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第二十六章 周围血管疾病 血栓闭塞性脉管炎 例题1 有关血栓闭塞性脉管炎，不恰当的是（ ） A.为一种慢性、持续性、进行性疾病 B.病变局限于小动脉 C.由于血栓形成而导致血管腔闭塞 D.间歇性跛行为早期症状之一 E.病变以下肢为多 例题2 血栓闭塞性脉管炎的特征是（ ） A.游走性血栓性浅静脉炎 B.肢体皮肤正常 C.与酒精中毒有关 D.没有间歇性跛行 E.累及内脏 【重点梳理】 1.血栓闭塞性脉管炎 又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中、小动静脉，以下肢多见，好发于男性青壮年。 2.临床诊断要点 ①大多数患者为青壮年男性，多数有吸烟嗜好。②病肢有不同程度的缺血性症状。③有游走性浅静脉炎病史。④病肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。 动脉硬化闭塞症的一般检查和特殊检查均适用于本病。动脉造影可以明确病肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立情况。病肢中、小动脉多节段狭窄或闭塞是本病的典型X线征象。最常累及小腿的3支主干动脉（胫前、胫后及腓动脉），或其中1～2支，后期可以波及腘动脉和股动脉。动脉滋养血管显影，形如细弹簧状，沿闭塞动脉延伸，是重要的侧支动脉，也是本病的特殊征象。 例题3 血栓闭塞性脉管炎营养障碍期的主要表现是 A.游走性静脉炎 B.间歇性跛行 C.患肢末端经久不愈的溃疡 D.肢端发黑，干性坏疽 E.持续性静息痛 【重点梳理】 1.临床表现 本病起病隐匿，进展缓慢，多次发作后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：①病肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发绀。②病肢感觉异常及疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。③长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，病肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。④病肢的远侧动脉搏动减弱或消失。⑤发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。 2.手术治疗 手术治疗目的是重建动脉血流通道，增加肢体血供，改善缺血引起的后果。在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉时，可施行旁路转流术。例如仅腘动脉阻塞，可做股-腔动脉旁路转流术；小腿主干动脉阻塞，而远侧尚有开放的管腔时，可选择股、腘-远端胫（腓）动脉旁路转流术。鉴于血栓闭塞性脉管炎主要累及中、小动脉，不能施行上述手术时，尚可选用腰交感神经节切除术或大网膜移植术、动静脉转流术，或腔内血管成形术（PTA），对部分患者有一定疗效。 急性动脉栓塞 例题（Ⅰ～Ⅲ题共用题干） 男性，60岁。因直肠癌住院拟行手术。住院后突发左下肢剧烈疼痛2小时，左大腿剧痛，足背动脉搏动消失。查体发现左大腿上部可触及一较明显变温处。患有风湿性心脏病10余年。 Ⅰ.可能的诊断是（ ） A.左下肢多发大动脉炎 B.左下肢深静脉血栓形成 C.股动脉瘤夹层 D.雷诺综合征 E.血栓闭塞性脉管炎 F.急性左下肢动脉硬化闭塞症 G.急性左下肢动脉栓塞 【重点梳理】 临床表现 肢体常具有特征性的所谓“5P”征：疼痛（pain）、麻木（paresthesia）、运动障碍（paralysis）、无脉（pulselessness）和苍白（pallor）。部分图书中还加上皮温变化（poikilothermia），成为“6P”征。 （1）疼痛：大多数患者的主要症状是剧烈疼痛，部分患者可仅感酸痛，个别患者可无疼痛感觉。疼痛部位开始在栓塞处，以后渐向远处伸延。随栓子移动，疼痛部位可以移动，如腹主动脉骑跨栓塞，开始常有剧烈腹痛，然后很快转为双下肢痛，而腹痛消失。患肢活动时疼痛常加剧，其主要原因是组织缺氧。而栓塞部位的疼痛则与局部血管压力骤增和血管突然扩张有关。 （2）麻木、运动障碍：患肢远端呈袜套型感觉丧失区，这是由于周围神经缺血引起功能障碍。其近端有感觉减退区，感觉减退区平面低于栓塞部位的水平；再近端可有感觉过敏区。患肢还可有针刺样感觉，肌力减弱，甚至麻痹，可出现不同程度的手足下垂。当出现感觉消失和麻痹时常提示已经或将要出现肌肉坏死。少数患者发病后首先出现的症状是患肢麻木。 （3）苍白、厥冷（皮温变化）：由于组织缺血，皮肤可呈蜡样苍白。如果血管内尚积聚少量血液，在苍白皮肤间可出现散在的青紫斑块。肢体周径缩小，浅表静脉萎瘪。皮肤厥冷，肢体远端尤为明显，皮温可降低3～4℃。临床上也可根据变温平面来推测动脉栓塞的部位，即常在栓塞部位以远一掌宽的位置。 （4）动脉搏动消失或减弱：栓塞部位的动脉有压痛，栓塞以下的动脉搏动消失或减弱。当动脉痉挛严重或形成继发血栓时，栓塞近端搏动也可减弱。 Ⅱ.估计病变可能在（ ） A.左股静脉 B.左腘动脉 C.左股动脉 D.左髂总静脉 E.左髂总动脉 F.左髂股静脉 G.腹主动脉末端 Ⅲ.为进一步明确诊断，有价值的检查方法是 A.动脉造影 B.静脉造影 C.X线平片 D.CT血管成像 E.皮肤测温试验 F.MRI血管成像 G.多普勒超声检查 【重点梳理】 辅助检查 （1）多普勒超声无创血管检查：进行动脉节段测压、肢体末梢动脉波形及静脉频谱描记。可明确肢体缺血的严重程度；判断栓塞的大致部位；对一侧肢体发病的患者，可了解对侧肢体是否存在动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，为鉴别诊断提供依据。 （2）双功超声检查：可对动脉栓塞的部位给予较准确的定位，还可了解相关动脉是否存在扩张性病变，对病因评估提供帮助。超声检查安全、简便、无创伤，但对整个肢体血管的侧支循环，以及血管腔内硬化狭窄等情况，无法做到全面准确的了解。 （3）动脉造影：①动脉闭塞端呈平截状或杯口状。②几乎看不到侧支循环。而血栓形成的病例则在闭塞两侧呈锥形或“鼠尾形”表现，同时有较丰富的侧支循环及未闭塞处血管动脉粥样硬化性影像表现。当前，更强调术中造影的必要性，不仅可对取栓手术的疗效进行即时评价，降低血栓残留，同时为手术加血管腔内的联合治疗提供不可或缺的支持。 （4）磁共振血管成像（MRA）或CT动脉成像（CTA）：无须造影剂，对诊断及术式准备有一定帮助。 （5）超声心动图检查：属病因学检查。经胸壁超声心动图对心室附壁血栓及左心房黏液瘤的确诊准确性较高。经食管超声心动图对心房内附壁血栓的敏感性和准确性大大高于经胸壁超声，还能了解降主动脉的情况。 周围动脉瘤 例题1 内脏动脉瘤中最常见的是（ ） A.肝动脉瘤 B.脾动脉瘤 C.肠系膜上动脉瘤 D.腹腔干动脉瘤 E.十二指肠动脉瘤 【重点梳理】 1.概述 最重要的内脏动脉瘤依次有脾、肝、腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉等的动脉瘤，胃十二指肠及胃网膜动脉等动脉瘤也有报道。内脏动脉瘤大多为单发性，也可为多发性，有时可同时伴有胸和（或）腹主动脉瘤。 2.临床表现 （1）通常无症状，少数迅速增大的内脏动脉瘤可有上腹痛，并放射至肩背部。有的被原发病（如胰腺炎、胆管炎等）所掩盖，只在破裂后经内脏动脉造影或剖腹探查才被发现。内脏动脉瘤因部位不同，破裂可表现为血胆症、消化道出血、腹腔或腹膜后出血。有些内脏动脉瘤是因其他原因做动脉造影检查时而被发现。 （2）多数内脏动脉瘤直径小于20 mm，腹部检查时多无病理学体征发现，少数较大的动脉瘤可扪及搏动性肿块偶伴有震颤或杂音。 （3）内脏动脉瘤由于缺乏典型的症状和体征，诊断相当困难，术前由临床获诊者仅2%。彩色超声可显示较大的内脏动脉瘤。CTA和MRA的诊断价值不可忽视，近年来广泛应用。选择性内脏动脉造影最有诊断价值，既能确定动脉瘤的部位、大小、内脏动脉的解剖关系和动脉瘤的血管供应，明确出血来源，还可行治疗性栓塞术控制出血。 3.脾动脉瘤的临床表现 （1）脾动脉瘤直径一般在6～30 mm，80%～90%在被发现时没有任何自觉症状，而是在偶然的剖腹术或动脉造影时被发现的。少数患者则以左上腹不适、疼痛为主要症状，偶可向左肩胛区放射。有5%患者在瘤体破裂前常有较明显的先驱症状：间歇性左季肋区或左上腹部疼痛，放射至肩背部，甚至由于瘤体在破裂前的突然增大表现出左肩或右肩的疼痛，伴恶心、呕吐。有表现为右上腹疼痛者而误为胆囊炎。 （2）脾动脉瘤破裂可表现为两种主要形式，一种是直接破入腹腔（75%），另一种称为“两次破裂现象”，即动脉瘤先破入小网膜腔，1～2天后血肿继续增大破入腹膜腔。脾动脉瘤也有侵蚀破入消化道（如胃、结肠造成消化道出血），瘤体破入胆总管引起胰腺炎、消化道出血和胆总管阻塞的偶有报道，曾有脾动脉瘤破入胰管形成胰管脾动脉瘘而造成消化道出血的报道。脾动静脉瘘为脾动脉瘤破裂更为罕见的并发症，且伴有继发性门静脉高压。 （3）体检时可以发现脾大（44%），左上腹闻及杂音（10%），如果瘤体巨大，可触及动脉瘤。 例题2 下肢动脉瘤中最常见的是（ ） A.股动脉瘤 B.腘动脉瘤 C.胫前动脉瘤 D.腓动脉瘤 E.胫后动脉瘤 【重点梳理】 股动脉瘤概述 （1）病因和发病机制：股动脉瘤是周围动脉瘤中最常见的疾病，国外报道绝大多数由动脉粥样硬化引起，患者常伴有高血压和其他部位动脉粥样硬化性疾病。绝大部分患者体内伴有第2个动脉瘤；伴有主髂动脉瘤者占92%，伴有对侧股动脉瘤者占59%。瘤体的性质为真性动脉瘤，形状为梭形。在国内，股动脉瘤患者中，约2／3由损伤引起，常为呈球形的假性动脉瘤。 （2）临床表现：搏动性肿物是最常见的临床表现，为膨胀性搏动。肿块压迫症状多见于压迫静脉引起下肢肿胀，也可以压迫股神经引起下肢疼痛。还可有下肢缺血症状，间歇性跛行、静息痛、溃疡及坏疽。但也有40%的患者在明确诊断时无临床症状。股总动脉瘤的并发症包括血栓形成、栓塞和破裂。 例题3 颈动脉瘤的最好发部位是（ ） A.颈内动脉 B.颈外动脉 C.颈动脉分叉部 D.颅内颈动脉 E.颈总动脉 【重点梳理】 临床表现 颈动脉瘤最好发于颈总动脉，尤其是颈总动脉分叉处，另一个多发部位是颈内动脉中、远段。发生于颈总动脉分叉处的动脉瘤多为梭形，而位于颈内动脉者多为囊状。病变一般发生在单侧，少有双侧发病者。 （1）患侧颈部搏动性肿物是本病的主要症状，常伴有疼痛，可触及震颤并可闻及收缩期杂音，尤其是当瘤体流出道有狭窄时更为明显，但如果瘤体内有血栓形成时，杂音可不明显；有时颈内动脉瘤可向咽喉部突出；压迫瘤体近心端的颈总动脉，肿块可缩小，同时搏动感减弱或消失。 （2）约有40%的病例出现中枢神经系统症状，常见于动脉粥样硬化性颈动脉瘤，瘤腔内附壁血栓脱落是主要原因。产生短暂性脑缺血（TIA）和脑卒中，包括头痛、头晕、黑蒙、偏瘫、失语等；较大的颈动脉瘤可产生压迫症状，如压迫食管引起吞咽困难，压迫气管引起呼吸困难，压迫颈交感神经可引起Horner综合征，压迫脑神经可导致声音嘶哑、面部疼痛等，最严重的是瘤体破裂出血，但罕见。 例题4 腘动脉瘤最常见的并发症是（ ） A.瘤体破裂 B.血栓脱落，远端肢体缺血 C.瘤体感染 D.静脉回流障碍，肢体肿胀 E.神经压迫症状 【重点梳理】 临床表现 腘动脉瘤较小时，可无任何症状，约有45%的患者在明确诊断时无任何不适主诉。有报道，在保守观察的病例中，5年内68%的患者出现并发症。 （1）后期可出现腘窝处搏动性肿物，48%的患者能察觉肿块并提供主诉。不能主诉有肿块存在的，多为肥胖、关节强硬和老年患者。检查时在屈膝位较易扪及肿块。肿块可呈搏动性，也可因瘤体内充满血栓而无搏动。 （2）腘动脉瘤腔内附壁血栓形成或脱落至远端动脉栓塞，导致下肢动脉缺血，是最常见的并发症。据统计，40%的腘动脉瘤者伴血栓形成，25%伴有动脉栓塞，远端肢体可出现间歇性跛行、静息痛，甚至溃疡和坏疽。 （3）瘤体长大后压迫静脉，导致回流障碍而出现下肢肿胀，或压迫胫神经产生麻木、疼痛。瘤体破裂比较罕见，发生率小于5%。 单纯性下肢浅静脉曲张 例题1 下肢静脉曲张的并发症有 A.湿疹 B.血栓性浅静脉炎 C.色素沉着 D.曲张静脉破裂出血 E.溃疡 【重点梳理】 流行病学 下肢大隐静脉曲张发病率有显著的地区差异，在工业发达国家，发病率远远高于发展中国家；下肢静脉曲张发病率随年龄增长而升高，国外统计女性患者多于男性，而在我国，男性发病率较高。如果不经治疗，随着病程的延长，下肢会出现色素沉着、湿疹甚至经久不愈的溃疡，在以前严重者会截肢，而现在很少截肢。 例题2 为了解下肢深静脉有无异常，最简单、可靠的检查方法是（ ） A.测下肢浅静脉压 B.测下肢温度 C.多普勒超声检查 D.Perthes试验 E.检测静脉血 【重点梳理】 辅助检查 （1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：可发现有无大、小隐静脉和交通支静脉瓣膜功能不全。方法为患者取平卧位，下肢抬高，使静脉排空，在大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉，然后让患者站立，10秒内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全；应用同样原理，在腘窝部扎上止血带，可以检查小隐静脉瓣膜功能。如果在放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内充盈，则表明有交通支瓣膜功能不全。 （2）深静脉瓣膜功能试验（Perthes试验）：可以检查深静脉是否通畅。方法为用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹲运动连续10次。此时小腿肌肉泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。 （3）交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）：可以发现交通支瓣膜功能是否不全。方法为患者仰卧位，抬高患肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缠第1根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第2根弹力绷带。让患者站立，一边向下解开第1根弹力绷带，一边向下继续缠第2根弹力绷带，如果在2根弹力绷带的间隙内出现曲张静脉，则意味着该处有功能不全的交通静脉。 上述物理检查方法只是下肢静脉回流障碍性疾病初筛的检查手段，目前临床主要依靠血管彩超及多普勒血管检查作为确诊的方法。 例题3 下列下肢静脉曲张的临床特点，不正确的是（ ） A.病理改变在静脉壁中层的肌组织和弹力组织 B.静脉壁薄弱和静脉压增高为常见的主要病因 C.主要发生在下肢浅静脉的大、小隐静脉 D.交通支瓣膜功能不全时，应在曲张静脉切除后将交通支结扎切断 E.曲张静脉内血的含氧量高于未曲张静脉 【重点梳理】 1.病因 浅静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷以及静脉内压力增高，是引起浅静脉曲张的主要原因。 2.临床表现 以左下肢多见，双下肢可以先后发病。主要临床表现为下肢久立、坐位或行走后患肢有明显的胀满感、胀痛和肿胀，夜间休息后症状可有缓解，有晨轻暮重的特点；病情轻者可无明显不适，并且浅静脉代偿性曲张。如果病情继续发展，足靴区交通支瓣膜被破坏后，可出现踝部和足背部轻度肿胀，且皮肤将发生脱屑、变薄、增硬、粗糙、色素沉着等营养性变化，甚至出现经久不愈的溃疡，如果外伤，还会出现皮下出血及外出血。静脉曲张也容易并发浅静脉炎，出现局部红、肿、热、痛，可扪及红肿的索条，有压痛。 例题4 女性，28岁。单纯性下肢浅静脉曲张4年，妊娠5个月。既往患有先天性心脏病。一般情况较差。根据患者情况，最合适的处理是 A.穿弹力袜压迫 B.大隐静脉高位结扎，剥脱主干，结扎交通支 C.硬化剂注射和压迫治疗 D.暂不做处理 E.嘱患者避免久站、久坐 【重点梳理】 一般及药物治疗 （1）抬高患肢，避免长时间站立、坐位和习惯性便秘等。 （2）对于需要长时间站立、坐位者及妊娠妇女，可以穿循序减压（弹力）袜及弹力绷带治疗，它有远端高而近端低的压力差，促进静脉血由足部向近心端回流，使曲张静脉处于萎瘪状态。 （3）药物治疗。可以使用减轻下肢水肿、改善微循环及预防血栓形成的药物，目前常用的有迈之灵、胰激肽释放酶原、肠溶阿司匹林。 例题5 确定下肢静脉曲张能否手术，必须明确（ ） A.股隐静脉瓣功能情况 B.深静脉是否通畅 C.深浅静脉交通支瓣膜功能情况 D.小隐静脉瓣功能情况 E.是否出现并发症 【重点梳理】 手术治疗 （1）手术治疗的适应证：①大隐静脉瓣膜可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能良好者为绝对适应证。②大隐静脉瓣膜可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能轻至中度不全者为相对适应证。③全身状况好且能耐受手术者。 （2）手术方法：包括高位结扎大隐静脉；剥脱曲张的大隐静脉主干及曲张属支。结扎功能不全的交通支静脉，这对有溃疡者或色素沉着者尤为重要。 例题6 男性，50岁。右下肢大隐静脉曲张6年。查体：血压150／100 mm Hg。右下肢自腹股沟至踝部可见明显静脉曲张团球，个别静脉壁变薄突出，右小腿下1／3及踝部皮肤有色素沉着，未扪及结节。浅静脉瓣膜功能、交通支瓣膜功能试验阳性，深静脉功能试验阴性。血胆固醇210 mg／dl。目前，治疗宜采取（ ） A.应用弹力绷带加压 B.大隐静脉高位结扎加静脉剥脱、切除术 C.大隐静脉高位结扎术 D.硬化剂局部注射 E.先内科治疗，再考虑手术 【重点梳理】 治疗 （1）一般及药物治疗：适用于病变轻、妊娠期妇女或者不愿手术和不能耐受手术的患者。这些治疗只能够减轻症状，而不能治愈本病。 （2）射频及激光照射治疗：射频治疗是将导管插入曲张静脉内，导管中附带的射频探针在静脉中发射能量而产热，使静脉萎缩并封隔。激光照射是用激光刺激静脉内膜发生炎性反应，导致血管腔纤维性阻塞。以上两种方法因具有微创、美观的优势越来越多地被应用于临床，但它同时也有治疗不彻底的弊病。又因为应用于临床时间较短，还没有长期随访以及与传统手术对照研究的报道，所以目前尚不能得出确切结论。 （3）手术治疗：是根治本病的方法。 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 例题1 诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，最可靠的检查方法是（ ） A.深静脉通畅试验 B.CT三维成像 C.静脉造影 D.下肢静脉超声多普勒检查 E.深浅静脉交通支瓣膜功能试验 【重点梳理】 下肢静脉造影检查 下肢静脉造影是一种有创伤性检查方法，可以显示下肢静脉系统包括瓣膜的形态和功能，确定疾病的解剖定位，有顺行及逆行造影两种方法。 （1）下肢静脉顺行造影：在头高足低45°斜立位、检查侧肢体不负重、踝上止血带阻断浅静脉等条件下，经足背浅静脉穿刺持续推注造影剂100 ml（浓度在50%左右）。交通静脉瓣膜功能不全者，电视屏上可见含造影剂的血流自深静脉逆向充盈浅静脉，通过肢体旁放置的标尺可确定部位。Valsalva屏气试验能检测静脉瓣膜功能：关闭完全时，瓣膜近心侧因造影剂流动阻滞显影密度增加，瓣膜远心侧出现密度降低区，两者呈鲜明对照；关闭不全时，造影剂自瓣叶游离缘间裂隙束状逆流，或瀑布状直泻而过。在继发性深静脉瓣膜功能不全的患者中，可以发现深静脉阻塞的平面、范围及侧支形成等征象。 （2）下肢静脉逆行造影：经检查侧股静脉穿刺置导管于髂外静脉，取头高足低60°斜立位，持续推注造影剂并观察逆向显影的情况，以判断下肢深静脉瓣膜功能。1级与2级逆流可能为生理性逆流，需结合临床表现做出判断。 下肢静脉顺行造影仍是了解静脉系统的“金标准”，既是诊断深静脉血栓形成，也是区别原发性或继发性深静脉瓣膜功能不全的最佳方法。逆行造影可对深静脉瓣膜关闭不全做出定位诊断。 例题2（Ⅰ～Ⅱ题共用题干） 男性，46岁。左下肢酸胀沉重，小腿出现“蚯蚓状”团块4年。查体：左小腿可见明显的静脉曲张，内踝处皮肤增厚，有色素沉着。Trendelenburg试验阳性，Pratt试验阳性。 Ⅰ.正确的诊断是（ ） A.大隐静脉瓣膜功能不全 B.小隐静脉瓣膜功能不全 C.大隐静脉瓣膜功能不全及深浅静脉间交通支瓣膜功能不全 D.深静脉瓣膜功能不全 E.深、浅静脉间交通支瓣膜功能不全 【重点梳理】 临床表现 病变早期有肢体酸胀沉重，久站加重，易疲劳。病变中期可有小腿肿胀明显、静脉性疼痛。病变后期皮肤营养性改变，色素沉着、慢性溃疡或顽固性溃疡以及血栓性浅静脉炎表现。一旦曲张静脉破裂出血，很难自行止血，需加压包扎止血。 Ⅱ.手术治疗宜采取（ ） A.高位结扎术 B.股静脉瓣膜成形术 C.高位结扎加静脉剥脱、交通静脉结扎术 D.硬化剂局部注射 E.弹力绷带包扎 【重点梳理】 大隐静脉剥脱和交通与静脉结扎术 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全绝大多数伴有隐股瓣膜、交通支静脉瓣膜功能不全，为了解决浅静脉瓣膜功能不全、下肢淤血及足靴区皮肤营养障碍，在施行股浅静脉瓣手术的同时必须施行大隐静脉剥脱和交通支静脉结扎术，这是必不可少的，但不宜作为单独的治疗措施。 下肢深静脉瓣膜中以股浅静脉第1对瓣膜的抗逆向压力作用最强，实验表明，此逆向压力的80%可越过第1对瓣膜传递至远侧股浅静脉，使之遭到破坏。静脉瓣膜是保护小腿深静脉功能的最后屏障，治疗中不能忽视此瓣膜的重建。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全术后尚需进行辅助性治疗，包括穿弹力袜、积极治疗高腹压的慢性病、调换工种等，这样才能减少复发，获得远期的手术效果。 血栓性浅静脉炎 例题 下列关于下肢血栓性浅静脉炎主要临床表现的叙述，错误的是（ ） A.患肢疼痛 B.肿胀 C.皮肤温度升高 D.无结节或硬索状物 E.有压痛 【重点梳理】 1.四肢血栓性浅静脉炎 （1）病理：病变一开始就是广泛的整条浅静脉血栓形成，迅速导致整条浅静脉壁的炎症反应，甚至累及静脉周围组织，并有渗出液。局部表现有疼痛、肿胀和压痛的条索柱，往往伴有全身反应，经过7～12天后，随着炎症的消退和渗出液的吸收，遗留无痛性硬索，棕色色素沉着，有些病例经过一段过程，局部可以重新建立侧支循环或静脉再通。 （2）症状：血栓性浅静脉炎全身反应症状比较轻，局部症状比较明显，典型的表现为局部突然呈现网状和柱状的红肿条状物，皮肤温度升高，有明显的疼痛和触痛。疼痛可于2～4周内减弱或消失。 （3）体征：浅层静脉炎在表皮可触及条索状物，开始比较软，表面红，周围组织受炎症浸润。急性炎症消散后，索条状物硬度增加，皮肤留有色素沉着，一般无全身症状。 当网状浅静脉受累时，红肿可呈银叉或珠状，拉紧皮肤时更清晰。当局部炎症逐渐消散，局部皮肤色素沉着，开始为棕色，后呈紫褐色。化脓性浅静脉炎局部疼痛、压痛、红斑和水肿比较重，甚至可以从切口中挤出脓性液体。 2.游走性血栓性浅静脉炎 专指反复发作的浅静脉炎，浅静脉血栓形成，可发生于人体不同部位，而以下肢为最常见。常为血栓闭塞性脉管炎或潜在的内脏肿瘤的早期表现。 （1）病因病理：游走性血栓性静脉炎好发于青壮年男性。游走性血栓性静脉炎主要侵袭中、小浅静脉，偶可侵犯肠系膜静脉、门静脉或肾静脉等。具有血栓形成，静脉壁炎症血栓阻塞机化而再通的表现。静脉壁炎症含有巨细胞。受累血管邻近组织都无明显炎症反应。 （2）症状体征：好发于下肢，多为一处突然出现发红、出现条状或网状条索，有时可以在全身几个部位同时发现，病变处压痛，全身反应不明显。发作时的临床表现与一般的血栓性浅静脉炎并无明显的不同。由于病变累及的都是中、小浅静脉，管腔内虽然有血栓阻塞，但并不引起静脉血液回流障碍，没有肢体肿胀现象。游走性血栓性静脉炎全身反应比较轻，部分患者仅有轻度发热，发作具有间歇、游走、交替在全身各处发生，每次发作大都只持续2～4周，即自行消退。间隔数周或数年后，身体其他部位的浅静脉又可同样发作，屡次周而复始的反复发作，长期后所遗留的色素沉着和索状物可以布满全身。 （3）诊断：游走性血栓性浅静脉炎是单纯病变还是血栓闭塞性脉管炎的早期表现，只有通过长期观察，才能明确。因为前者病变始终局限于静脉，后者迟早要浸润周围动脉。更重要的是提高对可能存在的内脏肿瘤的警惕，不明原因的游走性血栓性浅静脉炎发生于上肢和躯干的机会，几乎和下肢相等，如果病史中有近期消瘦、食欲改变等，更应该进行各种检查。 （4）治疗：急性期的治疗主要以对症处理为主，如局部热敷，口服肠溶阿司匹林、怡开祛聚治疗，迈之灵或消脱止减轻水肿，可以使用喜疗妥软膏局部外用。如同时有内脏静脉受累可疑者，可使用抗凝治疗。 急性深静脉血栓形成 例题1 广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为（ ） A.下肢溃疡 B.肺栓塞 C.下肢浅静脉曲张 D.并发动脉痉挛、肢体缺血 E.腔静脉阻塞 【重点梳理】 深静脉血栓形成（DVT） 是指血液在深静脉内不正常的凝结，多发生于下肢深静脉，其发病率约是上肢的10倍。急性期如不及时诊断和治疗，可因血栓脱落而造成肺栓塞，甚至威胁生命。如果治疗效果不够理想，晚期因下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全而遗留后遗症。 例题2（Ⅰ～Ⅲ题共用题干） 男性，46岁。因行腰椎间盘手术卧床5天，左下肢突发肿胀、疼痛1天，体温37.5℃，并感胸闷、气短，有咳血。否认糖尿病、冠心病史及肿瘤病史。一般状况良好，血压135／80 mm Hg，心率88次／分。左下肢水肿明显，张力大，肢围增粗，腹股沟及腓肠肌压痛（+）。右下肢无肿胀，张力正常，双下肢无浅静脉曲张及色素沉着。双侧足背及胫后动脉搏动（++++）。 Ⅰ.患者初步诊断为（ ） A.丹毒 B.急性深静脉血栓 C.血肿 D.股青肿 E.静脉曲张 F.血栓闭塞性脉管炎 G.神经压迫症状 【重点梳理】 临床表现 （1）疼痛：是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器所致。疼痛多发生在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟区，但不会表现为足或趾的疼痛。 （2）下肢肿胀：是本病最主要的或者是唯一的症状，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿，病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉血栓。 （3）浅静脉曲张：为深静脉血栓形成后代偿性反应，如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，即可造成明显的下腹部和腹股沟区的浅静脉曲张。 （4）全身反应：包括体温升高、脉率增快、白细胞计数增多等。体温一般不会超过38.5℃，白细胞总数不会超过10×109／L。当静脉血栓不断延长，累及整个下肢深静脉、浅静脉及其分支，同时引起动脉强烈痉挛，称为股青肿。表现为下肢剧烈疼痛、肿胀、发凉、发绀、皮肤起水疱，足背动脉减弱或消失，严重者可致截肢。 Ⅱ.需要进行的检查是（ ） A.超声心动图 B.静脉彩超 C.肺动脉CTA D.D-Diamer E.胸部CT平扫+增强CT F.双下肢CT 【重点梳理】 辅助检查 （1）彩色多普勒超声：是首选而又能确诊的方法。它可显示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。DVT急性期管腔明显增宽，血栓为实质性低回声。慢性期管腔变细，管壁增厚，血栓为实质性较强回声。探头加压后，静脉管腔不能被压瘪，深吸气时静脉管腔变化不明显，静脉周期性消失。站立位挤压小腿深静脉可见血液反流信号。 （2）多普勒血管检查：可以探及深静脉回流信号的强弱、周期性、增强性，从而判断深静脉的通畅程度。慢性期站立位检查，挤压小腿深、浅静脉可见血液反流信号。 （3）经足背静脉顺行静脉造影：是诊断DVT的金指标，但因为有创而烦琐，临床已不常应用。DVT常见的造影表现为深静脉显影完全中断，或造影剂呈不规则细线状通过而勾画出血栓的轮廓。代偿增粗的侧支循环向对侧或上方引流。 （4）肺通气灌注核素扫描：明确是否有肺栓塞。 （5）肺动脉CT血管成像：目前是诊断肺动脉栓塞的最先进的无创检查方法，能观察到肺动脉亚段的情况。 Ⅲ.针对该患者，正确的治疗包括（ ） A.急诊手术取栓 B.静脉造影 C.抗凝治疗 D.放置下腔静脉滤器 E.溶栓治疗 F.动脉支架术 【重点梳理】 治疗 （1）一般治疗：适当卧床休息，抬高患肢，使患肢位置高出心脏平面20～30 cm。 （2）药物治疗：早期（或称急性期）可用抗凝、祛聚及溶栓综合治疗。抗凝并不能溶解已经形成的血栓，但可通过延长凝血时间，预防血栓继续发展，有利于促进早期血栓的自体消融。尿激酶溶栓1周，同时应用低分子肝素抗凝2周。急性期后改为口服华法林抗凝，INR维持在2～3，国外推荐华法林抗凝时间一般为6个月至1年。 （3）手术及介入治疗：适用于急性期髂-股静脉血栓患者，手术前先行下腔静脉过滤器置入术，手术越早，效果越好。对于导管插入血栓内或在血栓远端插管行局部溶栓药物灌注术持续24小时后溶栓效果不明显者或血栓形成超过1周者，也可行手术治疗。手术方法包括静脉切开取栓术、腔内超声血栓消融术、血栓消融器溶栓术和内支架置入术等。 （4）下腔静脉过滤器置入术：可预防大血栓脱落造成的肺梗死。滤器术后无禁忌的患者常规应用低分子肝素抗凝，3天后交叉改用华法林抗凝，华法林抗凝6～12个月，控制INR于2.0～3.0。对血液高凝的患者给予华法林终身抗凝治疗。 下肢深静脉血栓形成综合征 例题 关于下肢深静脉血栓形成后综合征，下列描述不正确的是（ ） A.浅静脉曲张 B.常规行大隐静脉高位结扎剥脱术效果显著 C.足靴区溃疡 D.长时间站立后下肢肿胀 E.需要长期弹力袜支持 【重点梳理】 1.诊断 依据急性下肢深静脉血栓病史、缓慢的病程，尤其是患侧肢体出现肿胀、疼痛、休息后症状缓解，运动后增剧，浅静脉曲张，足靴区皮肤营养障碍，或慢性不愈的溃疡，彩色多普勒超声检查及多普勒血流检查就可以诊断下肢静脉功能不全的综合征。 2.治疗 （1）一般治疗：绝大多数患者经过一般治疗，即注意休息、尽量减少长时间站立、抬高患肢、穿医用弹力袜或弹力绷带，症状可以得到明显的改善和治疗，少数患者即使是短期内症状较重，但随着时间的推移，等待深静脉缓慢再通或侧支循环的建立，病情均可以改善。 （2）手术治疗：由于绝大多数患者的病情均可得到改善，因此下肢深静脉血栓形成综合征的手术指征较窄，仅有极少部分患者经过一段时间的正规治疗，情况得不到改善，下肢肿胀明显或行走后肿胀显著，此时才考虑手术治疗。手术治疗的目的是：解决因血栓闭塞导致的静脉回流障碍；静脉血栓完全再通后造成的血液倒流；静脉高压形成的小腿瘀积性溃疡。手术疗效并不确切，容易血栓形成而失败。 （3）慢性溃疡的处理：足靴区，特别是内踝病变交通支的结扎，有利于改善小腿营养障碍性病变，促使溃疡的愈合。溃疡面积较大时，应做皮肤游离移植；对顽固性溃疡，必要时应用带蒂游离皮瓣移植。 |
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来自： 屠医生 > 《高级卫生专业技术资格考试[副高·正高]》
