失眠

失 眠

　　失眠，是指经常不能获得正常睡眠而言。在古代医籍中又称为“不寐”、“不得眠”．“目不瞑”、“不得卧”。
　　现代研究认为，失眠是指睡眠时间不足，或睡得不深、不熟，可分为起始失眠，间断失眠、终点失眠三种．起始失眠是指入睡困难、要到后半夜才能睡着，多由于精神紧张、焦虑、恐惧等引起。间断失眠，是指睡不宁静，容易惊醒，常有恶梦， 中年人消化不良，容易发生这种情况。终点失眠，是入睡并不困难．但持续时间不长，后半夜醒后即不能再入睡。老年人高血压、动脉硬化、精神抑郁症患者。常有这类失眠。
　　[临床表现]
　　失眠的临床表现不一，轻者仅表现为入睡困难，或睡眠不深，时睡时醒，醒后不能再睡，严重者则可通宵不睡．往往与情绪变化有关，可随着情绪的变化减轻和加重，伴有心烦、多梦、畏光、怕声等，在白天往往有头晕、乏力、精神不振，记忆力减退等全身症状，发病时间可长可短，短者数天可逐渐好转，长者数日持续难愈．
　　[诊断要点]
　　①多见于中青年女性，或年老体弱，或久病不愈，或氏扨从事脑力劳动者，或平时精神紧张焦虑，或有突受不良情绪刺激者．
　　②以夜间难以入睡，或多梦，容易惊醒．醒后不能再睡，或彻夜不寐为主要表现。
　　③现代理化检查提示有植物神经功能紊乱，高血压、动脉硬化或内分泌功能失调，有助于诊断．
　　[病机分析]
　　人的正常睡眠是大脑皮质功能和植物神经功能正常的表现，在中医学中称为。神”， 占代医家虽知与脑有关，称。脑为元神之府”，但多数认为是心、肝、脾、肾等脏腑阴阳气血自然而有规律转化的结果．如《类证治找。不寐论治》中说：。阳气自动而之静则寐。阴气自静而之动则寤”，如果由于各种原因导致这种规律的破坏，均可导致失眠。造成失眠的原因虽多，但不外虚实两种，如《景岳全书。不寐》所论：不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。一般而言， 由于情志所防，肝气郁结，心火偏亢， 气滞血瘀，或痰火内扰． 胃气不和致令脏腑气机升降失调，阴阳不循其道，¨气不得入于阴，心神不安所致者多为实证失眠．若因老年体衰，气血不足，或病后气血亏损，阴阳失调，或思虑过度，劳伤心脾致今心失所养，神无所主，或血虚胆怯，肝失所养，或心肾刁：交，虚火上扰所致者，多为虚证失眠．但在一定条件下，虚实可以相互转化．彼此相：互影响，形成顽固性失眠。
　　总之 脏腑机能紊乱，邪气阻滞，气血阴阳相对平衡失调，神志不宁是发生失眠的基本病机。
　　[辨证论治]　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　失眠的辨证论治， 由于其致病原因不同，临床首先必须分清虚实，虚者有气血驯刚之分．实者有痰、瘀、湿、火、郁热之辨，概括其病机，总由脏腑阴阳失调，气血不和所致，所以调整脏腑气血阴阳是治疗关键，必须贯穿于治疗的始终。但根据不同证候，适当选用具有安神作用的药物也十分重要，只有做至两者的有机结合，才能收到预期的疗效，否则片面强调安神，忽略整体调整，往往事倍功半，很难取得疗效。
　　l。辨证用方
　　(1)实证失眠．所谓实，《内经》中说：。邪气盛则实。，邪气包括风、寒、暑、湿、燥、火和痰饮、瘀血等。掘大量临床报道，在失眠一证中，以痰热、瘀血、肝火和食滞最为常见，且与情志变化最为相关，因此，“清热化痰”、。理气化：瘀。、。清肝泻火。、。和胃降逆”是治疗实证失眠的常用方法。
　　痰热扰心患者平时体质尚盛，由于突然受到情绪影响，思虑过度，致令气机逆乱，脾胃运化失常，酿成痰湿，郁而化热，痰火内扰，神志不安所致，多见为起始失眠或间断失眠，表现为入睡困难，烦躁不安，胸闷口苦，不思饮食，或胸闷嗳气，腹中不舒，舌苔黄腻，脉滑数，治宜化痰清热，和中安神。常用黄连温胆汤：黄连、半夏、茯苓、竹茹、枳实、陈皮．甘草。其中黄连苦寒而入心经，为治失眠要药，温胆汤功能清化痰热，全方共奏清心化痰，和胃安神之效。加入远志、人参、熟地、枣仁名十味温胆汤(《证治准绳》)，适用于痰热扰心，气血不足之失眠。若由五志郁火，灼津为痰、痰涎沃心，瘀阻心脉而出现顽固性失眠，则加入菖蒲、远志、郁金、．杏仁、丹参以痰瘀并治，清心安神，或用黄连、生地、远志、天竺黄、郁金、生铁落等煎汤，送服朱砂粉0．6--o．9克，有较好疗效(焦树德经验)。
　　如果痰火较盛，表现为失眠多梦，头脑昏胀而痛，心烦易怒，白天困倦思睡，夜间精神倍增，舌红，脉数等，可用除痰降火汤：柴胡、黄芩。半夏、青皮．枳壳。竹茹、珍珠母、龙胆草、山栀、夜交藤．
　　瘀血阻络：心主血脉，心主神明，．故失眠与气血关系十分密切，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，凝滞脑气，神明受扰。症见入睡困难，易于惊醒，恶梦纷纭，或彻夜不寐，久治不愈，伴有烦躁不安，面部黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗，脉来不畅，常用血府逐瘀汤：柴胡、桔梗、枳壳、生地、当归、赤芍、川芎、红花，桃仁、牛膝、甘草。本方能既疏肝理气，又能活血化瘀，重在调整气血平衡，可使阴阳平通而治失眠，符合《内经》*疏其血气，令其条达，而致和平”之意，《医林改锚》称。夜丌：能睡用安神养血药治之不效者，此方若神”．近年来， 由于瘀血导致失眠的报道日益增多，特别是对其他方法不愈的顽固性失眠，笔者经验，无论有无疢血指征，均町应用本法。常在本方基础上加入磁朱丸、生铁落，名活血镇静汤(笔者验方)，其效更好。
　　心肝火旺；失眠与情志变化最为相关，”肝主。疏泄”，情志所伤每致肝气郁结，呵本能生火”，故凡肝木有余，必致心火亢进，心肝火旺而致失眠，法当从肝论治，如突受情绪刺激，烦躁不安，久久不能入睡，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉弦数者，可用龙胆泻肝汤：龙胆草、柴胡、黄芩、山栀、当归、生地，泽泻、车前子、木通清肝泻火。若老年患者素体肝阳偏亢，证见头晕而胀， 目花耳鸣，性急易怒，面色潮红，入夜难以入寐，易于惊醒。舌红芒。黄，脉细弦．可用大定风珠加减以平肝镇静(颜亦鲁经验)。
　　当患者平时多疑善虑，多愁善感，为肝郁之体，常见夜间难以入睡，即使入睡也多梦易惊，或胸胁胀满，喜叹息，舌红，脉弦，当从疏肝解郁为主，用丹栀逍遥散：丹皮、山栀、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、甘草，加柏子仁、远志、夜交藤、合欢皮。
　　胃气不和：由于饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，胃气不和而致失a民，如《张氏医道》所说：。脉滑数有力不眠者， 中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。，常用保利丸或越鞠丸加山楂、麦芽、莱菔子以消食导滞，继用半夏秫米汤和胃安神。近年来也有学者提出。胃不和则“卧不安”，只是指不能平卧而言，与失眠无关，但验之临床，确有因胃气不和，消化不良导致失眠的．
　　(2)虚证失眠：据大量临床资料分析，一般以心脾两虚和心肾不交最为常见，但近来很多学者从肝胆论治亦取得较好疗效，因此，补益气血，交通心肾，柔肝养血和益气镇静是协调脏腑功能，治疗虚证失眠的关键．
　　心脾两虚：这类病人往往由于年老体衰，气血亏损或思虑过度，劳伤心脾所致，伤于心则阴血暗耗，神不守舍，伤于脾则食少形疲，血气难复．由于血不养心，故成失眠，常见多梦易醒，或早醒不能再睡，心悸健忘。体倦神疲，饮食无味，面色少华，舌淡苔薄，脉细常用归脾汤：黄芪、党参、白术、当归、远志茯神、酸枣仁，木香．龙眼肉，甘草。笔者根据黄连能引药入心经，常在方中加入川连粉0．3克吞服，其效倍捷。若患者平时心气亏虚，遇事善惊，失眠多梦，或心悸心慌，容易惊醒，舌淡脉细者，当以益气镇静为主，可川安神定志丸，若偏于心血虚者，如妇女更年期或神经官能症，川甘麦大枣汤，或在方中加百合以养心安神，兼补肝气，加龙齿，琥珀安神定惊、名百合龙琥甘麦大枣汤(魏长春验方)其效更好．笔者常用琥珀粉、珍珠粉各0．6克，睡前吞服，屡用屡验。
　　心肾不交：心主火，肾主水，心火下降，肾水上升，水火既济，心肾交通，睡眠才能正常。若由于情欲妄动相火偏亢或年老肾阴亏损，心火偏旺均可导致心肾不交而见心烦难以入睡，或五心烦热，头晕耳鸣、口舌生疮， 口干腰酸，遗精滑精，舌红脉细数等，究其实质在心肾功能失调，故当协调阴阳，交通心肾，常用丈泰丸、黄连三份、肉桂二份， 和匀研服，每次服3克，一日二次)，或用黄连阿胶汤亦佳。近代学者提出心肾不交有阴虚阳虚之分，如《实用中医诊断学》认为，若失眠伴心烦、心悸、健忘、眩晕、腰酸、咽干潮热、盗汗，舌红绛等阴虚火旺之证为阴虚心肾失交，可用天王补心丹合交泰丸。若有畏寒、腰酸发凉，精神萎靡，舌淡紫而暗等元阳虚衰之象，则属命门火衰，不能上济于心所致，治疗可用金匮肾气丸或右归丸，皆属可取。笔者在临床中根据。半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长”之论，常用半夏9克，夏枯草15克浓煎服之，常能达到协调阴阳，交通心肾之效．
　　另外，上海中医学院经验方安神补心丸(丹参、五味子、石菖蒲、珍珠母，夜交藤、旱莲草、菟丝子、女贞子、生地黄．合欢皮)既能补肾，又能养心安神，使心肾交通，对失眠健忘，头晕耳鸣、心悸腰酸者较为适宜。若老年：血压偏高，动脉硬化，失眠善忘，心悸头晕，舌红苔薄，脉细泫者，可用孔圣枕中丹加味(龟板30克、龙骨30克，远志6克、菖蒲9克，柏子仁9克，炒枣仁15克、夜合花9克)．
　　肝胆两虚；论失眠之虚，虽强调心脾和肾，但据临床所见，肝胆之虚亦不容忽视，早在仲景用酸枣仁汤治。虚劳虚烦不得眠。即从肝郁血虚立法，而《本草经疏》说：。病后不~I-II~，属胆虚”，《慎斋遗书》说，。胆寒不眠，枣仁炒为末，竹叶汤下三、四钱”，则从胆虚立法，可见补养肝胆亦是治疗失眠的大法。故临床若见肝病日久，身体亏虚，虚烦而难以入睡或入睡后容易惊醒，终日惕惕，胆怯恐惧，遇事易惊，舌淡，脉细弦等，可从补益肝胆，养血安神，用酸枣仁汤(酸枣仁9克，茯神9克、知母10克、川芎9克，甘草3克)合真朱丸(真珠母龙齿、枣仁、柏子仁，当归、地黄、人参、茯神，犀角、沉香)。
　　酸枣仁一味，既能安神定志，又具补养之功，对肝血亏虚之失眠尤为适用，前人有生枣仁治多眠，炒枣仁治失眠的说法，近人作动物药理实验，未见如此相反作用，但根据长期临床经验治失眠以炒枣仁为好，也可将酸枣仁研粉， 中午或晚上睡日汀各吞服3克，若口；于胆气虚弱所致，则可选用参胡温胆汤(党参， 柴胡、麦冬、茯苓、桔梗、橘红、香附、半夏、枳实、竹茹)，随证加减，灵活运用。
　　鉴于失眠症情不一，有些失眠很难分清虚实，或为虚中挟实．故当权衡虚实，随机应变，对于这类失眠，笔者经验，用柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡，黄芩、半夏．人参、桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎，生姜、大枣、大黄，铅廾一一可用生赭石代)。多能取效。实验证明，本方长于调节高级神经活动，使其兴奋与抑制保持均衡，既有改善睡眠之效，又无导砌倦怠之弊．为调补、安神之良方。
　　2．辅助治疗
　　失眠除用上述药物辨证论治外，可配备其他疗法。
　　(1)针刺疗法
　　针刺常用穴位：内关、神门、安眠、足三里、后溪。常用穴：风池、百会、丝竹空、中脘、脾俞、肝俞、 三阴交、 心俞、 肾俞， 神门、关元、气海、行间、命门、上述穴位可交替选用，每次选2—5穴即可，均用轻刺激，留针10分钟左右。其中关元、命门，气海、足三里等穴，可并用灸法。
　　(2)耳针疗法
　　耳针疗法对失眠也有较好疗效，选穴心．肾、神门、皮质下。脑、脑干等，根据不同类型配以相应耳穴，如胃气不和加脾．胃；肝气郁结加肝、胆、胰：痰热加胆、肺、胰等，对属实证者，手法宜重。类似泻法，对属虚证者，手法宜轻，类似补法。
　　(3)单方疗法
　　酸枣树根(鼠李科酸枣)连皮30克，丹参12克，水煎服，每日一剂，适用于一般失眠．参味合剂：太子参20克，水煎三次，浓缩至20毫升，五味了30克，加5096酒精15毫升，酸枣仁30克加60叹酒精15毫升，两药备浸七至十天，取上清液．三液混合再加糖浆30毫升，每日二次，每次15毫升，适用于失眠、心慌乏力者。
　　(4)饮食疗法
　　核桃肉、乌芝麻，桑叶各30克，共研捣为丸，每丸3克，一日二次，每次三丸，开水吞，适用于老年动脉硬化，头晕失眠，腰酸者．莲子芯2克，生甘草3克，开水冲泡代茶，每日数次，适川于心火内炽听致的：顷躁失眠。
　　生百合100克，加水500毫看，文火煎煮、熟烂后加白糖适量，分二次服食，适用于病后余热未清，心阴不足的虚烦失眠．
　　丹参30克，煎汁去渣，加冰糖，粳米适量，制成药粥，每日临睡服，适用于瘀血引起的失眠多梦． ，
　　由于失眠属于心神的病变，一般来说，预后良好，但往往与情志变化有关，故应注意精神方面的调节，首先必须解除烦恼， 消除顾虑，避免情绪紧张，保持乐观情绪，睡前不要服用烟酒浓茶等刺激之品，居室要保持安静，避免强光或噪声，同时每日要适当参加体力劳动，加强体育锻炼，增强体质，近来毛很多研、究证明，失眠与机体生物钟规律被破坏有关，因此按时作息，养成良好睡眠习惯，具有十分重要的意义．