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下肢动脉硬化闭塞症是血管外科常见疾病，随着国人饮食习惯的改变和年龄的增长，发病率呈逐渐上升趋势。以往，下肢硬化闭塞症往往常规选择是球囊扩展或加支架植入。但随着介入无痕的理念的提出以及逐渐被广大医生所认可，各种血管内减容技术被采用。TurboHawk斑块旋切系统[ev3公司,美国,国食药监械(进)字2013第3304350号]作为第二代旋切腔内减容装置，也被众多医生所接受。本研究使用TurboHawk斑块旋切系统对23例下肢动脉粥样硬化闭塞症患者进行手术治疗，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
所收集23例患者中，男性15例，女性8例，年龄(71.1－10.4)岁，年龄范围为59—83岁；所有患者入院均常规双抗治疗，具体口服阿司匹林（100mg/次，1次/天）和氯吡格雷（75毫克/次，1次/天）。其它如根据是否有高血压等选择合适用药。每个患者均行双下肢动脉CTA检查，并结合临床症状进行TASC分期诊断评估。纳入标准：严格按照中华医学会外科分会血管外科学组2015年版下肢动脉硬化闭塞症治疗指南手术适应症，所选病例均为根据临床症状和CTA诊确诊为下肢动脉硬化闭塞症且药物和运动治疗不能满足需要的患者。排除标准为：下肢动脉硬化闭塞伴急性血栓形成的患者；术前下肢CTA检查膝下3个分支均闭塞，无可行远端流出道;严重的心脑血管疾患、肾功能不全等不能耐受手术的患者。所选患者均术前和术后3天行ABI检查，术后行半年随访。
1.2治疗方法
选择股动脉穿刺或对侧翻山入路，首先选择适合的导丝和导管开通股浅或其远端血管闭塞段。根据病变部位远端流出道情况决定是否植入保护伞 (EV3公司,美国)。若需要，则导管通过闭塞段后，交换出0.014导丝，沿导丝植入保护伞。根据血管直径大小选择合适大小的TurboHawk斑块切除系统。首先选择该系统完整通过闭塞段，再撤回到闭塞段近端，可适当放大DSA显影倍数，让旋切刀头方向更易识别。对病变部位进行斑块切除，每旋切2－4次或推进系统入收集仓有阻力时退出旋切系统，清理收集仓内的斑块。对血管进行3－4个角度进行旋切后造影，再根据造影情况对血管斑块狭窄处进行定向旋切。若为膝下动脉，一般仅仅行血管1－2个角度旋切，并且每次旋切均进行造影，防止血管破裂并发症。最后进行造影，评估残存狭窄程度，若残存狭窄大于30％，则进行球囊后扩张，扩张后狭窄仍大于50％，可植入支架。收回保护伞。行PercloseProGlide血管缝合器(型号:12673，生产厂家:美国Abbott公司)对穿刺点进行闭合，闭合止血不满意行弹力绷带压迫止血。术毕。
1.3 术后处理和随访
术后继续口服拜阿司匹林肠溶和氯吡格雷，同服用3月后停用氯吡格雷，拜阿司匹林长期口服。术后前三天加用利伐沙班20mg po qd抗凝治疗。其它根据情况选择是否抗脂、扩管药等处理。
所有患者均在术后给予6个月的随访，每2个月随访一次，随访内容包括：患者的症状和体征，有无并发症，口服药物和物理康复锻炼情况等等。
1.4 疗效评价
手术技术成功定义为经过斑块旋切后，造影显示动脉残余狭窄率≤30％。临床疗效按显效、有效、无效进行划分，显效：跛行、静息痛等临床症状消失，溃疡愈合，ABI＞0．9，动脉搏动正常；有效：活动后仍有下肢缺血症状，ABI上升为0.1—0.9，动脉搏动明显增强；无效：跛行、静息痛无变化或加重，溃疡不愈合甚至增大。
1.5 统计学方法
计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料以率(％)表示,比较采用χ2检验。对患者手术前和手术后3天ABI对比，采用配对t检验来评估。以α= 0.05为检验水准。统计在SPSS19.0下完成。
2 结果
2.1 介入治疗情况
本研究的23例患者均顺利完成了手术，平均耗时(82.2±48.7)min，其中膝上病变13例，膝上平均病变长度（70.5±56.9）mm；膝下病变6例，平均病变长度（34.6±29.8）mm；股腘动脉均累及的混合性病变4例，平均病变长度（82.5±66.8）。有16例患者行同侧股动脉顺穿开通，其余通过“翻山”穿刺开通，其中有4例患者顺行开通困难，采用逆行穿刺开通。所有有条件放置保护伞的均行保护伞植入，共19例。对病变进行旋切后，造影均显示原闭塞血管造影剂显影，证实均再次开通血管。其中，有7例残存狭窄超过30％，其中两例超过50％，均给予球囊辅助成型处理，最终残存狭窄均＜30％。
2.2 临床疗效评估
本文对比术前和术后3天患者的临床症状、体征以及ABI来评估手术的围手术期疗效。临床症状和体征包患者间歇性跛行距离、静息痛有无和改善程度、皮肤温度、溃疡愈合情况等等。据临床疗效划分标准，3天后下肢临床症状和体征有不同程度改善，无1例患者无效，其中显效9例，有效14例。术前ABI和术后3天ABI对比见(表 1),p＜0.05，故前后ABI值增加明显。 2.3 随访情况
所有患者均随访6个月，均能规律服用抗血小板药物等药物，23例患者均无出现明显不适，无出现静息痛等情况。所有的6例下肢溃疡患者均在术后3月逐渐愈合。
3 讨论
下肢动脉硬化闭塞症是中老年人的常多发病，且虽年龄增长发病率呈上升趋势，在70岁或以上的人中，这一比例接近20％。由于SFA严重并发症，死亡率高。随着血管外科医生手术技巧的提高和介入器材的改进，TransAtlanticInterSociety Consensus（TASC）已经修订了指南，TASCII－C和D病变已经在有经验的中心尝试用介入治疗。现介入治疗主要包括经皮球囊扩张术、支架植入术、机械减容等等。本文选自的TurboHawk斑块旋切系统为机械减容装置，通过机械性切除斑块，达到恢复血管直径，通畅血流作用。
本文使用的TurboHawk斑块旋切系统为第二代斑块切除系统，相比第一代，切割刀片的数量从1个到二代的4个，从而较少了刀头损坏的可能；同时切割的转速从8000r/min到10000r/min，再结合4个刀头，因此提高了切割的效率［1］，更适于钙化性病变。在本文的23例旋切手术中，无1例患者出现斑块无法切除情况。TurboHawk同时还对收集仓应用微型高效压缩技术，增加收集仓容积，并提高30％的收集容积[2]。从我科经验来看，大约切割10cm长度病变3－4次才需退出来1次。Sheng Guan[3]对60例股浅动脉硬化闭塞患者进行TurboHawk斑块旋切术，其中47％患者显效，53％有效，认为短期内旋切术值得推荐。有文献报道，TurboHawk斑块旋切系统治疗支架内再狭窄术后3个月通畅率可达86％[4]。TurboHawk旋切本身作为是一种减容手术，无放入融合异物。因此，若再次血管狭窄或闭塞可再次行旋切治疗[5]。再者，TurboHawk斑块旋切系统对斑块旋切，恢复血管直径，为药涂球囊提供良好血管条件。
对是否放置保护伞，仍存在争议。总的方向来说，能够放置尽量放置保护伞。杨婷等[6]Hawk斑块旋切系统治疗的8例动脉粥样硬化，均放置保护伞拦截可能脱落的斑块。秦皓等[7]旋切组的15例患者均未应用保护伞，无1例发生栓塞，考虑原因可能TASCA、B级的患者，且病变长度短且以严重狭窄、次全闭塞为主。谷涌泉等[8]使用SiverHawk斑块切除系统进行斑块旋切时观察到保护伞能够捕捉到的栓子并不是100％。黄庆锦等[9]36条患肢中31条患肢使用保护伞，其中28保护伞中发现斑块呈碎屑状,占90.3％。DEFINI－ TIVE Ca[10]研究中对下肢动脉严重钙化病变， 保护伞装置发现斑块为88.4％ 。我科常规使用保护伞系统，除非无放置保护伞的条件，共23例患者中19例放置，占82.6％，其中有11例捕捉到栓子，占57.9％。在4例未放置保护伞的患者中，1例出现腓动脉栓塞。
我医疗中心在开通血管过程中讲究真腔开通，导丝不成攀，若内膜下开通则不用旋切系统治疗。因此，相对并发症较少。对1例腹膜后血肿的，考虑术中股动脉穿刺位置过高，为压迫出血点所致，和旋切本身无关。1例栓塞腓动脉远端，由于开通了近端血管，且栓塞部位近端有腓动脉足踝关节网分支，故术后患者缺血症状仍明显改善。l例患者血管破裂，给予球囊压迫止血等处理。均无出现明显严重并发症。对残存狭窄问题是否常规使用球囊扩张成型，尽量不常规使用，否则可导致血管斑块脱落、夹层形成甚至血管剥离等并发症。若残存狭窄大于30％，可考虑球囊扩张，但压力建议不超过4Pam。1例出现夹层，无明显影响血流，未放置支架。谷涌泉等[11]用TurboHawk斑块切除系统治疗2例伴严重钙化斑块的下肢动脉硬化闭塞症，其中1例斑块切除后股浅动脉上段明显出现动脉夹层，放置了补救性支架，认为夹层的形成很可能与钙化病变本身的形态分布特点有关。
4 小结
TurboHawk斑块旋切系统可定向切除下肢动脉粥样硬化闭塞症血管内斑块，机械系减容，具有微创、无植入支架等优点，且并发症少，总体疗效满意，为下肢动脉硬化闭塞症的良好选择。本研究为临床回顾性研究，缺乏对比，病例较少，且仅仅随访6个月，因此TurboHawk斑块切除术总体特别是远期疗效需待大量临床病例和长时间随访研究来证明。
参考文献：略
2019/11/6 12:42:03
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