讲座｜胰腺切除术后胰腺炎预防及诊治策略

通信作者：李非教授

曹锋教授

【引用本文】曹    锋，卢炯地，李    非. 胰腺切除术后胰腺炎预防及诊治策略[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(7):816-818,822.

胰腺切除术后胰腺炎预防及诊治策略

曹    锋，卢炯地，李    非

中国实用外科杂志,2023,43(7):816-818,822

 摘要 

胰腺手术后急性胰腺炎（PPAP）是胰腺切除术后的独立并发症。国际胰腺外科研究小组在2022年制定了PPAP的定义和分级标准，由临床、生化和影像三部分组成，并根据PPAP的严重程度将其分为A、B、C 3个等级。PPAP将导致胰腺切除术后病人的住院时间延长、并发症发生率和病死率增高。术后血清生物学标记物（C反应蛋白、白细胞介素6、淀粉酶及脂肪酶等）水平可预测PPAP的发生。胰腺质地软、主胰管直径≤3 mm、残胰血供差是发生PPAP的独立危险因素。PPAP治疗尚无统一规范，目前以使用生长抑素类似物和充分引流为主。对出现胰腺坏死、器官衰竭、严重腹腔感染的PPAP病人，可行挽救性全胰腺切除术。

基金项目：北京市医院管理局培育项目（No.PX2023030）；首都卫生发展科研专项（No.首发2020-1-2012）；首都医科大学临床医学高精尖学科建设项目（No.1192070312）

作者单位：首都医科大学宣武医院普通外科 首都医科大学急性胰腺炎临床诊疗与研究中心，北京100053

通信作者：李非，E-mail：[e-mail]

胰腺手术后急性胰腺炎（post pancreatectomy acute pancreatitis，PPAP）是指胰腺切除后的一系列手术创伤相关的病理生理事件，如手术操作、位置和血供改变、胰液聚集，引发胰腺实质水肿和周围炎症，导致局部和（或）全身炎性反应［1-3］。由于其与胰腺术后胰瘘（post-operative pancreatic fistula，POPF）存在一定的相似性，多数的早期研究并未对二者进行明确区分，且有研究认为，PPAP可能是POPF的潜在病理生理机制，可能导致胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）术后并发症发生率增高［4-7］。2016年，Connor［8］首次提出，PPAP也是胰腺手术后的独立并发症。其后，越来越多的研究开始关注PPAP对PD病人预后的影响。本文总结PPAP相关研究，探讨PD病人PPAP的预防及诊治策略，以期为临床医生提供参考。

1    PPAP定义与发生率

各相关研究对PPAP的定义略有不同。Connor［8］认为，在PD术后第1~2天，病人尿胰蛋白酶原-2（urinary trypsinogen-2，UTRP2）＞50 μg/L，且血清淀粉酶和脂肪酶水平高于正常参考值上限，表明病人发生PPAP；而POPF病人则表现为PD术后≥3 d引流液淀粉酶浓度>3倍正常参考值上限。2022年，国际胰腺外科研究小组（International Study Group for Pancreatic Surgery，ISGPS）发布的PPAP定义为：在胰腺切除术后<3 d出现的残余胰腺的急性炎症状态。PPAP的诊断依据如下：（1）在至少术后48 h内，病人血清淀粉酶水平持续高于正常参考值。（2）出现临床相关特征，如腹痛、发热、炎性因子升高等。（3）影像学（增强CT或MRI）检查见残余胰腺弥漫性或局限性间质实质水肿、胰周脂肪炎性改变、胰周积液、胰腺周围和实质坏死等［2,9］。ISGPS将PPAP的严重程度分为A、B、C 3个等级，若仅有术后淀粉酶水平升高，无其他临床或影像学指征改变，定义为胰腺术后高淀粉酶血症（postoperative hyperamylasemia，POH）。A级PPAP为单纯POH；B级PPAP除生化及影像学改变外，出现临床病情迁延不愈，需改变临床治疗方案，包括药物支持治疗（抗炎、营养支持等），内镜或介入治疗等；C级PPAP指出现持续性器官衰竭等严重并发症，需重症监护、再次手术治疗甚至死亡［3］。

        Loos等［10］以“Connor标准”评估PPAP病人后发现，58%PPAP病人仅表现为POH，未出现急性胰腺炎相关的影像学特征。既往研究认为，POH是胰腺残端缺血和胰腺实质炎性损伤的生化表现［11］。因此，POH不能等同于PPAP，与Connor的定义相比，ISGPS的定义对PD病人的临床病情评估更有价值，但未来仍需进一步的前瞻性研究证实。

        Wu等［12］纳入23项研究（12个国家7164例病人）的Meta分析中提出，约33%的PD病人发生PPAP，但所纳入的相关研究中对PPAP的定义和分级不同，包括Atlanta分类、Connor标准、ISGPS分级，所计算出的PPAP发生率分别为7%、51%、15%。因此，未来仍需更多的研究来进一步明确PPAP的发生率。

2    PPAP的临床意义

多项研究指出，随着PPAP病人胰腺炎症的不断蔓延，炎性渗出增多，胰周血供受到影响、胃肠道蠕动被抑制，胰肠吻合口因炎症侵袭而愈合延迟甚至不愈合，出现引流量增多和引流液淀粉酶水平升高，PD后其他并发症［如POPF、胃排空延迟（DGE）、腹腔积液、腹腔出血等］发生率升高，影响病人预后［2-3,6,13-14］。

        Quero等［13］纳入520例PD病人，分为无PPAP组（458例）和PPAP组（63例），虽然两组病人病死率相近（1.3% vs. 4.8%，P=0.4），但PPAP组病人术后Clavien-Dindo并发症分级≥Ⅲ级的严重并发症、术后并发症（POPF、DGE）发生率、再手术率和住院时间均显著高于非PPAP组（P＜0.05）。PPAP病人术后严重并发症（腹腔脓肿、术后肺炎等）发生率升高，更易出现B、C级POPF，重症监护室住院时间延长［14］。Bonsdorff等［15］的研究纳入508例PD病人，39.8%出现PPAP，其中17.9%为临床相关PPAP（clinical relevant PPAP，CR-PPAP），不同组别对比发现，无PPAP组病人与非CR-PPAP组病人综合并发症指数（comprehensive complication index，CCI）评分相近，均显著低于CR-PPAP组（22.6% vs. 24.2% vs. 37.2%，P＜0.05），且CR-PPAP组病人的术后并发症（出血、DGE、胆瘘等）发生率、病死率高于其他两组。Globke等［16］为明确行挽救性全胰腺切除病人的临床特征，共纳入79例既往行PD后再次行全胰腺切除的病人，根据Connor标准，79例病人均发生PPAP，且41%确诊存在胰腺术后急性胰腺坏死（postoperative acute necrotizing pancreatitis，PPANP），与PPAP组病人相比，PPANP组病人的术后C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）和序贯器官衰竭评分（SOFA评分）较高，住院时间显著延长（P＜0.05）。

        综上，发生PPAP将导致PD病人的住院时间延长、并发症发生率和病死率增高，且因PPAP严重程度不同，对预后的影响也存在差异。

3    PPAP的预测与治疗

研究认为，血清生物学标记物有助于早期预测PPAP的发生［8,17-20］。Connor等［8］的研究提出，病人血清CRP水平＞180 mg/L提示PPAP严重程度较重。Radulova-Mauersberger等［17］研究中，存在POH的病人若出现CRP、白细胞计数、血清脂肪酶水平显著升高，考虑病人可能存在其他PD并发症，须及时行影像学检查以明确病情变化。PD病人术后第1天血清淀粉酶水平＞285 U/L，且胰瘘风险评分（fistula risk score，FRS）较高，提示病人更易出现POPF［18］。Gasteiger等［19］在研究PPAP与POPF关系中发现，PD术后第3天，病人血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平＞56.5 ng/L和脂肪酶水平＞51 U/L与POPF等PD相关并发症的发生具有强相关性（P＜0.001、0.009）。Birgin等［20］通过评估PPAP危险因素发现，PD术后第1天血清脂肪酶水平＞924 U/L和术后第2天CRP＞150 mg/L是导致病人术后出现PPAP的潜在危险因素。因此，后续研究可通过联合检测血清炎症标记物和胰腺组织损伤相关蛋白，进一步提高预测PPAP的准确率，指导PD病人的术后管理。

        对确诊PPAP的病人，尚无统一的治疗规范，目前临床治疗方案如下：（1）及时放置或更换引流管位置，引流胰周炎性渗出，降低胰瘘等并发症发生率［21］。（2）定期监测病人血清炎性因子和淀粉酶、脂肪酶水平，关注病人病情变化。（3）使用生长抑素类似物，抑制胰腺外分泌和胰酶释放以减轻胰腺水肿，保护正常组织，改善吻合口质量［22］。（4）定期（5~10 d）行CT或MRI检查，观察病人残余胰腺炎症波及范围变化和有无其他潜在腹腔问题［4］。若病人病情继续恶化（如出现胰腺坏死、器官衰竭、腹腔感染等）可行挽救性全胰腺切除术［17-18］。

4    PPAP的危险因素及预防

影响PPAP发生的危险因素包括胰腺解剖结构（质地、主胰管直径等），手术操作（手术术式、残余胰腺体积、胰周血供等），基础疾病（心血管病变、糖尿病等）和围手术期治疗（麻醉用药、手术前后血压控制等）［14］。胰腺解剖学因素中，胰腺质地软、主胰管直径≤3 mm是导致PPAP的危险因素［13］。这与POPF的危险因素类似，随着病人FRS评分增高，发生POPF和PPAP的风险也随之增加［22］。总体上，PPAP发生与胰腺纤维化程度呈负相关，术前新辅助治疗、年龄＞65岁、组织病理学分型为胰腺导管腺癌是胰腺切除术后PPAP的保护因素［22-23］。

        目前，尚无预防PPAP发生的相关临床研究，如何降低PPAP的发生率，统一和优化不同地区对PPAP的防治策略，是需要解决的问题之一。多数学者通过改进术中与术后管理来减少PPAP发生。（1）术中：采用硬膜外麻醉，可能通过阻滞交感神经增加胰腺灌注，进而减少代谢性酸中毒和组织损伤发生［24］。对于PD病人，与常规输液［8.3

mL/（kg·h）］相比，术中采取目标导向输液［12 mL/（kg·h）］有助于降低术后严重并发症发生率和缩短住院时间［25］。Bannone等［14］的研究得出类似结果，即术中输液量＜3 mL/（kg·h）更易出现PPAP。采用胰管内支架行胰管-空肠端侧吻合，减少不必要的胰腺缝合，注意保护残余胰腺组织及胰周血管，并由经验丰富的术者实施手术，有助于预防PPAP发生［3］。采用术中荧光血管造影（intraoperative fluorescence angiography，IOFA）判断胰腺残端灌注，结果显示，胰腺残端低灌注与PPAP发生率呈显著正相关，IOFA可用于预测PPAP的发生，指导术后治疗［26］。（3）术后：术后1周内，系统使用生长抑素类似物，规律复查CT，可能有利于病人临床转归［3］。

        综上所述，PPAP是胰腺切除术后的一项独立并发症，影响PD术后其他并发症的发生率和住院时间。未来，根据ISGPS的定义进一步明确PPAP发生率，探究其发病机制、危险因素，预测其严重程度，并探索可能的预防措施，对进一步改善病人预后尤为重要。 

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（2023-06-14收稿）