中医治疗特发性血小板减少性紫癜验案一则的治疗原理与分析

中医治疗特发性血小板减少性紫癜验案一则『中医治病需辩证论，仅供参考』

特发性血小板减少性紫癜据其临床表现可归属于中医“血证'“葡萄疫”“肌衄”“发斑”等范畴，其特点为外周血小板减少，血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞正常或增多，血小板更新率加速。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果，分为急性型和慢性型，本病发病率为16.7/10万人口，虽然本病有一定的自限性，但如果不能及时控制，部分患者因血小板过低合并重要器官的出血导致死亡。本病的西医治疗包括糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂等，近期疗效尚可，但费用较高，而且复发率较高，今天介绍中药辩证施治治疗慢性ITP疗效确切，现供医案与大家交流学习。

2021-07-19 初诊

任某，女，43岁，山东人

【主诉】特发性血小板减少性紫癜18年，最近确诊骨髓增生异常综合征。

【既往史】临床诊断：全血细胞减少。2021-5-18骨髓活检：造组织增生活跃。2021-5-12骨髓图文报告：1.骨髓增生IV级，粒系占44. 5%,红系25. 5%,粒：红＝1. 75:1，粒系：中幼粒以下可见可见双核粒、中幼粒脱颗粒现象。3.红系：早红以下可见，晚幼红细胞比例稍偏高。2021-5-1中国人民解放军医院血常规：WBC：3. 64*10^8/L,PLT：22*10^9/L,RBC：2.38*10^12/L。

【现病史】偶发紫癜。少汗出。乏力盗汗，偶有口苦，背部可见丘疹性皮炎，大便日一次。月经正常。

【四诊】左寸稍弦略滑、关弦稍滑、尺细稍弦略滑，右寸细稍滑、关稍弦略滑、尺细弦稍滑。舌淡，边齿痕，苔白。

【诊断】虚劳。气阴两虚，血热妄行。

【处方】当归六黄汤加紫草、紫花地丁。

当归，黄芩，黄连，生地，熟地，黄芪，紫草，紫花地丁，二十剂

2021-9-8 复诊

【现病史】舌麻，月经3-4日干净，正值月经期，经色初来稍暗，无明显血块，紫癜无发作，背部散发状皮疹瘙痒色暗。2021-8-2：WBC：2.2*10^8/L， PLT：31*10^9/L，RBC：2.1*10^12/L ，HGB：74.0g/L。

【四诊】脉左寸细稍滑、关稍滑略弦、尺细稍弦，右寸稍滑、关 弦稍滑、尺细稍滑。舌淡红苔薄白水滑。

【处方】当归六黄汤加土茯苓、紫花地丁

当归，黄连，黄柏，黄芪，熟地黄，生地黄，黄芩，土茯苓，紫花地丁， 十五剂

2021-09-26 三诊

【现病史】紫癜现无发作；LMP:08.05x5ds,经色稍暗、量少、无明显血块：左上臂麻；梦多：左上背部散发状皮疹、瘙痒、黑豆大小、色暗有所好转，大便通畅,鼻梁色黑印淡化。中国人民解放军特色医学中心（2021. 09. 25):PLT：33*10^9/L,RBC：2. 34*10^12/L ,HGB：84g/L。

【四诊】左寸细弦、关稍弦、尺细滑稍弦，右寸细稍滑、关弦稍滑、尺细稍滑。舌暗苔水滑，双侧齿痕重。

【处方】当归六黄汤加紫花地丁、丹皮

当归，黄芩，黄连，生地，熟地，黄芪，黄柏，紫花地丁，丹皮，十五剂

【医嘱】清淡饮食。忌香辣热性、油炸烧烤火锅类食物。严禁服用藿香正气水，附子理中丸等热性中成药。

医案分析：

患者久病18年之久，长期服用激素结果血小板仍上升不理想，甚至出现骨髓增生异常综合征，患者偶尔双臂及后背散发红黑色皮疹，双下肢紫癜亦偶发，三次复诊期间患者自述皮肤红黑豆样皮疹几乎全部消失，且双下肢紫癜未作，生化指标逐渐回升，三诊皆以当归六黄汤加减治疗，徐师直言当归六黄汤当属血液病首选方，下面将详细赘述。

大凡血证的出血，初起则多因火热或气郁化火所致，正如“血动之由，惟火惟气'，火热炽盛则迫血妄行，灼伤血络，而致出血；然而本病多病程较长，少则数月，多则数年，出血时间较长则必定导致气血亏虚，而形成本虚标实相互兼杂的复杂证候《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退”。指出了本病的病因及转归，初起多因外感邪气而致，日久耗血动血常表现为虚证。

以参考唐容川的《血证论》，唐容川在《血证论》中提出了治血四法即：“止血、消瘀、宁血、补血。”止血既在急性期出血多时应采用清热凉血止血、滋阴降火止血或补气摄血以遏制出血；血止必有瘀，瘀血阻络是导致再次出血的隐患，所以要适当使用止血兼活血又不致动血的方法使血循常道而运行；所谓宁血就是在血止瘀消后，根据辨证得出出血的原因以治病求本而采取的巩固调理措施，使气血安宁不易复发，同时要针对出血引起对血液的损耗加以纠正既补血。清·唐容川指出“既然是离经之血，亦是瘀血”。本病以出血在先，因出血而成瘀，因瘀而加重出血，如此恶性循环。所以瘀血在本病的发生发展过程中既是一个病理产物，也是一个很重要的致病因素。通过以上分析不难看出，本病日久以虚为本，以实为标，病变常虚。

纵观唐氏血证四法，互相关联，难以截然分开，止血往往兼用消瘀之药，消瘀又常寓有宁血之意，宁血又蕴有止血之用，补虚有时亦具有止血之功，临证当根据各种血证的不同情况而恰当运用。

【评论】：中医认为当归六黄汤是血液病的第一方，当归六黄汤载于李东垣《兰室秘藏·卷下·自汗门》，被誉为“治盗汗之圣药'，从血液病病机及方义角度出发，应用于血液病中颇见成效。它的组方思维刚好可以兼顾上述病机的“虚”“实”“瘀”“火”，组方中所含三黄泻心汤，出自《金匮要略》，经典用法：心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。紫癜瘀斑，为血热妄行之兆，若伴有大便秘结，当归六黄汤加上大黄，而有合于三黄泻心汤，泻实补虚两不误。唐氏指出：“血之原委，不暇究治，唯以止血为第一要法”，在选方用药上首推仲景泻心汤，正所谓：“惟有泻火一法，除暴安良，去其邪以存其正。方名泻心，实则泻胃，胃气下泻，则心火有所消导，而胃中之热气亦不上雍，斯气顺而血不逆矣”。唐氏首推大黄之功力，“其妙全在大黄降气即以降血”，“凡属气逆于血分之中，致血有不和之处，大黄之性亦无不达。盖药气最盛，故能克而制之，使气之逆者，不敢不顺。既速下降之势，又无遗留之邪”。

急性期紫癜多因热毒迫血，三黄泻心汤清热泻火降气，黄芩善清上焦之热，黄连清中焦之湿热，黄柏清下焦之湿热，三者合用，泻火以坚阴，使热之邪分而泻之。慢性期紫癜多属虚不摄血，或虚火内扰所致、气不摄血，或肝肾阴虚、虚火灼络，或瘀血阻滞、血不循经。以当归、生地、熟地黄滋阴养血，黄芪益气实卫，且合当归、熟地黄益气养血，使气虚得复，兼顾紫癜“虚”、“瘀”的部分。三黄配二地，苦泄而不伤阴；二地配归芪，滋阴而不滋腻。紫癜临床上往往补虚、清热、化瘀并行，只是根据侧重不同，时而重补，时而重清，时而重化瘀。而此方优点有三：一是泻火坚阴清其标；二是育阴养血培其本；三是汗出营虚固其表。全方补清兼施、寒温并用，共奏调整阴阳，清热燥湿，益气养阴之功，刚好兼顾慢性紫癜的病机。

注：文中所涉及到各类药方、验方、偏方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请病友们勿盲目试用，平台与本人不承担由此产生的任何责任！