压力容量环和流速容量环|容量|呼吸|吸气|压力|流速|

一、肺总顺应性

本章将进一步研究的主题是压力容量（P-V）环和流速容量（F-V或V-V）环。在查看相关参数的时间曲线时，既能观测数值，也可观察波形形状，但呼吸环就没那么容易解释和读懂了。实际上，呼吸环是吸气波形和呼气波形连接在一起形成的图形，并没有任何关于时间概念的表示。如果对呼吸环的常规形状、数值或规律有所了解，在观察和解释压力容量环和流速容量环时，将会大有帮助。同时必须将各轴向的标尺进行恰当的设置，才能将呼吸环正确显示并加以分析。例如，在观察压力容量环时，通过观察呼吸环的斜率或最高点，能够非常迅速地判定肺动态顺应性是否正常。肺顺应性正常的情况下，呼吸环的斜率一般约为45°。肺动态顺应性的正常范围为50～80ml/cmH2O，因此，须调整压力容量环的各轴向显示标尺，使中值65ml/cmH2O显示在45°倾角上。某些情况下，操作者可不必遵守上述所谓的传统设置方式，而是将各轴向显示标尺按照最大可能显示呼吸环细节的方式进行调节，并对其进行更加仔细的观察和分析。随后，再将标尺按照传统方式进行调节，从而方便快捷地监控患者的状况。大部分读者可能对流速容量环在肺功能仪上的应用更加熟悉。习惯上，流速容量环的吸气部分在横轴下方，呼气部分在横轴上方。您也可能见到的正好与之相反，这是由所选择的呼吸机品牌所决定的。因此，需要特别注意。另外，对呼吸机的精细调节，若以呼吸波形作为重要指导原则，较好的方法是使用增量调节法。例如，通过比较用药前后呼吸环的变化，来评价支气管扩张药的治疗效果。在两次测量或观察之间，若改变呼吸模式，可能会使药物评价无法达到预期效果，因为无法确定两次呼吸环测量值的改变，是药物的作用，还是呼吸模式改变的作用。顺应性是描述肺生理学特性的术语，反映了肺内气体容量变化与胸膜腔内压变化之间的相互关系。肺生理学中，也有若干个从顺应性导出的变量，用这些变量来讨论和评价通气状况。在正向压力逐渐将肺充盈时，所产生的肺顺应性曲线如图2-1所示。可以看出，给定压力变化ΔP，向肺内送入最多潮气量的阶段是曲线最为陡峭的部分，斜率最大的上升阶段，即曲线的中段，功能残气量以上。潮气量的基线，一般就设置在此区域，以保证自主呼吸或机械通气能够达到最大通气效率，即用最少压力改变获得最大潮气量。若肺部发生病变，如肺膨胀不全或者气体陷闭，患者潮气量的基线显著升高或降低，通气效率降低，导致动态和静态肺顺应性下降，压力容量环形状出现显著变化。肺部病变不仅能够改变患者潮气量的基线，使之位于顺应性曲线的异常高点或异常低点，而且能够改变整个肺顺应性曲线的形状。以极低流速将肺逐渐充盈，气道阻力可以几乎忽略不计，描记吸气相的压力-容量曲线。如图2-2所示，同样的压力变化施加于同样的曲线中段时，若曲线斜率不同，导致潮气量变化也不同。

胸膜腔内压

图2-2 肺顺应性曲线因肺部病变而上下平移，导致同样的ΔP产生完全不同的潮气量，将气道正压下的呼吸环置于总顺应性曲线上，如图2-3所示。在讨论通气与呼吸力学的关系时，功能残气量（FRC）是十分重要的概念。气道压为零的点，是肺向内回缩力和胸壁向外扩张力的平衡点。在该平衡点，肺内的气体容量就是功能残气量。

二、压力容量环

给气管插管患者进行正压通气。以压力为横轴，容量为纵轴，在坐标系中描记整个呼吸过程，即产生了如图2-4所示的环形图。书本中所提供的压力容量环多为椭圆形或橄榄球形，在现实中却看不到如此对称的压力容量环。从图2-4中左下角的原点开始，按照逆时针方向，沿红色箭头所示路线描记，最终回到左下角的原点而结束。图2-4中右上角代表吸气相的结束和呼气相的开始。此时，压力和容量的最高点代表呼吸系统本次呼吸的动态顺应性（容量变化值ΔV除以压力变化值ΔP）。请注意此呼吸环的起始点压力为零，表明系统并未设置PEEP。呼吸系统顺应性的变化明显体现在压力容量环斜率的变化上。曲线斜率发生变化的点称为拐点。图2-5有两个拐点，拐点A位于吸气相，拐点B位于呼气相。拐点A称为吸气曲线的低位拐点（LIP），在潮气量更大的情况下，也可能出现吸气曲线的高位拐点（UIP），如图中虚线所示。拐点B是呼气曲线的高位拐点［也称为最大曲率点（PMC）］，有时候，也能看到压力容量环呼气部分曲线出现低位拐点。如果拐点不易确定时，通常使用在吸气或呼气部分曲线做近似直线，并使用相邻两个近似直线的交点来判断拐点位置，如图2-5所示。在静态压力容量环中，在吸气部分曲线的拐点，往往代表吸气时肺复张过程的突然变化；在呼气部分曲线的拐点，往往代表呼气时肺泡重新塌陷过程的突然变化。图2-5显示的是动态压力容量环，其中也显示了气道阻力对气流产生的影响。容量的上升落后于压力的上升，导致了吸气部分曲线和呼气部分曲线存在明显区别，并不重合。由于呼吸过程中阻力的出现，导致从动态压力容量环中获得的拐点信息并不是PEEP和PIP的可靠参考值。我们将在第5章详细讨论：如何测量拐点，如何根据拐点数据设置合适的通气参数。正压通气产生的压力容量环，如图2-4和图2-6所示。图2-4表示的是控制呼吸的呼吸环，该呼吸过程完全由时间触发，与患者的自主呼吸努力完全无关。图2-6表示的是由患者吸气努力触发的机械通气。如前所述，吸气相（图中黑色曲线）开始于图中左下方，纵轴和横轴的交点。向横轴负压力方向的凸起部分（黑色箭头所指），代表了吸气相开始前患者的自主呼吸努力，描记为顺时针走向的呼吸环。呼吸机探测到自主呼吸努力时，即开始送气，吸气相曲线立即转向横轴正压力方向，并按逆时针方向描记。在黑色曲线达到最大容量和最大压力点时，进入呼气相，标记为红色曲线。除了自主呼吸努力，呼吸环的剩余部分均位于横轴正压力方向。传统的肺动态顺应性显示图，显示出吸气相结束点，正常的吸气相结束点和吸气相开始点之间的连线应当和横轴呈45°（在图2-7中由虚线显示）。呼吸系统顺应性的增加会直接导致呼吸环移向虚线的左侧（即向肺内送入同等容量的情况下，所需的压力更小）。图2-7是典型的肺气肿患者压力容量环图，环本身变宽，同时也倒向45°虚线的左侧。环变宽归因于气道阻力的影响，这一点将在本章的后半部分讨论。呼吸系统顺应性的改变，并不一定伴随着气道阻力的改变。呼吸系统顺应性的进行性增加是渐进式的，使用肺表面活性物质治疗的情况除外。呼吸系统顺应性的降低（即向肺内送入同等容量气体的情况下，所需压力更大），导致呼吸环倒向虚线右侧，如图2-8所示。在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的后期，能够发现此典型性的形变。呼吸系统顺应性的降低可能是因肺部病变而逐渐降低，也可能是由于黏液堵塞主气管，或气管插管进入右侧主支气管，导致的气道阻塞所产生的突发性的降低。气道阻力增加，压力容量环面积增大，并且吸气和呼气曲线在横轴方向上的间距增加（图2-9）。滞后作用：气道阻力的增加，导致压力变化，引起容量的变化滞后。图中较宽的红色呼吸环与黑色呼吸环相比，峰压较高，最大容量略低，即呼吸机需要更大的压力来驱动较少的容量，呼吸机通气效率较低。红色呼吸环略倒向45°虚线的右侧，表明较大的气道阻力影响压力容量环，产生看似与顺应性降低的同等效果。插管患者的气道阻力（5cmH2O·s/L）一般仅略高于不插管的患者。即便是临床经验丰富的医生，也不能简单地仅凭压力容量环就判定气道阻力是否上升，除非滞后作用非常明显，或将两个压力容量环进行叠加比对。流速容量环是用于评估支气管扩张药效果的常用手段。然而，在容量控制通气过程中，流速容量环不显示吸气相气道阻力的增加。所以，在评估气道阻力的变化情况时，同时对流速容量环和压力容量环进行监测，能够获得较好的效果。

三、呼吸功

除显示了零压力参考点外，图2-10中的肺顺应性曲线其他部分与图2-1和图2-2均相似。在曲线的不同位置加同样大小的压力差值，比较所能产生的潮气量，可发现功能残气量对通气效率的重要性。在将同样气体容量送入肺部的情况下，低顺应性曲线所需要的压力是正常顺应性曲线所需压力的2倍。将一定的气体容量送入肺内所需要的压力差与呼吸功有关。在一次呼吸中，送入同等容量的气体，下方曲线所需要的“功”更大，因其顺应性降低（曲线斜率低），且功能残气量下降（即曲线上的压力为零的位点）。我们可以通过多种手段测量呼吸功（WOB）的大小，但在本书中，仅限于讨论涉及通气波形的呼吸功测量方法。另外，机械通气过程中的呼吸功也称为机械呼吸功。呼吸功可由患者、呼吸机或由两者共同完成。正压通气，呼吸功的组成，如图2-11所示。图中压力容量环没有阴影的部分标记为A，表示用于克服气道阻力所做的呼吸功；图中有阴影的部分标记为B，表示吸气用于对抗肺部弹性、扩张肺容量所做的呼吸功。A与B之和就是此次呼吸所做总功。A和B两部分的区域面积越大，呼吸功就越大。大部分的呼吸机只显示在气管插管接口处测量的机械呼吸功。这种测量方式在患者完全没有呼吸努力时（如基本麻痹的情况下）是准确的。患者在进行机械通气时所贡献的呼吸功，只能通过对食管压进行监测才能获得。

四、流速容量环

机械通气过程中，呼吸机所记录的流速容量环，与肺功能测试（PFT）所记录的流速容量环看起来一样，但两者的区别十分明显。在肺功能测试时所记录的流速容量环代表了患者最大的自主呼吸努力，而在机械通气中得到的流速容量环代表的却不是患者的自主呼吸而是机械通气。图2-12中，纵轴代表气体流速（I，横轴代表容量（在成人应用中，通常以L为单位）。流速容量环的吸气部分（黑色）在横轴的下方，呼气部分（红色）在横轴的上方。请注意，不同品牌的机器在显示流速容量环时，吸气和呼气部分的分布方式均有所不同。一般来说，图中流速时间波形与横轴的交汇处，正是吸气相转变为呼气相或呼气相转变为吸气相的时间点，此时气体流速为零。预设的流速波形参数直接影响流速时间波形中的吸气波形形状，图2-12的吸气波形反映出，此时呼吸机的设置为恒定流速，即流速波形为方波。图2-12中横轴上方，波形的最高点代表了患者被动呼气过程中的最大呼出气流流速（PEFR），任何导致气道阻塞的影响因素均会对横轴上方的被动呼气波形的形状造成影响。图2-13显示了完美的正弦曲线样的吸气波形，极似肺功能测试所得到的波形。图2-14的波形分布顺序与图2-13的波形分布顺序完全相反。患者病情与呼吸机设置的变化、呼吸回路的情况及呼吸机通气方式等因素均会影响流速容量波形的形状，并使之产生变化。在图2-14中，尽管两次呼吸的峰值流速不同，但是两次呼吸所产生的波形形状是相似的。尽管呼气是被动的过程，不受呼吸机设置的影响，但是由于两次呼吸预设吸气流速和吸入容量不同，所以两者呼气波形有些许的差异。

五、呼吸环解读

（一）气道阻塞

气道阻塞的位置和严重性的不同，在流速容量环上会产生不同的波形变化。

图2-15的黑色虚线代表没有气道阻塞的正常曲线，黑色箭头代表因气道阻塞而发生的波形变化。大多数情况下，只要是明显的气道阻塞，均会降低最大呼气流速（图2-15中箭A）。中小气道阻塞，会使呼气流速下降支出现下弧状改变（图2-15中箭B），临床上称之为勺状波形。如果呼气时间不足，或非正常的解剖结构使小支气管过早塌陷，均会导致气体陷闭。图2-15中箭C指示横轴上的呼气支在下一次呼吸开始前未回到横轴，即呼气流速未归零，表示气体陷闭。

（二）容量损失

呼吸过程中气体容量损失，如漏气，在呼吸环与呼吸波形上均可观察到。由于漏气所导致的气体容量损失，显示为呼气容量小于吸气容量。在流量传感器下游（即流量传感器患者侧）的漏气，使这一部分气体通过流量传感器送向患者，但却没有返回，所以在波形环上显示为没有封闭的环状。图2-16中的红色箭头所指示的环的缺口就表示了在呼气过程中气体容量的部分损失。如图2-17中箭头所示，发生容量损失。这种漏气的原因可能是气管插管球囊漏气、支气管胸膜瘘，或者是通过胸腔引流管漏气等情况的发生。漏气会有相同的呼气容量损失，但并不会导致吸气容量低于预设值。导致吸气容量和呼气容量等量减少的原因往往是流量传感器和呼吸机之间的呼吸管路部分产生了漏气（例如，当流量传感器位于患者近端时）。

（三）自主呼吸的呼吸环

自主呼吸所产生的呼吸环和正压通气的呼吸环在某些特性上明显不同。

以流速容量环为例，吸气部分曲线差异明显；自主呼吸的吸气部分曲线是圆的，类似于图2-14，差别是，平静的自主呼吸所产生的峰流速偏低（图2-18）。由于呼气都是被动的，所以无论是自主呼吸的呼气相还是机械通气的呼气相都是递减斜坡样波形。自主呼吸和机械通气产生的压力容量环则非常易于区分。自主呼吸时，胸腔产生负压，压力容量环的吸气相在坐标纵轴左侧，压力数值为负数（图2-19），此时的压力容量环按顺时针方向进行描记。气体呼出过程发生在坐标纵轴右侧，即压力值为正数，表明在呼气相，胸腔内和气道内产生正压。

（四）流速波形为方波的呼吸环

以恒定流速，即流速波形为方波的方式进行机械通气，所获得的流速容量环如图2-20所示。在吸气相的大部分时间里，气体流速均保持恒定，也就保证了吸入气体容量保持在一个相当恒定的水平。尽管方波不如递减波使用得那么普遍，但在压力容量环上，方波更利于识别和辨认异常情况的出现，因为此时，流速和容量都是恒定的。图2-21是流速波形为方波的压力容量环，注意此图并没有如正常动态顺应性显示的那样成为与X轴成45°的斜坡。机械通气的正常动态顺应性水平应当在50～80ml/cmH2O。图中环的顶点潮气量是475ml，除以该点的压力变化值13cmH2O得到的动态顺应性为37ml/cmH2O。因此，该环的斜率应在45°下方。注意图中没有出现压力值为负向的波形曲线，表明呼吸为控制通气模式。

（五）压力支持通气下的呼吸环

图2-22中显示压力支持通气（PSV）模式是另一种正压通气方式。乍看起来像是两个呼气曲线按照相反的方向连接在一起。图中浅黑色线条为吸气相，红色线条为呼气相。PSV的波形特征很容易与图2-15中描述的气体陷闭的波形特征相混淆。图中A所示波形斜率突然变化的意义：呼吸机按预设流速结束吸气相，并快速切换到呼气相。呼气相结束，下一次吸气相开始时，气体流速没有回归零点，产生内源性呼气末正压（auto PEEP）。因此，当流速波形在吸气相和呼气相看起来非常类似时，辨认和查看流速容量环吸气相和呼气相，就十分必要了。图2-23同样是PSV模式下的压力容量环，浅黑色线条代表吸气相，红色线条代表呼气相。注意图中吸气和呼气曲线并没有在容量为零处交叉，而是在压力值约为2cmH2O处交叉（类似于图2-6），此时，患者约吸入了100ml气体。也就是说，患者在PSV模式下，有非常强烈的自主呼吸努力，因此，吸气相并不平滑。

（六）容量控制和压力控制呼吸环的比较

图2-24和图2-25显示的是容量控制的机械通气和压力控制的机械通气之间的比较。在两个环中，黑色环代表容量控制通气，红色环代表压力控制通气。容量控制通气的吸气相，其流速是恒定的，这样非常容易区分其吸气相和呼气相。流速容量环，压力控制通气类似于PSV模式，唯一不同的就是在吸气相结束时没有吸气曲线斜率的突然改变。压力控制通气中所设置的压力值类似于容量控制通气中所观察到的峰值压力（图2-25）。注意图中压力控制通气波形的横向直径和滞后效应均远远大于容量控制通气。产生这种现象是由于在吸气相，压力控制通气所产生的气体流速远远高于容量控制通气。同时，压力保持恒定在38～40cmH2O。需要注意的是，无论是何种通气模式，此例中涉及的呼吸系统顺应性和阻力值均保持相同。压力控制通气所产生的滞后效应的增加，不能完全归因于因流速上升而增加的气道阻力。这也是为什么在使用气管扩张药的前后，或者在评估呼吸机参数调节的优劣时，不能在压力控制和容量控制通气模式之间随意切换的原因。

（七）吸气暂停

图2-26所示的流速容量环，采用三种不同吸气暂停设置的压力控制通气，获得不同的吸气量。“吸气暂停”这种说法在此可能会引起误解，因为虽然吸气暂停一开始，吸气压力就停止变化，并维持产生压力平台压，但此时进入肺内的容量仍然在变化。灰色环显示的是没有吸气暂停的情况，黑色环显示了一个较短的吸气暂停，而红色环则显示了最长的一个吸气暂停。在那些有比较宽泛的时间常数范围的患者中，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎等，在压力控制通气的吸气末期维持压力平台，可以在不增加压力值的情况下，让更多的气体进入肺部。由此可知，平台压可以让气体在肺内的分布更均匀。

（八）顺应性改变

呼吸系统顺应性的改变最容易在压力容量环上表现出来，但在流速容量环上，一样有可预测的表现形式。在图2-27中使用的是恒流速模式，使用这样的方式能够更好地展现顺应性改变带来的影响。红色环表示顺应性较低，黑色环表示中等水平的顺应性，灰色环则表示较高水平的顺应性。顺应性越高的环所能达到的潮气量值就越高。吸气峰流速维持不变，但是呼气峰流速则随着顺应性提高而降低。呼气峰流速出现这种情况，与图2-11中所描述的弹性呼吸功的概念相关。在吸气过程中所做的功用于拉伸肺部和气管中的弹性组织，而在呼气过程中，则将存储于这些弹性组织中的力释放出来。呼吸系统顺应性的上升，即表示肺组织弹性回缩力的减弱，在呼气过程中释放的力就变小。所以顺应性水平越高，呼气峰流速值就越小。图2-28所示的三种压力容量环，显示气道阻力均相同，但呼吸系统顺应性不同。灰色环代表顺应性增加，黑色环代表正常的顺应性，红色环顺应性的下降使压力容量环向右侧倒伏。尽管顺应性的降低常伴有滞后效应的增加，但是两者之间并没有必然的联系，如图例所示。

（九）气道阻力改变

气道阻力增加，可能发生在吸气相或呼气相，或同时发生在吸气相和呼气相。图2-29所示的流速容量环对比了两种恒定流速情况下的机械通气，黑色环代表气道阻力正常，红色环代表呼气相气道阻力增加。注意：气道阻力增加时，呼气峰流速明显降低。波形中未出现勺状的曲线，表明此气道阻力的增加是归因于大支气管中持续存在的阻力。红色环中的呼气曲线最终未回到原点，表示有较少的漏气发生。同样情况下，图2-30所示的压力容量环，清楚地显示了呼气相气道阻力增加所带来的影响。注意图中两个环的吸气曲线基本一致，而呼气曲线却相差甚远。仅在呼气相产生气道阻力的原因可能包括肺气肿和支气管软化症所导致早期的小支气管的塌陷，以及患者在呼气相时咬住了气管插管。如图2-31所示，正常的呼吸环为黑色，红色环表示吸气阻力增加，仅表现为微小的差异，这是因为呼吸机的驱动力足以克服增加的阻力。但是吸气阻力的增加仍然导致了吸入容量减少，相应的呼气峰流速也减小。如图2-32所示，压力容量环明显表示吸气阻力增加。红色环和黑色环的呼气相曲线很相似，但正常呼吸环所达到的潮气量略高。与呼气相阻力相比，吸气相阻力的改变对潮气量所产生的影响较大。由于正压通气和气管插管具有“气道-夹板”效应，机械通气的患者很少出现只在吸气相阻力增加的情况。如患者在吸气相咬住了气管插管，还有一种较罕见的情况-间歇阻断气道，产生球阀效应。图2-33是图2-29和图2-31 综合效果图。红色环表示，在整个通气过程中，气道阻力均出现上升的情况。除了吸气流速方波变得稍微圆一些以外，呼气相有较大改变。图2-34的红色环与图2-33中的红色环相对应，所展现的与正常呼吸环的差异更加明显。图中所示滞后效应的增加尽管十分明显，但如果没有正常波形图的对照显示，将难以发现，产生此滞后效应的原因，是吸气阻力的增加，呼气阻力的增加，还是由于两者的共同作用。气道阻力越大，实际所得到的气体容量值就越小于预设值。

（十）气体流速对呼吸环的影响

容量控制时，调节峰流速，对呼吸机波形能够产生多种影响。图2-35和图2-36中红色、黑色和灰色环的流速分别为20L/min、15 L/min和10L/min。图中可见，在此品牌的呼吸机上，降低峰流速，潮气量也随之下降，进而又导致呼气峰流速的下降。这种因为流速变化而导致潮气量背离预设值的情况，在容量控制通气时，有时发生，有时也不发生，这取决于所使用的呼吸机品牌和型号。气体流速的大小与送气时所产生的阻力值的大小直接相关，在图2-36中，可以清楚地看到，滞后效应随着流速的降低而降低。在其他所有变量保持不变的情况下，滞后效应的降低与气体流速的降低直接相关。或者说随着气体流速的降低，气道阻力也在降低（呼吸环的颜色与图2-35的颜色一一对应）。因此，当通过调整气体流速来优化机械通气条件时，如增加峰流速值以增加气道阻塞患者的呼气时间，由此所导致呼吸环的变化，不应当被认为是患者本身气道状况的改变，而是气体峰流速增加导致的阻力增加。

（十一）气道阻力改变

如图2-37所示，肺顺应性在正常范围内偏低时，气道阻力的变化。如果1号环代表的是气道阻力最高的情况，那么2号环和3号环是否代表的是气道阻力正常的情况？实际上，这三个呼吸环均代表了高气道阻力的情况，其中3号呼吸环代表的是比较轻微的异常情况。把不同时间的呼吸环或治疗前后的呼吸环进行比较，可获得更加直观的信息。注意呼气峰值流速降低了，但没有出现勺样波形，表示发生气道阻塞的部位是在大气管。如图2-38所示，气道阻力增加，使滞后效应更明显。分别将1号环和2号环与气道阻力最小的3号环进行比较，即可发现：吸气相和呼气相均存在气道阻力的增加。将波形存储下来或打印出来，在以后的治疗过程中，进行波形比对，或用于病例研究报告，是非常有帮助的。

（十二）使用支气管扩张药

如图2-39所示，在气道阻力增加（20cmH2O·s/L）和顺应性降低（20ml/cmH，O）时，压力控制通气（红色）和容量控制通气（黑色）的呼吸环。假设气道阻力增加是由于支气管痉挛所引起的，在使用了支气管扩张药后，得到了图2-40的呼吸环；此时气道阻力降低至正常水平（2cmH2O·s/L），但顺应性未发生任何改变。比较两幅图发现：容量控制通气的恒定流速的吸气波形在两幅图上基本维持不变，但是呼气峰值流速明显增加了，这种情况是可预见的，因为容量控制时，流速和流速波形的样式都是由呼吸机主动控制的，而呼气过程则是完全被动的，呼气流速直接受患者肺部情况的影响。压力控制通气环，图2-40与图2-39相比，吸气相和呼气相的流速均明显增加，吸气容量也略有上升。除了第1章中所提到的方法之外的另一种观察气道阻力发生变化的方法。（注意图中有些许漏气）。图2-41是图2-39和图2-40 所对应的压力容量环。由图2-41A到图2-41C的逐渐变化显示：气道阻力逐渐降低，顺应性维持在较低水平（20ml/cmH2O），此时，压力容量环的变化较复杂，故以三幅图的形式来表示。表示容量控制通气的黑色环，除了滞后作用的效果不同之外，并没有其他显著性的变化。随着气道阻力值的降低，三个环水平轴向的尺寸成比例地逐渐缩小，变得越来越窄。表示压力控制通气的红色环，对气道阻力变化的反应却没有那么显著。在气道阻力最高时，在开始阶段即出现了一次压力的突然升高，此时的压力甚至高于肺内容量最高时的峰压值。在图2-41B中，随着气道阻力的降低，压力突然升高的情况仍然存在，但是明显减轻了。由图2-41B到图2-41C的最大变化是图中呼吸环宽度的明显减小。这种随着气道阻力的变化而产生的压力容量环的改变，与流速容量环进行对比，能得到相互印证。相对应的是图2-39中压力控制模式下，吸气相流速很高，尤其是吸气相开始阶段。阻力和顺应性正常时，压力控制和容量控制通气的压力容量环非常接近。压力控制通气时，气道阻力增强了高流速的效果，并使压力波形随流速波形的变化而变化。

（十三）压力控制

在压力控制通气时改变压力水平能够产生一系列可预见的影响，如图2-42所示。在压力上升时，容量也上升。注意代表最低压力值的灰色呼吸环的吸气相上有一个短暂的平台压。在执行压力控制通气时，呼吸机的典型执行方式是在吸气开始时，使用非常高的初始气流流速快速将气道压升至所设定的压力水平，压力一直保持到吸气相结束。因此，峰流速受患者肺部状况影响。同样的，在此模式下，压力不变，容量会随着吸气流速的改变而改变。如图2-43所示，随着峰压的升高，阻力和顺应性水平基本保持不变。同样的低气道阻力，压力控制通气的这些压力容量环与容量控制通气的非常类似。压力控制通气下的压力容量环并没有一个特征性的形状，其形状在很大程度上取决于患者的肺部状况。学习的关键是在于了解当阻力和顺应性发生改变时，压力容量环的形状会发生怎样的变化，无论这样改变的产生原因是解剖上的，还是由于呼吸机的设置改变产生的。压力控制通气时，不同的阻力和顺应性组合是如何改变流速容量环和压力容量环的？例子见图2-44和图2-45。顺应性均正常，而1号环到3号环的气道阻力逐渐降低。注意1号呼吸环上显示的气体陷闭。气道阻力增加，预设峰压迅速到达，流速容量环被限制成一个近似长方形的形状。随着气道阻力的降低，流速容量环呈现为典型的下降斜坡状。图2-45的压力容量环显示的呼吸环样式非常类似于图2-41中的呼吸环样式，唯一的区别是在这里以一种叠加的方式显示而已。在这个例子中，气道阻力下降导致容量的上升。如果将1号环或2号环单独显示而不是这样叠加对比显示，我们将很难确定气道阻力的水平。学习的重点是将两个或两个以上的环进行对比显示以发现不正常的呼吸环形状。而不是对不正常水平进行绝对的判定。也就是说，学习的目标不是记住这些形状而是去理解这些环是如何形成和描记的。了解了这个基本点，面对临床设置中可能遇到的难以计数的不正常形状时，就可以从容应对了。

----节选自（美国）乔纳森.B.沃（Jonathhan B.Waugh）Rapid Interpretation of Ventilator Waveforms (2nd Edition)