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今天仍位于第4轮—医案day3。（暂停） 特别篇来了。6月治疗一位失眠大叔，效果尤其好：多年失眠、每日口服艾司唑仑片1mg方能入睡→现已无须药物辅助即可较快入睡；头痛、头沉症状基本消失；多梦，入睡不久脑内就开始回放多年以前和朋友同事父母的过往，并且在睡醒后对于梦的记忆可以持续好几天萦绕脑海→四五点钟才开始做梦、对梦的印象也不像之前那样深刻。（但多梦没有完全解决，所以就有了这个特别篇） 【今日收集】 1.现代医家对于不寐的辨证亦多有论述，如有人认为五脏均藏精，都可生神，且各具临床特点。据此可以辨别病位。提出心神不安于舍的特点是迟寐，即入睡困难或彻夜不寐;肺魄不安于舍的不寐特点是睡眠轻浅，极易惊醒;脾意不安于舍的特点是梦扰纷纭，呓语梦魔(即梦境惊险、欲呼不出、欲寐不能)，梦游;肾志不安于舍的特点是早醒，多见于老年人。这些认识当有助于不寐证的辨证论治。 2.魂魄睡眠学说是指认为睡眠由魂魄所主的一种理论。神、魂、魄、意、志均属五脏所藏之神，肝藏魂，肺藏魄。但在先民的意识里，魂魄与精神梦寐的关系较为密切，从字形来看，魂、魄二字俱从鬼，反映了古人对于魂、魄的理解皆为神秘的精神性的东西，皆属神，以魂为阳神，魄为阴神。 如《淮南子。说山训》高诱注云：“魄，人阴神也，魂，人阳神也。”《灵枢·本神》则称：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”魂魄俱为精神而分阴阳，正如清代周振武《人身通考》所说：“神者，阴阳合德之灵也。惟神之义有二，分言之，则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意智思虑之类皆神也。”魂属阳，其性离散、飞扬，魄属阴，其性聚扰、凝重。古人甚至认为在一定条件下，魂魄可游离于形体之外而存在，是一种重要的精神性本体。 对于梦魇的产生，也多认为其与魂魄作用有关，进而更加肯定了它们在精神活动和梦寐中的重要作用。如《黄帝内经》中就已论及其与梦寐的关系，《灵枢·淫邪发梦》云：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。” 3.《神农本草经》是我国现存最早的一部药物学专著，它大约成书于东汉时期或更早，共收载药物365种，内容丰富，疗效确实。其中有多种治疗失眠的药物，而被后世广泛用于不寐证的治疗。如：“丹砂，……养精神，安魂魄，益气明目，杀精魅邪恶鬼。久服通神明，不老”;“人参，……主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心，益智。久服轻身延年”;“酸枣，……久服安五脏，轻身延年”;“伏苓，……久服安魂养神，不饥延年”;“木香，……强志，……久服不梦寤魇寐”:“麝香，……主辟恶气，杀鬼精物，……久服不梦寤魇寐”7等。 4.在商人（古）看来，梦是由祖先或鬼神作祟，占梦可以预知吉凶，因此，对于作为卜辞的甲骨文而言，其所重者在于梦的内容，而非梦本身。但对于医学而言，过梦则是睡眠疾病之一，人对梦的过分体验，必然会影响睡眠的质量。 5.《灵枢．淫邪发梦》云：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”该篇还分别论述了由于五脏六腑的虚实不同，而致多梦卧不得安的具体情况。 原文：“歧伯曰：阴气盛，则梦涉大水而恐惧；阳气盛，则梦大火而燔□；阴阳俱盛，则梦相杀；上盛，则梦飞，下盛，则梦堕；甚饥，则梦取；甚饱，则梦予；肝气盛，则梦怒；肺气盛，则梦恐惧、哭泣、飞扬；心气盛，则梦善笑、恐畏；脾气盛，则梦歌乐、身体重不举；肾气盛，则梦腰脊两解不属。凡此十二盛者，至而写之，立已。 厥气客于心，则梦见邱山烟火；客于肺，则梦飞扬、见金铁之奇物；客于肝，则梦山林树木；客于脾，则梦见邱陵、大泽、坏屋、风雨；客于肾，则梦临渊，没居水中；客于膀胱，则梦游行；客于胃，则梦饮食；客于大肠，则梦田野；客于小肠，则梦聚邑、冲衢；客于胆，则梦斗讼、自刳；客于阴器，则梦接内；客于项，则梦斩首；客于胫，则梦行走而不能前、及居深地苑中；客于股肱，则梦礼拜起；客于胞，则梦溲便。凡此十五不足者，至而补之，立已也。” 描述了十二种盛、十五种不足导致的梦，通过针刺的补泻可以治愈。（学到了，但是没有对应大叔这种情况的…） 6.晋唐医家普遍重视脏腑辨证，相比于营卫学说，他们更加注重脏腑作为魂魄宅舍的功能，在治疗上也非常善于应用镇魄安神方药，如《千金要方》所载的大远志丸、云母芎劳散、大镇心散、石英煎、镇心丸等潜镇安神之方，孙思邈还非常喜用龙骨、龙齿、远志、酸枣仁、柏子仁等镇静安神药。 除此之外，他还善用磁石、紫石英、白石英、云母等石性药物和铁精、银屑等质重之药。这些药物多具重镇安神之用。《千金要方·序例》中论及处方用药时，举凡虚劳证为例，主张：“虚而恶梦纷纭，加龙骨……虚而多忘加茯神、远志；虚而惊悸不安，加龙齿、紫石英、沙参、小草。”也充分说明了作者对镇静安神法的重视。 晋唐时期，风病也日益受到医家们的关注。孙思邈在其《千金要方》中还称“地水火风，和合成人”，认为风也是维持人体生命活动所必需的因素，“风止则气绝”,认为脏腑风虚，致为邪乘，且以风邪最为多见。因此，在孙思邈看来，包括不寐在内的多种疾病，皆当从风论治。如《干金要方．治诸风方》所载之排风汤，治证颇多，并可治“梦寐倒错”,“服此安心定志，聪耳明目，通脏腑，诸风疾悉主之。” 7.《诸病源候论內虛劳喜梦候》论述了虚劳之人气血不足，脏腑虚弱，邪扰脏腑，魂不守舍而致不眠：“夫虚劳之人，血气衰损，脏腑虚弱，易伤于邪，邪从外集内，未有定舍，反淫于脏，不得定处，与荣卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安，喜梦。” 8.孙思邈在对于失眠病因病机的认识上，主要着眼于五脏藏神功能，故此很少论及营卫。如《千金要方》“心脏脉论”条下曰：“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者属于心，心气虚，其人即畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。……五脏者，魂魄宅舍，精神之依托也。魂魄飞扬者，其五脏空虚也，即邪神居之，神灵所使鬼而下之，脉短而微，其脏不足则魂魄不安。魂属于肝，魄属于肺。” 9.证型 ①痰热内扰-临床表现：失眠心烦，多梦易醒，胸闷痰多，头重目眩，口苦恶心，不思饮食，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。 证候分析：痰热之邪上扰心神，则见失眠心烦，多梦易醒；痰浊中阻，可见胸闷痰多，恶心不思食；清阳被蒙，故头重目眩；痰郁化火，循经上炎，故口苦；舌质红，苔黄腻，脉滑数，均为痰热内盛之象。 治法：化痰清热，除烦安神。方药：黄连温胆汤加减。药用黄连、半夏、陈皮、茯神、甘草、枳实、竹茹、大枣、远志、丹参、栀子、琥珀粉。方中半夏、竹茹、陈皮、枳实化痰清热兼以除烦；黄连、栀子泻火除烦；茯神、远志祛痰宁心安神：丹参养心安神：琥珀粉宁心安神：大枣和胃养心，甘草调和诸药。若心悸惊惕不安者，可加珍珠母、朱砂之类重镇安神；如不寐经久不愈，痰热较甚者，可礞石、黄芩、大黄以降火泻热，逐痰安神，或用礞石滚痰丸。 ②心脾两虚-临床表现：失眠，或多梦易醒，醒后难以再睡，面色少华或萎黄，心悸健忘，头晕目眩，倦怠神疲，食少腹胀或便溏，舌淡苔白，脉细弱。 证候分析：本证因心脾两虚，营血不足，不能奉养心神，神不安舍，故出现失眠，多梦易醒，醒后难以再睡；气血亏虚不能上荣于面，故见面色少华或萎黄；不能上奉于脑，清阳不升，则头晕目眩；血不养心，则心悸健忘；脾虚脾失健运，则食少腹胀或便溏；倦怠神疲，舌淡苔白，脉细弱均为气血虛弱之象。 治法：补益心脾，养血安神。方药：归脾汤加减。药用炙黄芪、人参、白术、当归、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、炙甘草。方中炙黄芪、人参、白术补心脾之气，人参兼以安神；当归、龙眼肉补心脾之血；茯神、酸枣仁、远志养血安神；炙甘草既能和中，又能调和诸药。偏于血虚者，宜加熟地、白芍、阿胶以养血安神；若脾虚便溏而见虚寒之象，可加干姜、山药以温运脾阳。 ③心肾不交-临床表现：心烦不眠，入睡困难，睡梦纷纭，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，口舌生疮，咽干口渴，舌红少苔，脉细数。 证候分析：本证多因肾阴不足，肾水不能上济于心，心肝火旺，心火上炎，不能下交于肾所致。心火独亢，心神不安则心烦不眠，入睡困难或睡梦纷纭；肾精亏虚，髓海失充故见头晕耳鸣；腰为肾府，肾主骨生髓，肾精不足可见腰膝酸软；虛火上炎，则见咽干口渴，口舌生疮；潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数均为阴虚火旺之象。 治法：滋阴降火，交通心肾。 方药：黄连阿胶汤合天王补心丹加减。药用生地黄、黄连、阿胶、白芍、鸡子黄、玄参、丹参、当归、茯神、五味子、酸枣仁、朱砂、琥珀。方中生地黄滋阴壮水以制火；黄连清心泻火，以防心火过亢而不下交于肾；阿胶、白芍、鸡子黄、玄参、五味子养血敛阴；丹参、当归补血活血，使诸药补而不滞：酸枣仁养心安神；朱砂、琥珀清热镇心以安神。若心火甚者，可加连翘、竹叶、莲子心以清心火；若阴血不足，肝阳偏亢者，可加珍珠母、生龙齿以重镇安神。 ④心胆气虚-临床表现：虛烦不眠，多梦易醒，胆怯易惊，终日惕惕不安，心悸善太息，或面色不华，胸胁不适，舌淡，脉弦细。 证候分析：本证多因心胆气虚，谋虑不决，触事易惊，神魂不安，故可见虚烦不眠，多梦易醒，胆怯易惊，终日惕惕不安，心悸；肝胆相表里，胆病致肝气不舒则见胸胁不适，善太息：气血不足，不能上荣于面，可见面色不华；舌淡，脉弦细均为气血不足之象。 治法：益气镇惊，安神定志。 方药：安神定志丸加减。药用人参、茯苓、茯神、远志、石菖蒲、酸枣仁、五味子、方中人参、茯苓补益心胆之气，使心胆气旺，神有所养，魂有所归；茯神、远志、石菖蒲、酸枣仁、五味子、夜交藤补心血，敛心气，定心神；生龙齿、生牡蛎镇惊以定 志。如心肝血虚，惊悸汗出者，可重用人参，并加白芍、当归以补血敛阴安神；若胆虚不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀者，可加柴胡、陈皮、吴茱萸、山药、白术以疏肝健脾。 10.干祖望辨证心法 失眠的辨证，大体不出四型：①失眠在上半夜者，实证多于虚证，虚证寥寥；②失眠在下半夜者，虛证多于实证；③通宵难寐，或似睡非睡，当属虚证居多，实证可以不加考虑；④难寐通宵，一寐即梦，不问虚实，则病在心肾，也以虚证为多；其中醒后而其梦境能记忆犹新者，有虚证，也有实证；若乱梦一场，醒后无法回忆梦境者，则属虛证。 11.胃中郁火：肝气犯胃，胃火内炽，则脘闷嘈杂，吞酸，便秘；肝胃郁火，上扰神明，心神不潜以致不寐，多梦，心烦不宁。当清胃凉肝，疏中宁神。方用丹栀逍遥散合左金丸。 胃阴不足：胃阴不足，胃失润降，则胱闷嘈杂，饥而不能食；土虚木贼，肝火升腾，火热扰心，心阴受灼，以致不寐，多梦，心烦。治当以养胃阴为主，兼泻肝热。方选养胃汤、一贯煎。 12.常用药：龙胆草、栀子、珍珠母、龙齿、（黄连、知母、黄柏、生地）、（痰热：半夏、竹茹）、（夜交藤、合欢皮、龙骨）……；发现成药用刺五加的挺多； 13.取穴：大陵、历兑 耳穴：胆 内容摘自《不寐病证的文献研究与学术源流探讨》-孙洪生-北京中医药大学 【总结】1.给梦定性、定位（比如通过知道在这个梦中是一种什么情绪，进而判断是哪个脏腑的问题导致的多梦），然后从脏腑论治。 2.（可能不全）常见治法多从养心脾、补肾入手。 【思考】1.如果同样病人，再治一次，会有什么不同处理？基本同前。可能会多加治疗项目，比如耳穴压豆；可能会继续深入询问梦的细节、分辨情绪，来辅助判断对应脏腑；或许会加点行为方面的建议。不过这位患者做得还都比较好 【问题】- 【for非中医专业】 —————————————————— 今天的打卡体验： 1、过程比较满足。是找了篇博士论文看了所有关于“梦”的部分。 2、但是解决问题的效率并不高。希望有整理好的内容直接放到眼前吸收就好…就不需要地毯式搜寻了 3、所有内容从头到尾没有很整齐排布，有一点点觉得不好。（因为时间不足- - 所以选择就这么推送了哈哈） 祝进步！ 今天大概花了150min…居然这么多，吃惊； 有了新的学习计划，所以从明天开始，接下来一个月大部分内容都会是论文阅读。 明天继续~ |
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