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周围血管病:下肢疼痛那些事

2016-04-06  医学文摘...

男,58 岁,因右下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍白 6 h 就诊。既往有多年房颤病史。最可能的诊断是

A. 血管闭塞性脉管炎

B. 动脉硬化性闭塞症

C. 动脉栓塞

D. 雷诺病

E. 深静脉血栓形成


男,42 岁,2 年前出现左下肢行走 10 余分钟后胀痛。休息片刻缓解,再行走后疼痛又出现。无吸烟史,发病前半年左足部外伤已治愈,体格检查:左下肢皮色较苍白,左足背动脉未触及。最可能的诊断是

A. 动脉粥样硬化性闭塞症

B. 血栓闭塞性脉管炎

C. 雷诺病

D. 多发性大动脉炎

E. 结节性动脉周围炎



题目解析

例 1 中患者有慢性房颤病史,出现下肢疼痛、发凉和苍白应首先考虑动脉栓塞的可能,故答案选 C。


例 2 病例患者为 40 岁左右男性,有左足外伤史,出现左下肢凉痛、麻木以及特征性的间歇性跛行症状,查体见足背动脉搏动消失,应首先考虑血栓闭塞性脉管炎,故答案选 B。


血栓闭塞性脉管炎临床表现与动脉粥样硬化性闭塞症类似,需注意鉴别。


动脉粥样硬化性外周血管疾病

一、危险因素

1. 男性。


2. > 45 岁。


3. 高危因素:高血压、高血脂、糖尿病(「三高」)、吸烟、肥胖。


二、临床表现

1. 早期

间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失。


2. 后期

静息痛,皮温明显减低、发绀、肢体远端坏疽和溃疡。


3. 病变部位与疼痛的关系

(1)病变位于主‐髂动脉,疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位,有时伴阳痿;


(2)病变位于股动脉,疼痛发生于小腿肌群。


三、诊断与鉴别诊断

1. 血脂测定,心电图,眼底检查。


2. 血管超声。


3. X 线:可见病变动脉段不规则钙化。


4. 动脉造影:可确诊并决定手术方式。


四、治疗

1. 非手术治疗

(1)原则

降脂、降压,改善高凝状态,促进侧支循环形成。


(2)具体方法

减肥、禁烟、适当活动;药物治疗,如阿司匹林、双嘧达莫、前列腺素等。


2. 手术治疗

经皮腔内血管成形术,内膜剥脱术,旁路转流术。


血栓闭塞性静脉炎

一、病因

1. 外来因素

吸烟、寒冷、潮湿、慢性损伤、感染。


2. 内在因素

自身免疫紊乱、遗传。


二、病理

1. 由中小动脉发展至静脉,由肢体远端发展至近端;


2. 病变呈节段性分布,两段之间血管相对正常;


3. 活动期有非化脓性炎症;


4. 后期炎症消退,新生毛细血管形成;


5. 建立不足以代偿的侧支循环,缺血表现。


三、临床表现和分期

1. 临床表现

(1)5P 征(急性肢体动脉栓塞):疼、麻、白、动脉搏动减弱或消失、感觉异常。


(2)反复发生的游走性浅静脉炎(特征性表现)。


(3)营养性改变、缺血性溃疡、坏疽。


2. 分期

(1)I 期

仅麻痹,皮肤较低、苍白,足背胫后动脉脉搏动弱,踝/肱指数 < 0.9。


(2)Ⅱ 期

有间歇跛行,足背和(或)胫后动脉搏动消失。


(3)Ⅲ 期

缺血性静息痛。


(4)Ⅳ 期

肢体缺血坏死,踝/肱指数 < 0.3。


四、诊断与鉴别诊断

1. 诊断要点

40 岁左右青壮年,男性居多;


下肢疼痛;


足背和或胫后动脉搏动消失。


2. 辅助检查

(1)跛行距离和时间。


(2)双侧下肢温差 > 2℃,提示降低侧有缺血。


3)远侧动脉搏动弱或摸不到。


(4)肢体抬高试验(Buerger 试验):试验阳性者,提示患肢有严重供血不足。


(5)踝/肱指数(踝压/同侧肱动脉压):> 1 为正常,0.5~1 为缺血,< 0.5 严重缺血。


(6)动脉造影:患肢中小动脉狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型 X 线征象,可确诊。


五、治疗

1. 不应使用热疗,可加重症状


2. 药物

扩血管剂。


3. 手术

(1)腰交感神经切除术。


(2)动脉重建术

旁路转流术,血栓内膜剥脱术,大网膜移植术和分期动静脉转流术。



单纯性下肢静脉曲张

一、病因、发病机制

1. 遗传因素,如静脉壁薄弱,静脉瓣膜缺陷。


2. 长期站立、重体力活导致浅静脉压力高。


3. 妊娠、循环血容量常超负荷。


4. 习惯性便秘。


二、诊断

1. 临床表现

下肢浅静脉扩张,伸长,迂曲,呈蚯蚓状。


2. 静脉曲张的体格检查

(1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg 试验)。


(2)深静脉通畅试验(Perthes 试验)。


(3)交通静脉瓣膜功能试验(Pratt 试验)。


(4)肢体抬高试验(Buerger试验)。


(5)静脉造影:

正常人全程通畅,静脉瓣膜清晰、对称,呈竹节状;


大隐静脉曲张:股部近端大隐静脉功能不全, 囊状扩张,小腿内侧静脉蚯蚓状改变;


交通支瓣膜功能不全:尚未解开止血带,胫前胫后腓静脉就已经充盈;


下肢深静脉瓣膜功能不全:解开止血带后充盈,全下肢回流通畅,瓣膜影不清晰,呈直桶状。


三、治疗

1. 非手术疗法适应症:病变局限;妊娠期;症状明显,但手术耐受力差者。


2. 手术疗法:高位结扎和抽剥大隐静脉,并结扎功能不全的交通静脉,处理并发症。


下肢深静脉血栓形成

一、病因

1. 静脉损伤。


2. 血流缓慢。


3. 血液高凝状态:妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等。


4. 全麻醉发生下肢深静脉血栓可能性大;硬膜外麻醉形成下肢静脉血栓的可能性小。


二、临床表现

1. 中央型

即髂-股静脉血栓形成;左侧发病多于右侧;肿胀,胀痛,浅静脉扩张。


2. 周围型

股静脉血栓形成、小腿深静脉血栓形成;踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans 征阳性)。


3. 混合型

全下肢深静脉血栓形成。


(1)股白肿

疼痛明显并伴有体温和脉率增高。


(2)股青肿

晚期累积动脉时,皮温明显降低并有青紫色。


4. 病程分型

(1)闭塞型

早期,深静脉腔内阻塞,严重下肢肿胀和胀痛。


(2)部分再通型

中期。


(3)再通型

后期,深静脉大部分或完全再通。


(4)再发型

在已经再通的深静脉腔内,再次急性深静脉血栓形成。


四、诊断与鉴别诊断

1. 诊断

一侧下肢突发肿胀,伴有胀痛,浅静脉扩张。


2. 辅助检查

(1)周径的测量,双侧下肢同一部位的周径之差大于 1 cm 则有临床意义。


(2)下肢静脉顺行造影可确诊;其 X 线征象为闭塞或中断则为急性期;若为充盈缺损则是急性深静脉血栓形成。


五、治疗

1. 非手术疗法

一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。


(1)溶栓

病程 ≤ 72 小时的患者,常用药物为尿激酶。


(2)抗凝

肝素、香豆素衍化物。


(3)祛聚

右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等。


2. 手术疗法

常用于髂‐股静脉血栓形成而病程 ≤ 48 小时者,对于出现股青肿或病情加重者,时限可延长。


并发症:肺栓塞为最严重最严重并发症。


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