【原】外科学-周围血管疾病

一、血栓性闭塞性脉管炎

1．病因与病理 又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭下肢的中或小动、静脉，好发于男性青壮年

病因	未明，与吸烟、寒冷、外伤、感染等外来因素，以及自身免疫功能紊乱、男性激索和前列腺素失调等内在因素有关。其中吸烟是主要环节
病理	①主要侵袭周围中或小动、静脉。通常始于动脉，多位于下肢，由远端向近端发展 ②病变血管呈节段性分布，活动期为血管全层的非化脓性炎症，血栓形成、血管闭塞。晚期炎症消退后血栓机化，周围纤维组织增生。静脉病变的病理变化和动脉大体相同 ③神经、血管、肌肉可出现缺血性变化

2．临床表现和分期

(1)临床表现

①起病隐匿，进展缓慢，周期性发作。

②由于血管炎症和供血不足引起下列症状：疼痛，感觉和皮色改变，游走性浅静脉炎，营养缺乏，病变处及其远侧动脉搏动减弱或消失，坏疽和溃疡形成。

(2)按肢体缺血程度分为三期

分期	症状	体征	后果
第一期（局部缺血期）	患肢麻木、发凉、轻度间歇性踱行，可反复出现游走性浅静脉炎	患肢皮温稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱	功能性（痉挛）大于器质性因素
第二期（营养障碍期）	症状加重，间歇性陂行明显：疼痛转为持续性静息痛，夜间剧烈	患肢皮温显著降低，色泽苍白，或出现紫斑、潮红，小腿肌萎缩，足背或胫后动脉搏动消失	动脉已处于闭塞状态，以器质性变化为主，掺杂一些功能性因素，肢体依靠侧支循环而保持存活，腰交感神经阻滞后仍可出现皮温增高
第三期（组织坏死期）	症状继续加重，患肢趾（指）端发黑、坏疽、溃疡形成，疼痛剧烈且呈持续性		动脉完全闭塞，侧支循环不能保证趾（指）存活

3．诊断

(1)诊断要点

①多数为青壮年男性，多数有吸烟嗜好。

②肢体有缺血表现。

③有游走性静脉炎病史。

④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。

⑤除吸烟外无其他致动脉硬化的因素。

⑥需与动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和糖尿病性肢体坏疽等疾病鉴别。

(2)为观察闭塞的部位、性质和程度，可进行下列检查

①一般检查：测定跛行距离和时间，肢体抬高试验、解张试验及皮肤测温检查。

a.肢体抬高试验：患者平卧，下肢抬高45^o，3分钟后观察足背皮肤色泽改变，阳性为供血不足。

b．解张试验：行蛛网膜下隙阻滞麻醉后，患肢温度升高越明显，表明痉挛因素越多；如温度没有明显变化，表示血管已闭塞。

②特殊检查：多普勒超声检查、肢体血流图、动脉造影表现为多发性节段性肢体远端小动脉狭窄或闭塞，周围的侧支血管呈树根状。

4．治疗原则

(1)原则防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。

(2)一般疗法忌烟、保暖、避免外伤、消炎止痛、锻炼患肢。

(3)药物治疗

①中医、中药；②前列腺素；③其他扩血管药：a受体阻断剂和β受体兴奋剂；④抗生素和镇痛药；

⑤低分子右旋糖酐。

(4)高压氧疗法。

(5)手术疗法

①交感神经切除术：适于痉挛因素超过闭塞因素的第一、二期病人。

②动脉重建术：适于动脉主干局段性闭塞，远侧动脉仍通畅。

③分期动脉转流术。

④截肢术：出现远侧肢体坏死者，待坏死界限清楚后行截肢术。

⑤游离血管带大网膜移植术。

二、动脉栓塞

1．原因

(1)血块或异物成为栓子，随血流停顿在口径相似的动脉内造成血流障碍。

(2)栓子来源：心源性，最常见，占94%，如心房纤颇时脱落的血栓；血管源性，如动脉瘤或动脉硬化病灶；医源性。

2．临床表现

疼痛	剧烈，往往最早出现
皮色和温度改变	①皮肤呈苍白色，或有紫斑 ②皮温降低，可触到变温带，其平面比真正栓塞平面低约一手掌宽距离 ③确定变温带平面对栓塞部位的定位有一定临床意义
动脉搏动减弱或消失	近侧动脉搏动增强，栓塞平面远侧动脉搏动减弱
感觉和运动	栓塞平面远侧肢体感觉异常甚至丧失，运动障碍
全身变化	①血压下降，代谢障碍，休克甚至死亡 ②受累肢体缺血性坏死后引起严重的代谢障碍，表现为高血钾、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒，最终导致急性肾功能衰竭

概括为5个“P”：疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹（paralysis）、无脉(pulselessness)和苍白(pallor)

3．诊断

(1)根据显著的症状和体征，临床上可以明确诊断，还可以估计栓塞的部位。

(2)结合一些特殊检查：皮肤测温试验、多普勒超声、动脉造影，尚能获得更多的客观依据。

4．治疗

(l)非手术治疗

①防止栓塞进展：使用肝素及低分子右旋糖酐进行抗凝和祛聚治疗。

②镇痛、解痉、扩张血管以改善血液供应：如阿片类药物或0.1%普鲁卡因溶液静脉滴注镇痛，罂粟碱、妥拉唑林、酚妥拉明和前列腺素E₁扩张血管。

③溶栓：使用链激酶和尿激酶，尿激酶副作用小，为首选药物。及时适当的非手术治疗措施，也能提高手术的疗效。

(2)手术治疗

①取栓术：如Fogarty球囊导管取栓术，除非肢体已发生坏疽或已建立良好的侧支循环者；只要病人全身情况允许，都应早期施行。

②辅助性手术：如筋膜切开减压术、截肢术。

二、动脉瘤

1．概述

(1)动脉瘤：动脉病变或损伤形成的局限性动脉异常扩张或膨出，以胸、腹主动脉瘤和下肢主干动脉瘤常见。

(2)可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。

2．诊断

(1)搏动性肿块：是最典型的体征，伴有震颤和血管杂音，压迫瘤体近端动脉可使肿块缩小。

(2)压迫症状：压迫神经出现肢体感觉异常、放射痛和运动障碍；压迫静脉和淋巴管引起远端肢体肿胀。

(3)远端肢体缺血，肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱或消失。

(4)瘤体破裂。

3．治疗

(l)手术是唯一有效的治疗方法。

(2)包括如下手术方法

①动脉瘤切除及血管重建术。

②动脉瘤切除和远端结扎术。

③囊状动脉瘤切除及动脉修补术。

④动脉瘤包裹术。

四、下肢静脉疾病★

1．下肢静脉解剖和生理

浅静脉	①下肢浅静脉有大隐、小隐静脉及其分支 ②大隐静脉起自足背静脉网的内侧，沿下肢内侧上行进入股总静脉，是人体最长的静脉，进人深静脉之前有5个属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧静脉和股外侧静脉 ③小隐静脉起自足背静脉网的外侧，进入腘静脉
深静脉	小腿部有胫前、胫后和腓静脉，它们汇合成腘静脉，进入内收肌管后成为股浅静脉，与股深静脉汇合成股总静脉
交通静脉	下肢深、浅静脉之间，大、小隐静脉之间有许多交通静脉；小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有关
静脉壁	小腿远侧浅、深静脉壁比近侧薄，加上压力因素，浅静脉曲张容易发生在小腿浅静脉分支
静脉瓣膜	下肢深、浅静脉和交通静脉内都有瓣膜存在，多为双瓣型，可阻止血液由近向远、由深向浅倒流
血流动力学	下肢静脉血液能对抗重力向心回流，与下列因素有关： ①小腿肌肉泵功能，是下肢静脉血回流的主要动力； ②胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用： ③静脉瓣膜的单向关闭功能

2．单纯性下肢静脉曲张

(l)病因

①静脉壁软弱、静脉瓣缺陷及浅静脉内压力升高，是浅静脉曲张的主要原因，与遗传因素有关。

②长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、便秘都可使浅静脉内压力升高。

(2)病理生理当股一隐静脉连接处的大隐静脉瓣膜遭到破坏导致关闭不全后，血液倒流，导致静脉曲张，以小腿明显。病情进展后出现血栓性静脉炎、足靴区湿疹及溃疡形成和急性出血等并发症。

(3)诊断

①诊断并不困难，有下肢浅静脉蜿蜒、扩张、迂曲，小腿皮肤营养不良而致萎缩、瘙痒、色素沉着和溃疡形成等表现者可考虑该诊断。但需做下列检查以了解浅静脉及交通静脉瓣膜功能和深静脉通畅情况，以区别原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后遗综合征、动静脉瘘。

②原发性下肢深静脉瓣膜功能不全常与此病呈共发病，但前者症状较重，最可靠的鉴别检查手段是静脉造影。

大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）	排空下肢静脉血，于大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉，让病人站立，10秒钟内放开止血带，如出现自上而下的静脉曲张，则表示静脉瓣膜功能不全。如未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内充盈，表示交通静脉瓣膜关闭不全
深静脉通畅试验（Perthes试验）	于大腿中上部扎止血带，让病人用力踢腿或做下蹲运动l0余次，如静脉曲张更明显、张力增高，表示深静脉不通畅
交通瓣膜功能试验（Prall试验）	病人仰卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向胴窝缠第一根弹力绷带，从止血带向下缠第二根弹力绷带，让病人站立，一边向下解开第一根绷带，一边向下缠第二根绷带，如两根绷带之间出现曲张静脉，表示该处交通静脉功能不全
其他检查	多普勒超声、下肢静脉压测定、静脉造影

(4)治疗

①非手术疗法：包括穿弹力袜或弹力绷带，适于病变轻、妊娠期妇女及手术耐受力极差者。

②硬化剂注射和压迫疗法：适于单纯型病变，可作为手术的辅助疗法。

③手术疗法：包括三种方法，即高位结扎大隐或小隐静脉；剥脱曲张的大隐或小隐静脉；结扎功能不全的交通静脉。

3．原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

病因	下肢深静脉瓣膜不能对抗近侧血柱压力，引起的血液倒流性疾病
病理生理	其发生可能是在造成单纯性下肢静脉曲张的同样病因条件下，逆向压力作用于深静脉瓣膜，出现逆流性静脉高压和淤血，往往合并大隐静脉瓣膜功能不全
诊断	浅静脉曲张是深静脉瓣膜功能不全的主要表现，深静脉血栓后遗综合征与深静脉瓣膜功能不全的临床表现相似，所以需做静脉造影以对瓣膜功能进行分级及静脉测压、多普勒超声等检查以进行鉴别
治疗	(1)凡诊断明确，瓣膜功能不全Ⅲ一Ⅳ级者都应考虑手术治疗 (2)手术方法 ①静脉瓣膜修复术 ②带瓣膜静脉段移植术 ③半腱肌一股二头肌腱袢胴静脉瓣膜代替术，目前应用最多。伴有浅静脉曲张和踩部皮肤营养不良者，需做大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱术

原发性深静脉瓣膜功能不全与深静脉血栓后遗综合征的鉴别

鉴别	病史	浅静脉曲张	Perthes试验	静脉造影
原发性深静脉瓣膜功能不全	长期站立或强体力劳动	无静脉血栓病史：浅静脉曲张局限于下肢	阴性	全程通畅，呈直筒状，大隐静脉明显扩张，瓣膜影模糊
深静脉血栓后遗综合征	多有静脉血栓病史	范围广泛，可涉及下腹壁	大部分阳性	由完全闭塞一间断而不连续的再通一完全再通，呈特殊迂曲等不规则形态；大隐静脉有一定扩张，侧支血管开放，瓣膜影消失

4．下肢深静脉血栓形成

病因	①静脉血栓形成的三大致病因素，即血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态 ②大多发生于制动状态，尤其是术后
临床表现	①起病急，剧烈疼痛，下肢突然肿胀，分为周围型、中央型、混合型 ②若血栓生长，使整个静脉系统全部处于阻塞状态，同时引起动脉痉挛，即形成“股青肿”
诊断	根据临床表现、体征，结合多普勒超声、动脉造影等辅助检查可以确诊
治疗	①非手术疗法：卧床、抬高患肢、热敷等一般治疗，尿激酶溶栓治疗，肝索或华法林抗凝治疗，右旋糖酐、阿司匹林、丹参等祛聚治 疗 ②手术疗法：原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时者，可采用Forgarly导管取栓术；术后抗凝、祛聚2个月，防止再发

致谢本文来源：网络及网络投稿综合整理，版权归原作者。本文小编以欣赏、学习之意发布，谢绝商业传播及转载~！！！