30g,党参30g(或太子参30g),当归10g,升麻10g,柴胡10g,金果榄10g,玄参10g,甘草3g,陈皮3g。若兼外感,加豨莶草、青蒿、千层纸、玄参、胖大海等;若咳嗽痰黏,加浙贝母、薏苡仁以化痰,或以三蛇胆川贝末冲服;若烦躁失眠,或夜寐多梦,加酸枣仁养心,首乌藤安神;若口干口苦,加石斛以养胃阴;兼见肾虚加山茱萸、杜仲、沙苑子、菟丝子等。患者两周看一次门诊,坚持治疗10年,至1999年7月,萎缩的前臂肌肉得到康复,四肢肌力V级,肢体无力等现象消失,颈部粗大、突眼、心悸、汗多等症状明显好转,可以坚持正常生活工作。 本病之诊断,原为甲亢性肌病,后因新斯的明试验阳性,考虑重症肌无力并甲亢。西医诊断虽然不很明确,但根据临床表现,甲状腺肿大、突眼、双手震颤、汗多、心悸、烦躁易怒,同时兼见有四肢无力,尤其上下楼梯、蹲坐起立困难,肌肉萎缩等,可以按照中医“瘿气”“痿证”进行辨证。本病中医认为脾肾虚损,肝气郁结,病位在肝、脾、肾三脏。 【解读赏析】甲亢为虚实夹杂之证,与肝脾两脏关系最大。肝喜条达,主疏泄,主情志活动,开窍于目,其经脉循行两胁、颈部两侧。若精神焦虑,肝气郁结,痰浊内生,上扰目窍,阻滞经络,则眼球突出,颈部气结成瘿。甲亢为慢性病,日久耗伤肾气、元气,肾气、元气者,真气也,非脾胃之气不能滋生,故与脾胃之气异名而同类。肝气郁结,病久及脾肾,肝、脾、肾三脏同病。肝阴不足,肝血不能濡养筋脉肌膜,造成筋脉萎软无力;脾主四肢肌肉,脾气虚弱,生化之源不足,气少血虚不能充养肌肉,故见四肢无力,肌肉萎缩;眼球瞳仁属肾,肾虚则眼球转动不灵,眼睑闭合不全。根据《内经》“虚则补之”“损者益之”“劳者温之”之旨,补脾益肾理肝为治疗大法,故主方用强肌健力饮,加金果榄、玄参、浙贝母等理肝除痰散结。本方黄芪、五加皮用量要大,方能有效治疗虚损性肌病。 甲亢后期突眼者,约占突眼症的三分之二,常发生于使用治疗甲亢西药过量后,甲亢控制过快,虽表面上呈甲亢稳定之象,但已发生超限抑制,反有形成甲减之势。从中医而论,此时已一扫肝火阳亢之势,相反呈现神疲力乏,目大无光的阳虚之证及痰瘀内结证。究其病机,甲亢患者实已寓有阳虚之病理,一则甲状腺激素分泌过多,是为“阴盛”,阴盛则阳衰;二则阳亢之表现,过则为害,既可“劳则伤气”,又可“少火变壮火”,壮火食气,遂致气虚;三则肝火阳亢,灼津耗液,而致阴伤,阴虚既成,其已不能职司内守之功能,阴损及阳,而致阳气益衰。此时阳虚已处于主导地位,阳虚则失其敷布水液之职,凝而成痰浊,且气为血帅,气虚导致血瘀。从实验室检查看,甲亢后期突眼者,其球后组织增多,血流速度缓慢,有血细胞聚集,袢顶淤血,微血管畸形等血液处于“浓”“黏”等异常现象,实乃痰瘀交阻之病理,突眼遂成难治之症。甲亢突眼,随其全身甲状腺功能亢进表现的盛衰及局部眼症的不同症状,按中医辨证分型识别,大体可划分为二组证候。①肝火痰凝类。主见于甲亢早期伴有突眼者,甲亢表现乃是高代谢症候群及神经系统症状,症见烦躁不安,性急易怒,恶热自汗,面红口苦,心悸失眠,手抖指颤,其眼部症状主要是眼睑及眼外部表现,眼睑裂隙增宽,凝视如怒目状,眼睑少瞬,上视时前额皮肤不能皱起,下视时白睛外露,且有赤缕红丝充血之状,伴有目胀作痛之不适。 此证表象上是为一派实证,实则寓有虚候,其肝火是在阴虚火旺的基础上所燃起,若火势见缓,则可显露阴虚之象,诸如颧红目赤,虚烦不宁,舌红苔少,脉来细数等症,而呈阴虚火旺之证。②阳虚淤滞类。主见于甲亢后期之突眼者,甲亢之象已经抗甲状腺激素之药物所抑制,虽尚见有一派火郁之象,但其势已不扬,如虽有一时之愤怒,怒气历时短暂,片刻即烟消云散;心火所炽之心悸,也呈怔忡、惕惕不安之貌,相反疲惫之症毕露,主见神疲力乏,肢麻痹软,动则气怯,或见有胫前水肿。其眼症见有目胀不适或有异物感,虽目突如龙睛,但已无虎视眈眈之状。相反,上眼睑肿胀肥厚,辐辏运动障碍,尤其伴有畏光而流泪者,却似伤感之情、呆视之态。舌苔薄腻,舌质偏暗,舌边可见齿痕,舌下青筋显露均为气虚痰瘀之象征。此类随其证候之轻重,病情之久暂,从正虚而论,有阳虚气弱或气阴不足之差异,从邪壅而论,则有痰浊蕴结及淤血阻络之偏颇,当详察之。 本方脱衍于温胆汤。温胆汤应用范围很广,西医多个系统疾病凡属中医辨证为气虚痰浊者均可加减使用。甲亢合并周期性麻痹,本病多见于青年男性,以咽喉部肿胀,心慌,多汗,伴双下肢无力,肌肉酸痛为主要表现,结合血钾、T3、T4、心电图等检验结果确诊。中医认为属于瘿病、痿证范围,其病理机制为肝气郁结,气机阻滞,不足以化生津液,聚而生痰,结于颈部而成瘿病;脾虚气血化生之源不足,四肢肌肉失其濡养,双下肢无力,肌肉酸痛,发为痿证。周期性麻痹病有宿根,数月呈周期性发作,与中医肾有关系,临床观察多为肾阴不足。患者初诊时双下肢无力,身体消瘦,以痿证表现为主要矛盾,故在处方用药时必加黄芪、五加皮,该两味药是强肌健力饮主药。颈部粗胀,肢体震颤,心慌,潮热汗多,消食善饥,舌淡红,边有齿痕,舌苔厚腻,黄白相兼,乃肝郁脾虚痰浊内生表现,故以温胆汤为主方,加减用药,其中金果榄是治疗该病专药。病情稳定后,又须补肾以防其周期性麻痹一再出现,山茱萸补肝肾之阴,石斛养胃阴,薏苡仁祛湿,上三药适合岭南人阴虚湿热之体质。除痰益气,治其相关之肝、脾、肾三脏,故能收效,可见名老中医之经验可以重复,其理论可以指导实践。 |
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