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腰椎小关节损伤临床诊治经验 【临床诊断】 依据临床表现可将本病分为两种类型。 1.劳损型表现为下腰或腰骶部酸胀不适而无腰部扭伤史，劳累后加重，经休息症状缓解;棘突旁椎板间隙外缘处(小关节部)可有局限深压痛;腰部伸屈活动不受限，亦无下肢浅感觉减退等神经性体征，病程绵延较长。 2.扭闪型往往由劳损型转化而来，常有突然扭身、弯腰扫地、蹲坐或打喷嚏等扭闪伤史。表现为急性腰部捩伤，中医称为“闪腰盆气”。患者下腰剧痛，可伴同侧下肢放散痛，腰部伸屈困难，起居不便。椎旁肌紧张，腰椎多显向病侧侧弯。病损的小关节部(椎板间隙处)几乎均可触及局部隆起的体征，中医伤科称为“骨错位”。患侧下肢直腿抬高有不同程度受限，但少有神经根性下肢放射痛。病程迁延反复发病，部分病例持续出现腰腿串痛，可能与发作次数频繁有关。大部分患者伴同侧臀中肌痉挛与压痛。
【发病机制】 两型既有区别又有联系，可认为是此病的不同发展阶段。腰椎小关节面的排列接近矢状方向，可引导腰部屈伸与轻度回旋。腰椎小关节常由于腰部负重，在前屈和扭转时受到垂直、向前剪切与扭转应力的作用，长期积累而致伤。尤其是腰骶部小关节损伤，可产生损伤性炎症，关节软骨面磨损破坏、小关节突退变增生，关节囊韧带肥厚，周围多裂肌、棘肌紧张。 当病损尚轻时，小关节、韧带与周围椎旁肌之间彼此协调，维持脊柱平衡。当小关节病损比较明显时，椎旁肌肉挛缩范围较大，引起多个小关节排列紊乱，有时可招致脊柱内外平衡失调，临床上造成急性发病。对急性扭闪伤患者，仔细追问，常可提供既往有腰痛发作的病史。 一旦病损的小关节周围肌肉痉挛缓解，脊柱内外之间的平衡暂时处于协调，急性腰痛的症状就可缓解。只要椎旁肌肉痉挛没有松解，腰椎小关节排列紊乱得不到纠正，此病就不会有根本的好转。 本病扭闪型患者部分病例表现腰腿串痛，直腿抬高试验可为阳性，小腿浅感觉减退，在临床上应注意与腰椎间盘突出症、腰部椎管外软组织劳损加以鉴别。出现下肢放散痛的原因可能是： ①受累小关节囊受到炎症反应物质的刺激; ②支配到小关节囊、多裂肌、棘肌和黄韧带等结构的腰神经后支，由干小关节排列紊乱及多裂肌、棘肌痉挛使其在横突下缘与关节根突部处受到紧锁压迫; ③继发性臀中肌疹挛及臀筋膜损伤所出现的反射性下肢疼痛。有患侧臀肌间沟区与髂骨翼臀中肌附着区压痛及同侧下肢放散痛。 以上几种情况所致下肢放散痛的分布是不规则的，与神经节段分布不一致。而腰突症引起的是神经根性放射性下肢疼痛。本病的压痛部位局限于小关节部，多为深压痛，腰部深层肌压痛则较轻微。下肢浅感觉减退往往表现为不规则分布或多神经节段受累。比较实用的鉴别方法是腹部垫枕试验，椎管内病变(包括腰椎间盘突出症)该试验阳性，本病一般为阴性。即俯卧位腰脊柱超伸展压痛检查无加重而有轻度减轻，俯卧腰脊柱过度前屈位上原有的压痛稍为增强。 腰椎小关节损伤的X射线征象出现率比较低，出现时间亦较晚，尤其对于如何判断小关节错位尚无特异的直接征象。 【治疗】 本病的治疗应采用综合方法以达到松解椎旁肌、纠正小关节排列紊乱、消除损伤性炎症的目的。手法治疗确为简便有效的疗法，但要根据该病的不同类型有所侧重，选择适宜的手法，方能恰到好处。 1.点拨法：适用于劳损型。每次选压痛点与上位椎板间隙小关节部两个点，约距中线2cm处。患者俯卧，术者以拇指指腹末端点压，示指屈曲辅助拇指指间关节掌侧从轻到重，由浅入深，旋转施压半分钟即可。然后从骶棘肌外侧向中线有节奏地推拨其肌腹，要达到横突末端，时间在30s之内，患者感觉点拨局部酸胀灼热为宜。每日1次，10次为一疗程。 2.推扳法：适用于扭闪型急性发病。患者健侧卧位，患侧下肢髋膝屈曲。助手推患侧肩前部，使躯干向后扭转。术者于背后一手拇指顶压棘突旁有压痛的腰椎小关节部，另一手手掌向前按于臀上部骼翼处，在助手向后的同时朝前快速推扳，将腰部扭转至最大限度，按痛点的拇指顺势顶推，指下往往有跳动感或同时出现“咔嗒”弹响声。一般腰痛当即缓解，腰部活动改善。整复完毕后卧床数天，避风寒，3周内忌弯腰。 3.拔伸斜扳法：适用于扭闪型反复发病。患者俯卧，双臂放于躯体两侧。以一条数层宽布带置于中背部，腋窝衬以棉垫，防止布带滑脱压迫腋窝神经血管，布带两端由腋下掏出固定于床头。术者一手拇指按压在棘突旁病损的小关节部，此处往往既是痛点又是腰脊椎侧弯最显处，另一手于健肢膝上搬提使髋过伸。助手一人双手紧握患侧踝上部行对抗拔伸，待术者指下有松开感觉时，提腿的手用力向患侧过伸并扭转腰部，指下小关节有跳动感伴连续的“咔咔”声响。术毕卧床片刻。 此法集腰部牵引与斜扳扭转的长处，松解小关节囊周围粘连及肌痉挛的作用比较强，对于纠正排列紊乱的小关节，改善腰脊柱侧弯，重建脊柱内外平衡较为适宜。一般治疗1~2次，少数为3~4次，每次间歇时间1~2周，每次整复后要静卧1周，避免弯腰与久坐，待腰痛基本消失后始可进行腰背肌锻炼，巩固疗效。 |
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