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现病史：10+天前家属发现患者言语减少且缓慢，反应迟钝，记忆力下降，与患者沟通障碍，不善交流，无畏寒发热、抽搐、肢体活动障碍、口齿不清、意识障碍、大小便功能障碍、感觉障碍等。患者症状呈进行性加重，并出现精神行为异常，遂来院就诊。患者有高血压病史 10+年，平素偶监测血压，血压控制情况不详。自患病以来，饮食差，睡眠可，大小便无特殊，体重无明显下降。既往史：既往有 「 胃溃疡 」 病史，无糖尿病、肝炎、结核病史，无心脏病史。个人史：饮酒 40+年，约 200-250 g/天，吸烟 40+年，约 10+支/天。胼胝体膝部、体部及压部对称性 T1WI 等信号 T2WI、T2flair 高信号，双侧额顶叶皮层下白质、半卵圆中心、侧脑室旁白质亦可见对称性 T2WI、T2flair 高信号影，部分胼胝体压部在 DWI 显示高信号，提示弥散受限，轻度细胞毒性水肿。患者长期饮酒，有造成维生素 B1(硫胺素) 缺乏的重要原因，结合特征性的影像学表现，考虑原发性胼胝体变性 MBD（Marchiafava-Bignami Disease）。在治疗中，予以大剂量维生素 B1 治疗半月后患者症状明显缓解，复查影像如下：治疗后影像描述：胼胝体膝部、体部、压部及皮层下白质对称性 T2WI、T2flair 异常高信号较前明显减少。T2WI 矢状位上胼胝体萎缩，胼胝体中间层高信号，呈典型的 「 三明治 」 状改变（黑色箭头所示）。原发性胼胝体变性（Marchiafava-Bignami Disease, MBD）的病因尚不清楚，是一种以选择性的胼胝体脱髓鞘为特征的少见疾病，但临床上多见于长期饮酒的成年男性。一些研究提示酒精诱导的神经毒性以及 B 族维生素的缺乏可能造成该病的发生，饮酒可能是最相关的危险因素, 在非酗酒患者中亦有报道。故目前多数学者认为本病与慢性酒精中毒、营养不良有关。维生素 B1，又名硫胺素，是一种必须的营养物质，对于碳水化合物利用的多种生化途径是至关重要的，它参与糖代谢过程中的氧化脱羧反应，故其缺乏时造成糖代谢受阻，而葡萄糖为脑细胞的唯一能量来源，故会造成神经组织的能量供应不足，继而出现颅脑功能受损。因人体无法自身合成，必须完全依赖于外源性食物的摄入。若各种原因导致硫胺素缺乏，如长期酗酒、剧烈呕吐、长时间禁食、胃肠减压等造成摄入不足，或肠道对硫胺素吸收障碍以及流失增加，都会造成硫胺素的不足，那么出现硫胺素的缺乏大约需要 4-6 周的时间，因体内可储存 30-50 mg 的硫胺素，每天仅消耗量 2 mg 左右。早期高剂量使用硫胺素已经显示出良好的反应，如本病例所示。由于胼胝体在结构上与双侧大脑半球的额、颞、顶、枕叶等连接广泛，决定了其对大脑两侧运动、感觉、语言、视觉辨别和感知、听觉定位、调节共济、整合大脑半球信息等功能上均发挥至关重要的作用，胼胝体的完整性遭破坏后临床表现可呈复杂及多样化。因 MBD 以选择性的胼胝体脱髓鞘为特征，故临床表现多样，可表现为智能下降、反应迟钝、精神行为异常、意识障碍、癫痫发作、肢体震颤等，但无特异性。根据其起病方式分为 3 型：(1) 急性型起病突然，表现为昏迷等严重意识障碍以及癫痫发作，甚至死亡；(2) 亚急性型表现为快速进展的痴呆，如精神行为异常、记忆减退等；(3) 慢性型表现为渐进性的痴呆。由于急性和亚急性原发性胼胝体的结局无明显差异，近年来有学者根据临床及影像学分为 A 型和 B 型。A 型以昏迷为特征，累计整个胼胝体；B 型以正常或轻度精神症状和影像学上局部或局灶性胼胝体损伤为特征，临床预后较好，该患者属于 B 型 MBD。与 CT 相比，MRI 对病变显示更早、更全面，特别是矢状位 T2W1 和 FLAIR 像能显示整个胼胝体。MBD 于临床各期显现出不同的影像学特征，但又具有延续性。MBD 颅脑 MRI 表现为急性期胼胝体全程膨胀性改变，以膝部为著，弥漫性 T1W1 等或低信号、T2W1 高信号，增强后可强化。但有部分病例早期 MRI 检查为等信号，亚急性胼胝体全程较明显膨胀，于亚急性后期体部逐渐变薄，其内显示中心夹层状 T1W1 低信号、T2W1 高信号影，T2FLAIR 呈高信号，而其腹侧、背侧相对完好，类似 「 三明治 」 状，境界清楚（图１），为本病的特点之一；慢性期胼胝体萎缩变薄，以体部为明显，膝部、体部中心夹层呈境界清晰的带状、小囊状 T1W1 低信号，T2W1 高信号影。 我们再来看下面几个病例： 一名 45 岁慢性酒精中毒患者中，表现为癫痫发作、感觉障碍和双下肢轻瘫，T1W 图像显示胼胝体稍低信号，T2W1 显示胼胝体及皮层下白质、侧脑室周围高信号（图 2）。一名 42 岁男性患者，MBD 亚急性期。如图 3 所示，T1W1 轴面，胼胝体膝部及压部见片状低信号（箭头）；T2W1 轴面，相应部位病变呈高信号（箭头）；T2FLAIR 轴面，相应病变以高信号为主（箭头），T1W1 矢状面，显示病变的 「 三明治 」 状特征（箭头）。一名男性 MBD 患者，反应迟钝 7 年，轴位 T2W1 示胼胝体膝部至压部中心见稍长 T1，DWI 高信号，呈对称性分布。矢状位 T1W1 示胼胝体中间层呈三明治状中央异常低信号，边缘信号保留（图 4）。 除了 MBD，维生素 B1 缺乏在中枢神经系统常见的表现还有威尼克脑病（Wernicke encephalopathy，WE）。WE 是由于维生素 B1 缺乏所致的严重中枢神经系统疾病，病因可分为酒精性和非酒精性。由于发病率低，起病隐匿，易误诊漏诊，如不及时治疗常可导致不可逆的脑损害。维生素 B1 的生物学活性形式焦磷酸硫胺素（TPP），在葡萄糖代谢中起重要作用，是三羧酸循环和磷酸戊糖途径中几种酶的必需辅助因子。缺乏后可导致：脑组织乳酸酸中毒、血脑屏障破坏、细胞毒性水肿以及谷氨酸等兴奋性神经递质增多等。WE 脑病临床表现各异，仅不到 20% 的患者表现出典型的 「 三联症 」：眼肌麻痹、共济失调和精神意识障碍。多数患者并发于各种相关疾病的晚期，不同疾病症状相互交织并存。当前临床上缺乏有效的生化检测方法，电生理检查方法亦缺乏特异性，诊断困难，误诊率高近年研究发现，颅脑影像检查可有较特异的表现。目前本病的诊断主要依据病史和临床表现。近年来随着磁共振成像检查的普及，临床工作中发现 WE 患者头颅 MRI 表现具有一定特征性，病变对称性分布于乳头体、第三脑室、丘脑中背侧核、中脑导水管周围区域。这些部位有较高的糖代谢、氧化代谢率, 亦是维生素 B1 代谢较快的地方，易受维生素 B1 缺乏的影响。患者，女，58 岁，以 「 急性胰腺炎术后 1 月，间断意识障碍 2 天 」 入院。结合病史考虑 WE（图 5）。治疗前轴位 T2FAIR（A）显示延髓后部、顶盖、第三脑室周围、背侧丘脑内侧双侧对称性高信号，治疗后随访 T2FAIR（B）异常信号消失。患者女性，80 岁，因 「 反应迟钝双手不自主抖动 3d」 入院，近期发生消化道出血，有消化道恶性肿瘤病史。图 6 所示：DWI 背侧丘脑内侧、中脑导水管周围高信号，T2W1 相应部位高信号。因血浆硫胺素受饮食热量摄入的影响，且因血浆中硫胺素含量不及全身总量的 1%，故直接检测血浆硫胺素含量并不能真实反映体内是否缺乏该物质。而另一种检测方法可以通过测定红细胞转酮糖酶活性反映硫胺素情况，但遗憾的是该项检查方法尚未普及，故临床诊断硫胺素缺乏特异性实验室检查手段，且维生素 B1 缺乏导致的中枢神经系统病变缺乏特异性临床表现，临床诊断需结合患者病史、相关特征性影像学表现。故提高对该类疾病的早期诊断率及鉴别能力，避免未及时诊断及治疗不充分而导致的永久性脑功能损伤，造成严重并发症甚至危及生命，具有重要价值。作者 | 秋雨 内容策划 | 小雪球、彭龙
题图 | 作者提供
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