来源:中国运动医学杂志 01 解剖 最近,一项关于冈上肌和冈下肌在大结节处止点的研究表明,与传统的观点不同,冈下肌肌腱占据了大结节的大部分外侧面,而冈上肌只附着于大结节的前侧一小部分上,其余跨过二头肌腱表面与肩胛下肌交织附着于小结节上。 02 病因 综上所述,PTRCTS是在改变的生物力学环境中继发与年龄相关的退行性疾病。此外,即使进行了相关手术(如肩关节镜下清理、肩峰成型、肩袖修补等),也有可能发生撕裂进展。 03 诊断 PTRCTs在临床上表现为疼痛、无力,且以夜间痛明显。进行体格检查时可有大结节区域压痛,Neer征、Hawkins-kennedy撞击试验、Jobe试验、疼痛弧(患肩上举60°~120°)阳性。 超声检查是肩袖全层撕裂可靠且经济实惠的工具。然而,由于难以将PTRCTS与肌腱瘢痕组织或小的全层撕裂区分开来,因此其在PTRCTS诊断中的应用受到限制,且该检查对操作者的技术要求较高,从而限制了其在临床上的广泛应用。 MRI在肩袖撕裂的检查中应用最广泛,但在准确诊断PTRCTS上有局限性,针对PTRCTS,MR关节造影是临床首选的检查方式,其较高的平均灵敏度(85.9%)和特异性(96.0%)使其优于其他检查方法。虽然MRI可以用于诊断PTRCTS,但需将MRI与临床表现结合起来,这对于评估PTRCTS是否需要手术治疗至关重要。 尽管影像检查技术在不断进步,但关节镜仍然是诊断PTRCTS的金标准。关节镜可以直视下观察肩袖的滑囊侧、关节侧有无撕裂,还可评估肩袖撕裂区域肌腱质量及愈合能力。此外,还有一些特殊技术用于辅助PTRCTS的诊断,包括亚甲基蓝的使用、缝合标记以及用于诊断腱内撕裂的“气泡征”。 04 分型 但这种分型系统有许多不足的地方,例如无法判断肩袖组织质量、撕裂面积等。此外,在应用MRI及关节镜进行分型时术者的主观性较强,不同术者之间存在差异。尽管如此,Ellman分型法仍然是目前应用最普遍的方法,已被广泛应用于手术方案的制定。 05 保守治疗 06 手术治疗 大多数影像研究表明,PTRCTS的自愈能力非常小,即PTRCTS不具备随着时间的推移有自我愈合的能力。且即使接受了肩峰下减压术,也不能阻止肩袖撕裂的进展。PTRCTS的手术指征包括经过3~6个月正规保守治疗无效或年轻的创伤患者。目前治疗PTRCTS的手术方式众多(如清理、肩峰下减压、肩峰成形、修补等),但手术方式的选择需多因素综合考虑,其中,最主要的因素是肌腱撕裂厚度所占的比例。 尽管肩袖撕裂厚度所占的比例是决定PTRCTS手术方式的一个重要因素,但年龄、撕裂形态、职业等因素亦需考虑。此外,特定患者人群的修复指征亦不同。对于无力和严重功能受限的患者,即使撕裂厚度<50%,也需进行修复手术;而对于其他患者,如过顶运动员,简单的清理术亦亦可让肩袖撕裂厚度>75%的患者获得良好的效果。 关节镜下单纯清理术,通常用于肌腱撕裂厚度<50%的PTRCTS患者,可同时行或不行肩峰成形术。大量研究表明关节镜清理术具有良好手术效果,但没有明确表明肩峰成形术能增加手术疗效。虽然这些研究的中短期随访均有良好的临床疗效,但长期结果尚不清楚。 同样,单纯关节镜下清理术在运动员PTRCTS中的结果也不相同。有研究表明,在关节镜清理后,投手能够恢复投掷,然而,只有55%的人能够回到相同或更高的伤前运动水平。 此外,一些PTRCTS在单纯关节镜下清理或肩峰成型术后更容易失效。对于肌腱撕裂厚度<50%的滑囊侧撕裂患者,单纯关节镜下清理或肩峰成型效果可能欠佳,可以考虑进行肩袖修补。 虽然许多研究都报告了关节镜下单纯清理术良好的临床结果,但单纯行关节镜下清理术或联合肩峰成形并不能阻止PTRCTS进展为全层撕裂。因此,当进行单纯关节镜清理术伴或不伴肩峰成形术时,患者可以改善症状,获得满意的临床结果,然而,尽管进行了手术治疗,但PTRCTS仍有可能进展为全层撕裂。故与保守治疗类似,需系统评估单纯关节镜下清理术伴或不伴肩峰成形术的适应证及撕裂进展的风险,包括年龄、肌腱质量及对运动功能的需求等。 2、关节镜下修补术 关节镜下修补术包括转为全层修补和原位修补,原位修补又包括穿肌腱修补、关节内修补以及经骨道修补。 PTRCTS转为全层修补即将部分撕裂转为全层撕裂进行修补,主要应用于滑囊侧撕裂。该技术的主要优点是彻底去除失活的肩袖组织,并使用标准的肩袖修补技术进行修补,且在术后活动度、力量、疼痛缓解和整体功能方面都有显著改善。 转为全层修补具有良好的临床疗效和更好的解剖结构恢复,并具有使用常规肩袖修补技术的优势。然而,从大结节上分离残留的完整肩袖组织因破坏了原本正常的肩袖组织,肩袖愈合后均为瘢痕愈合,其抗拉强度较正常肩袖组织低,这促使越来越多的外科医生探索其它手术方式来修补PTRCTS。 (2)原位修补 原位修补技术具有修补撕裂部分的同时保留了剩余正常肩袖结构完整性的理论优势,包括穿肌腱修补、关节内修补以及经骨道修补,见图2。 尽管已有很多原位修补技术报道,但穿肌腱修补术仍是目前最常用的技术,且多应用于关节侧PTRCTS。穿肌腱术修复在运动员中亦表现出良好的疗效,33%~89%的运动员能重返伤前运动水平或更高水平,但是伴随有肩关节不稳定、肩关节上盂唇的前后部损伤(superior labrum anterior and posterior,SLAP)损伤、二头肌腱炎的患者结果较差且无法重返运动。 关节内修补技术主要应用于关节侧PTRCTs,该技术将锚钉在关节内置入,应用缝合勾缝合关节侧撕裂后在关节内打结固定,此技术对术者要求较高,临床不常用。 穿骨道修补技术亦主要应用于关节侧PTRCTs,该技术应用一种特制的缝合器械穿过肌腱及大结节,将缝线引出后在大结节处打结固定,该技术有引起大结节骨折的缝线,特别是骨质疏松的患者,目前临床应用报道较少。 此外,针对3种不同类型的PTRCTs临床缝合方式亦不同。滑囊侧撕裂,根据退变程度,可以分为转为全层修补或原位修补,原位修补时仅修补撕裂滑囊面,保留关节面部分及上关节囊,可以采用单排修补或缝线桥修补;关节侧撕裂可以分为转为全层修补和原位修补,原位修补包括穿腱修补和关节内修补及穿骨道修补;腱内撕裂有将其变为全层的,也有仅打开滑囊侧进行清理后修补的,具体根据肌腱退变情况决定。 然而,不管应用何种原位修补技术,即使在肩关节术后功能评分很高的患者中,一些肩部疼痛症状也可能持续存在。这种残留的疼痛症状是多因素的,有研究将这种症状归因于肩袖滑囊侧与关节侧肩袖表面张力不匹配。因此,有学者应用全关节内技术,将回缩的肩袖组织缝合至大结节,从而达到更解剖的修补。 07 生物辅助治疗 细胞疗法在肩袖损伤疾病中的应用报道较少。绝大多数与肩袖损伤相关的生物治疗方面的文献,主要集中在富含血小板血浆(platelet riched plasma,PRP)上。虽然一些研究表明了良好的结果,但很多研究表明没有显著差异。虽然临床结果似乎没有显著差异,但PRP可能会改善肩袖术后的愈合。 总之,目前看来,几乎没有临床证据支持常规使用 PRP 注射治疗肩袖损伤。此外,虽然PRP 的获取较容易,但各种提取、浓缩以及注射技术的不同限制了该技术的应用,这在一定程度上可能是造成使用PRP结果参差不齐的原因。需要进一步的研究来确定PRP或其他生物辅料的临床有效性。 08 小结 声明:此文内容及图片由供稿单位提供,仅供学习交流,不代表骨科在线观点。 |
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