肩袖分层损伤

一，什么是肩袖分层损伤

肩袖损伤是造成肩痛的主要原因之一，其中肩袖分层损伤是肩袖损伤的一种常见类型。早在2001年，学者Sonnabend提出了肩袖分层撕裂的概念，这篇文章发表于JSES，他认为肩袖分层撕裂是一种水平的一个部分的一个劈裂。

根据相关研究，在肩袖撕裂的类型中，分层撕裂占据的比例可以达到30%到80%之间。肩袖的分层损伤会引起周围炎性渗出及粘连，因此，其症状以肩关节周围疼痛为主。

二，肩袖分层损伤发病的原因与临床分型

肩袖分层损伤发病的原因，主要由内、外在两种因素造成。

1、内在因素：衰老导致的组织学退变和血管变化引起的组织退变。

有学者指出，距冈上肌止点1cm处存在一片乏血管区域，认为此区域血供相对较少，这是导致肩袖退化并发生撕裂的主要原因。

此外，冈上肌关节内外侧着力不统一也是重要的内在因素之一。据相关学者研究，认为冈上肌关节侧存在应力集中区，在进行外展活动时，关节侧应力均高于滑囊侧，关节面内存在应力集中点，之后的进一步研究中，也证实了这一观点，并强调部分损伤多发于关节侧。

具体来说，通过实验分析人体肩袖的关节侧和滑囊侧的应力分布，分别测量肩关节在外展30º、90º、135º的条件下关节侧与滑囊侧的应力分布及变化，结果表明当肩关节外展30º时，关节侧应力最大。外展至135º滑囊侧应力最大。

从此得出的意义，是在日常生活中肩关节反复的外展内收，在此过程中应力不断的波动，剪切力不断变化，同时这种不同层面的剪切力也导致了肌腱内分层。

2、外在因素：主要包括外伤及肩关节撞击。

有学者通过研究提出，肩峰撞击是肩袖损伤的一大病因，尤其是肩峰前三分之一的撞击，是肩袖损伤的主要病因（约占95%）。

经实验证明，撞击与过度使用均可造成肩袖肌腱的退变，肱骨头移位增加从而导致肌腱伸长超过生理极限，也会造成肩袖发生撕裂。

肩袖分层损伤有多种分类方法，目前较为通用的主要是以下两类。

1、Ellman根据损伤部位不同进行的分类，分为：滑囊层损伤，肌腱内损伤及关节面侧损伤。冈上肌腱平均厚度为10~12mm，因此Ellman根据损伤深度不同将损伤分为I度（<3mm）、II度（3~6mm）、III度（>6mm）。

2、HeyJungChoo通过间接磁共振关节造影的方法进行研究，根据两层之间回缩程度的比较将肩袖撕裂分为两类(typeⅠ完全撕裂和typeⅡ部分撕裂)，根据破损的层次又将之分为三个亚型(a、b、c)。

三，肩袖分层损伤的临床症状与检查诊断

临床表现上，肩袖分层损伤同全层肩袖损伤特点相似，主要为夜间痛，静息痛及有疼痛弧，据文献报道肩袖分层损伤较全层撕裂病人的疼痛评分更高，尤其是关节囊侧损伤。随着病情加重，也可能造成肢体功能丧失。

体格检查上，可见肩关节周围压痛，可伴有肌肉萎缩，肩关节外展活动受限伴有肌力下降，撞击试验阳性。

另外，针对肩袖的不同部位也有不同的检查方法，如冈上肌损伤多出现Jobe试验阳性，Hugup试验阳性，肩胛下肌损伤多出现熊抱试验阳性、压腹试验阳性，冈下肌、小圆肌损伤可见吹号手征等。

影像学检查上，对于肩袖损伤，MRI与超声检查是无创诊断的首选。MRI主要特点在于包含信息量大，在诊断肩关节损伤范围方面占有优势，同时通过影像中部位的信号高低，可以对损伤肩袖的质量做出评估。

核磁造影具有更高准确性，核磁造影诊断肩袖分层撕裂敏感度为92%，特异性为94%，对关节侧的损伤诊断更为准确，但因为是侵入性检查，一般不作为首选。

超声检查相比于MRI，可以提供肩关节的动态评估，允许患者进行实时互动反馈；但相比于MRI检查操作，超声检查诊断极大程度依赖于操作者的经验。因此临床诊断方面运用MRI较多。

必要时，还可考虑进行关节镜检查。关节镜检查是诊断肩袖分层损伤的金标准，可通过观察肌腱是否毛糙及肌纹理是否紊乱对损伤进行准确判断。

四，肩袖分层损伤的治疗

对于肩袖分层损伤的治疗，首选仍是非手术的保守疗法。根据已有的研究推断，目前大多数的肩袖分层损伤程度不会大于肩袖厚度的50%，因此不会引起损伤肌腱的回缩，所以治疗大多由保守方法开始。

具体来说，首先需要患者相对制动，损伤初期炎症及疼痛明显者，应运用中药方剂外敷并配合非甾体抗炎药物内服，必要时，可考虑关节内药物注射，神经阻滞等。待炎症及疼痛反应消除后，综合运用中医伤科手法，配合仪器理疗，药物热煨等手段进行理筋整复，松解患部肌肉，肌腱等周边软组织，消除粘连，恢复关节功能，后期再加强肩袖的康复训练，更大程度恢复肩关节活动范围，避免周围组织重复黏连，从而达到治愈本病的目的。

对于保守治疗3~6个月效果不佳或活动要求较高的患者，则可考虑进行手术治疗。据目前阶段的医科研究成果来说，主张对损伤厚度小于冈上肌腱厚度50%时可采用肩关节镜下肩袖损伤清理术，若损伤>50%时，常采用肩关节镜下肌腱缝合术。