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一、患者信息及影像 患者：女性，73岁。 主诉 : 左耳垂前肿物一个月。 现病史： 患者1个月前无明显诱因发现左侧耳垂下一肿物，无疼痛，无肤温改变，无耳鸣耳痛，无鼻出血，无面瘫，无肿物增大，无咽部异物感不适。 既往史： 30年前曾胃小部分切除术，现饮食无碍。否认其它病史。 实验室检查： 无异常。 左腮下极可及一约2cm*2cm大小肿物，质中，边界清，表面光滑，移动度可，未及波动感，无压痛，无肤温改变。 超声： 无。 CT/MRI扫描： 扫描基线：横断面扫描基线为听眶下线。冠状面、矢状面的重建基线为听眶下线的垂线；重组层厚为3mm，重组间隔3mm。增强扫描使用自动注射器，非离子型碘对比剂总量80ml，流率3.0ml/s，双期扫描；软组织算法重建。
二、病例问答挑战 答案分割线
问题一解读 答案：C CT表现为双侧腮腺密度不均并多发钙化灶，见弥漫结节状和囊状影，增强扫描部分病灶明显环形强化，而皮肤和皮下脂肪受累不明显。 问题2：下列选项中，双侧发病相对少见的腮腺疾病是（单选） A 嗜酸性淋巴肉芽肿 B Warthin’s瘤 C 良性淋巴上皮病 D 多形性腺瘤 E 慢性腮腺炎 答案分割线
问题二解读 答案：D 腮腺多形性腺瘤是最常见的腮腺良性肿瘤，双侧发病少见。10%的Warthin’s瘤可双侧发病。嗜酸性淋巴肉芽肿和良性淋巴上皮病均可双侧发病。慢性腮腺炎双侧发病多见。 问题3：根据临床资料和CT表现，最可能的定性诊断是（单选） A 腮腺结核 B 慢性腮腺炎 C 良性淋巴上皮病 D 血管瘤 E 嗜酸性淋巴肉芽肿 答案分割线
问题三解读 答案：C 手术所见：（左腮腺浅叶肿物切除术）左腮腺浅叶肿物约2.5*3cm大小，原病灶周围见2个较小肿物，分别1*1.5cm和1*1cm，包膜完整，边界尚清，面神经未见受累。 病理所见：送检物内见纤维组织增生分隔，肿物呈分叶状，部分区域见多量涎腺腺泡及导管，部分区域见大量淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，其间散在少量腺泡及导管；免疫组化标记：CD20(++),CD79a(++),CD3(+),CD43(+),CD5(+),CD23(+),Ki-67（+<2%). 病理诊断：（左腮腺）良性淋巴上皮病。
三、诊断分析思路 双侧腮腺密度不均伴左侧腮腺肿大。多发小囊状低密度影及结节影，边缘清楚或不清楚，增强扫描明显强化及环形强化。 （1）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。就本病例而言，腮腺双侧发病，呈弥漫性改变，主要位于腮腺实质，皮肤及皮下脂肪呈受累不明显。 （2）定性诊断：本病例为73岁老年女性。CT表现双侧腮腺多发弥漫病变，无周围组织受侵及淋巴结肿大，多考虑为良性病变。双侧腮腺弥漫病变并斑点状钙化，应考虑到慢性腮腺炎的可能，但慢性腮腺炎多表现为腮腺密度增高，均匀或不均匀强化，但一般无多发环形强化的囊性低密度灶，因此不符合。无皮肤和皮下脂肪层受累，无淋巴结肿大，无嗜酸性粒细胞增多，所以不考虑嗜酸性淋巴肉芽肿。无眼干、口干及关节疼痛等症状，可排除Sjogren综合征。鉴于双侧腮腺弥漫病变，可见多发囊状低密度影和结节影，增强扫描环形强化，应考虑腮腺良性淋巴上皮病可能性大。 四、诊断与鉴别诊断 无眼干、口干及关节疼痛等症状；双侧腮腺发病，左侧弥漫性肿大；双侧腮腺密度不均，见多发囊性低密度灶和结节影，增强扫描呈环形强化，囊性部分不强化，实性部分明显强化或边缘明显强化。 （1）Sjogren综合征：与良性淋巴上皮病类似，曾有学者认为是同一疾病的不同阶段。但Sjogren综合征，有口干眼干或伴结缔组织病变。CT表现为腮腺弥漫性肿大，结节状密度增高或MR胡椒盐征，见斑点状钙化及腺管扩张。 （2）弥漫性血管瘤：易沿腮腺颌面间隙蔓延，MRI 表现为T1WI 低信号，T2WI 高信号，可见斑点状血管流空具有特征，皮肤暗红色。
（3）嗜酸性淋巴肉芽肿：腮腺弥漫性肿大，肿块明显强化、边缘不清但无坏死，累及皮肤及皮下脂肪层，伴有邻近颈部淋巴结肿大，临床检验嗜酸性粒细胞明显增多。
（4）腮腺慢性炎症：单侧或双侧发病，双侧多见。CT表现可分为四型，表现各异，但很少见环形强化的囊状影。 病例供稿 广州中医药大学第一附属医院 刘连生 专家点评 本病特征性CT征象为双侧腮腺多发弥漫病变，病变由多个小囊组成，增强检查可见多个小囊的壁明显环形强化。病变无周围组织受侵及淋巴结肿大。多考虑为良性病变。对于双侧腮腺弥漫性增大的病变需要考虑1慢性腮腺炎多表现为腮腺密度增高，均匀或不均匀强化，但一般无多发环形强化的囊性低密度灶，因此不符合。2 Sjogren综合征，该例病人无眼干、口干及关节疼痛等症状，可排除。3该病例无皮肤和皮下脂肪层受累，无淋巴结肿大，无嗜酸性粒细胞增多，所以不考虑嗜酸性淋巴肉芽肿。根据双侧腮腺弥漫病变，可见多发囊状低密度影和结节影，增强扫描环形强化的典型特征，腮腺良性淋巴上皮病可能性大。淋巴上皮病为1952年Godwin所首先命名。它是淋巴细胞浸润涎腺,以致腺泡组织被淋巴细胞破坏或代替的一种疾病,好发于腮腺。病因与自身免疫性疾病相关。 点评专家：天津市第一中心医院放射科 夏爽教授 参考文献： 1.刘连生，李恒国，陈志强，等. 腮腺少见病变的CT及MR诊断，中国临床医学影像杂志，2011，22（5）：340-343. 2.沙炎，罗德红，李恒国.头颈部影像学-耳鼻咽喉头颈外科卷.第一版.北京：人民卫生出版社，2014：429-464. 3.杨静. 腮腺良性淋巴上皮病变MRI表现特点及鉴别诊断，中国实用医药，2016,11（2）：47-48. |
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