2016版国际胰腺外科研究组术后胰瘘定义和分级系统更新内

摘要

国际胰瘘研究组（ISGPF）2005 版术后胰瘘定义和分级系统已被广泛采纳。然而在使用过程中发现，该版定义和分级系统尚存在一些问题和不足。基于此，国际胰腺外科研究组（ISGPS）对相关内容进行更新，发布了2016 版术后胰瘘的定义和分级系统。后者比前者更为简明扼要和具有临床实用价值。2005 版中的A 级胰瘘被更名为生化漏，不再被认为包含在胰瘘内。B 级和C 级胰瘘的定义更为严格。尤其是B 级胰瘘需要发生明确的术后进程改变。持续引流超过3 周和经皮或超声下穿刺引流均被划分为B 级胰瘘。C 级胰瘘则指出现由术后胰瘘引起的二次手术，单或多器官衰竭，甚至死亡的情况。中国医科大学附属盛普通外科孙韶龙

术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，PODF）作为胰腺手术最常见和最具危险性的并发症，一直是外科医生必须面对的棘手问题。

2005 年，国际胰瘘研究组（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）经过大量研究和讨论，制定了国际通行的术后胰瘘定义和分级系统。在随后十余年中，该定义和分级系统在临床实践和科学研究中得到广泛应用，但也发现一些问题和不足，基于此，国际胰腺外科研究组（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）对相关内容进行更新，发布了2016 年版术后胰瘘的定义和分级系统。

1、ISGPF和ISGPS术后胰瘘定义和分级系统的建立

2005 年以前，术后胰瘘的定义多种多样，最多甚至有20 余种不同定义，为临床研究交流和比较带来困难。为改变一直以来胰瘘定义分级混乱的局面，ISGPF 于2005 年组织了来自欧洲、日本、澳大利亚、北美和南美知名大型中心的37 位专家回顾历年文献，结合自身经验，经过多次沟通和讨论，制定了ISGPF 2005 年版术后胰瘘的定义和分级系统（以下简称2005版）。在随后11 年中，该定义和分级系统在临床实践和科学研究中得到了广泛应用。截止至2015年12 月，其引用次数超过1700 次，应用于32 万余例病人的临床研究分析。越来越多的研究发现2005 版存在问题和不足。Hackert 等呼吁应该重新定义B 级和C 级胰瘘。基于此，ISGPS（前身即为ISGPF）根据新的证据和意见，组织专家对术后胰瘘的定义和分级系统做了更新，建立ISGPS2016 版术后胰瘘定义和分级系统（以下简称2016 版）。

2、2005 版存在的主要缺陷和问题

在2005 版中，A 级胰瘘是否是真正意义上的胰瘘受到了广泛质疑。Pratt 等和Kim 等在对不同病人的连续观察中均发现“没有胰瘘”和“A 级胰瘘”间并不存在明显的临床预后差异。同时，虽然胰瘘相关的危险因素已被认知，但A 级胰瘘的发生却无法被危险因素所预测。因此，文献报道对于胰瘘发生率的计算是否纳入A 级胰瘘存在不一致的情况。在一项国际多中心研究中，纳入与不纳入A 级胰瘘的术后胰瘘发生率分别为19.2%、11.1%，故纳入与不纳入A 级胰瘘会使计算的总胰瘘发生率存在巨大差别。此外，一些研究对低危胰瘘病人在术中并不放置引流管，是否发生A 级胰瘘变得无法检测判断。

既往出院时携带引流管被作为发生临床相关胰瘘（即B 级和C 级胰瘘）的特征之一。但随着胰体尾切除微创手术的广泛开展，这些病人通常在术后不久就携带引流管出院，使得以此判别是否发生临床相关胰瘘变得不准确。此外，由于2005 版中对发生术后经皮或内镜穿刺引流到底是归为B 级还是C 级胰瘘表述不清，在实际使用中，文献报道亦存在不一致的情况。

3、ISGPS 2016 版更新内容解读

3.1 术后胰瘘的定义和诊断

术后胰瘘的定义为“胰腺导管系统和另一个上皮表面之间形成的富含胰腺来源酶液体的异常通道”。2005 版诊断标准为“术后＞3 d 时，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3 倍”。2016 版诊断标准为“术后＞3 d 时，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3 倍，且与临床治疗预后相关”。新版强调胰瘘的临床相关性，如果病人引流管淀粉酶含量达到诊断标准而未影响临床治疗过程和预后，并不认为发生胰瘘。

3.2 分级系统

2005 版将术后胰瘘分为A、B、C 三级，分别代表了胰瘘的轻、中、重度。2016 版将原先的A 级胰瘘变更为“生化漏”（biochemical leak，BL），认为这是一个与临床进程无关、但可依靠实验室检测获知的一个胰瘘前状态，不属于胰瘘的一级，也不属于术后并发症。对于没有放置引流管的低危胰瘘病人，由于无法获知引流液中淀粉酶的含量，所以不属于BL 范围。发生BL 的病人，如果突然出现心肌梗塞、肾功能障碍和肺栓塞等严重状态，不应该被划分为C 级胰瘘，因为BL 本身属于一个轻度的低危害状态，突然出现的严重并发症被认为是由其他原因引起。2016版中，B 级胰瘘被强调需要和临床相关并影响术后进程，包括：（1）持续引流3 周以上。（2）出现临床相关胰瘘治疗措施改变。（3）使用经皮或内镜穿刺引流。（4）采取针对出血的血管造影介入治疗。（5）发生除器官衰竭外的感染征象。这些术后进程改变都应是由胰瘘直接引起的。需要说明的是，在大多数出现胰瘘的病人中，相关感染是轻度者，仅需要使用抗生素；一旦由于胰瘘感染等原因而发生单个或多个器官功能障碍，胰瘘分级应由B 级调整为C级。

3.3 2005 版和2016版术后胰瘘分级临床评定表更新比较

为方便临床医生判断胰瘘的发生和分级，2005 版和2016版均提供了术后胰瘘的临床评定表（表1、2）。从表中可见，相对于2005 版，2016 版术后胰瘘分级判断标准更加清晰准确、简明扼要，临床实用性更强。

3.4 2016 版术后胰瘘的临床发生发展呈递进过程

2016版的术后胰瘘分级系统强调更多地纳入特定临床转归过程和症状程度，呈现的分级模式更像是递进变换而非刻意的分类（图1）。BL 不再作为胰瘘分级的一级，而是被认为是一个胰瘘前状态。在BL 的基础上，合并有引起临床治疗和进程改变的情况，才被认为是发生了胰瘘。而根据病情的进展，当B 级胰瘘出现二次手术、单个或多个器官功能障碍或死亡的时候，胰瘘由B 级升级为C 级。

4、结语

术后胰瘘依然是目前胰腺手术最常见和最具危险性的并发症之一。对术后胰瘘的准确定义和分级有助于更好地进行临床实践和科学研究。2016 年新版ISGPS 术后胰瘘定义和分级系统在2005 年ISGPF 版的基础上，针对后者存在的问题和缺陷，依据最新的临床实践和研究证据，进行了更新。新版定义和分级系统更加简明扼要，并具有良好的临床可操作性，但其是否更为合理，仍有待于更大范围的临床应.

源自【中国实用外科杂志】以及 医联。