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引言 全髋关节成形术(total hip arthroplasty, THA)是当今最成功的骨科手术之一。对于多种原因导致髋部疼痛的患者，THA能缓解疼痛、恢复功能并提高生存质量。英国骨外科医生John Charnley提出了人工髋关节的基本原则，他也被誉为全髋关节成形术之父。他在20世纪60年代中至后期设计的髋关节假体仍沿用至今。据估计，每年仅美国实施的THA就超过300,000例[1]。 正常髋关节为“球-窝”关节。股骨头(球)与髋臼(窝)形成关节，可在多个平面进行流畅的活动。任何影响这些结构的疾病均可导致关节病变。而这会引起关节畸形、疼痛和功能丧失。骨关节是累及髋关节的最常见疾病。其他可能对髋关节造成不良影响的疾病包括：炎症性关节炎[类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)、银屑病关节炎和脊柱关节病等]、髋关节发育不良、儿童期髋关节疾病(Legg-Calve-Perthes病、股骨头骨骺滑脱等)、创伤、肿瘤和骨质坏死。(见相关专题。) THA使用合成材料替代病变关节面，从而减轻疼痛并改善关节活动和功能。本专题将讨论THA术前及手术相关内容。下文将简要列出THA的术中及术后并发症(参见下文'并发症’)，更详细的内容见其他专题。(参见“全髋关节成形术的并发症”) THA为择期手术，且有其他替代治疗方案。在决定开始手术前需了解潜在风险和益处。全面了解手术本身和预期结局是决策过程中的重要部分。对于合适的患者，该手术能够缓解疼痛、改善功能和提高生存质量，从而给患者带来新的生活。 结局已发表文献显示THA的临床、功能及放射影像学结果很好。具体结果取决于植入的假体、手术技术、固定方式、生物材料、患者年龄及许多其他因素。从年轻的患者[2-4]到老年患者(年龄＞80岁)[5]都可成功进行手术。然而，必须告知年轻且活动量较大的患者，如果不减少活动量，人工关节可能会过早失去功能[2,3]。因此，患者应避免撞击性活动、体力劳动、提举重物及高强度运动。 总体而言，超过90%的THA手术成功、无痛且术后10-15年无并发症[6]。一些患者的初次人工关节甚至可以使用25年以上。THA的翻修率约为每年1%，也就是说在给定的1年内，有1%的接受了THA的患者将在那1年进行翻修手术[7]。使用当代手术技术和植入物，人工关节使用寿命有望进一步延长。此外，术后患者满意度也相当高[8]。 并发症THA术中和术后的潜在并发症将会单独详细讨论，但示例如下文。(参见“全髋关节成形术的并发症”)。 术中可能发生对此类手术相对特定的并发症包括： ●骨折 ●神经损伤 ●血管损伤 ●骨水泥相关性低血压 术后并发症包括： ●感染 ●脱位 ●骨质溶解及磨损 ●假体无菌性松动 ●假体周围骨折 ●假体失效或断裂 ●下肢不等长 ●异位骨化 ●血栓栓塞性疾病 ●金属对金属磨损碎引起的症状 可见于任何重大手术的其他并发症(例如麻醉相关事件、失血或输注反应)也可见于关节成形术中或术后，应考虑到这些并发症并与患者在术前进行讨论。 死亡率 — THA术后死亡率已降至较低水平，据估计，术后30日或90日的死亡率不到1%[9-11]： ●一项分析纳入了140余万例在1991-2008年间接受择期初次THA的美国医疗照顾保险受益人，结果显示这一期间的死亡率有所下降[10]。尽管患者平均年龄增加了1岁且平均内科共存疾病数量从1项增至2项，但此期间患者术后30日死亡率从0.7%降至0.4%。 ●英国一项回顾性分析评估了2003-2011年间髋关节置换术后90日内的死亡率，该分析纳入了409,096例因骨关节炎行初次髋关节置换术的患者[11]。在随访8年期间，即便校正年龄、性别和共存疾病后，死亡率仍从0.56%显著下降至0.29%。 许多因素都与THA后死亡风险相关。例如，髋部骨折THA的死亡率高于因其他适应证择期THA[12]。此外，已发现采用脊麻以及器械性或化学性血栓预防均能改善患者生存[11]。 适应证对于保守治疗或此前手术治疗髋关节病变失败的患者，以及存在严重影响日常活动能力的持续性疼痛和日常活动持续严重受限的患者，需要实施THA。即使不存在严重疼痛的患者也可能需要THA。对于存在明显畸形及关节活动受限的患者，如果病情会导致严重残疾，可能也适合THA。年龄本身并不是置换手术的禁忌证。各年龄的患者(骨骼发育未成熟的除外)均可接受THA。由于关节置换会随着时间推移而逐渐失去功能，所以如果尽量推迟手术时间，翻修率则较低。一项大型人群研究纳入了63,158例大于等于50岁的患者，这些患者在1991-2011年间接受过THA，研究根据初始手术时患者的年龄，评估了翻修手术的终生风险[13]。年龄较小时，翻修手术的终生风险增加，观察发现最高风险(30%)出现在50-54岁的男性。因此，这些数据表明推迟手术有可能具有一定益处，特别是对于较年轻的男性。然而，新型承重面材料的磨损显著更少，日后应该能够降低翻修手术风险[14]。此外，患者手术时的功能状况越好，获得的功能结局也越好。因此，外科医生和每位患者需要谨慎权衡早期与晚期手术的相对利弊[15]。 禁忌证一些临床情况下不应做THA，包括： ●活动性感染(局部或全身性) ●既已存在的严重内科疾病(例如，近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、心力衰竭或重度贫血) ●骨骼发育未成熟 ●截瘫或四肢瘫 ●永久性或不可逆性肌无力，不伴疼痛 活动性感染可能是这些THA禁忌证中最严重的。THA感染是一种极其严重的并发症，且花费巨大。 相对禁忌证包括：神经性关节病(Charcot关节病)[16]、与髋部疾病本身无关的无法走动、髋外展肌肌块缺失、进行性神经功能丧失，以及病态肥胖。然而，肥胖对结局的影响仍不明确。确实有多数研究指出感染风险增加，特别是对于严重肥胖患者[17]。事实上一些病态肥胖患者在THA术后改善显著，因此必须权衡上述利弊。2011年加拿大一项针对病态肥胖患者的研究表明，尽管因败血症并发症而需要翻修的风险出现有统计学意义的略微增加，但患者术后都有很大获益[18]。其他研究则强调，此类患者发生浅表和深部感染的风险增加，而且脱位的风险也增加[19-21]。感染及其他并发症将在别处详细讨论。(参见“全髋关节成形术的并发症”) 术前评估必须仔细术前评估，以便帮助诊断髋关节病变、确定适合手术的患者、辅助制定手术计划并尽量减少围手术期和术后并发症。关于术前内科会诊和处理的基本内容参见其他专题。(参见“健康成年患者的术前医疗评估”和“非心脏手术前的心脏风险评估”和“术前肺部风险评估”和“风湿性疾病患者术前评估及围术期处理”) 术前评估的关键内容如下： ●病史 ●体格检查 ●评估共存疾病 ●实验室检查 ●影像学检查 ●总结替代治疗 ●考虑THA的替代治疗 ●考虑血液保护方法 ●选择假体成分 病史 — 大多数髋关节病变患者因疼痛而就诊。疼痛通常局限在前髋或腹股沟。有时后方臀部也可出现疼痛。疼痛常见于髋关节活动时，但也见于静息时。疼痛通常在负重时加剧，并产生放射痛(通常放射至膝部)。患者通常主诉髋关节“僵硬”或“紧绷”，常伴有活动受限。了解有无背痛病史非常重要，因为神经根病变可能间接导致髋部疼痛。(参见“成人髋痛的评估”) 患者常诉睡眠障碍，以及行走、上楼或上下车困难。这些患者也可能需要辅助工具(例如手杖)；穿袜和穿鞋时也可能存在困难。 内科共存疾病与系统回顾 — 应特别注意下列疾病的症状、体征和既往史： ●心血管疾病–心肌梗死、心绞痛、高血压、心力衰竭、心律失常或心脏瓣膜病(参见“非心脏手术前的心脏风险评估”) ●肺部疾病–慢性阻塞性肺疾病、限制性肺病、呼吸道感染、肺栓塞、睡眠呼吸暂停或哮喘(参见“术前肺部风险评估”) ●脑血管疾病–脑卒中、短暂性脑缺血发作或颈动脉狭窄 ●血液系统疾病–贫血、凝血病或恶血质 ●内分泌疾病–糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、血脂异常或使用可导致肾上腺皮质功能减退的糖皮质激素 ●泌尿系统疾病–良性前列腺增生、尿路梗阻、前列腺癌或泌尿系感染 较年长患者可能没有泌尿系感染的典型症状，例如排尿困难、尿急和尿频。一般而言，如果预期在髋关节成形术后需要留置导尿管，则最好在术前行尿液分析，结果异常时提示应进行尿培养。此类患者的无症状性菌尿的治疗方法将在别处讨论。(参见“成人无症状性细菌尿”) 如果术前评估发现有尿路梗阻的相关症状，则应推迟手术，直至确诊并治疗尿路梗阻。(参见“尿路梗阻和肾积水的临床表现及诊断”) 尿路刺激性症状和细菌尿同时存在时，也应该推迟手术。应在术前即刻插入膀胱导尿管并在术后24小时内拔除，以降低术后泌尿系感染风险。这一措施可以降低尿潴留的风险，而尿潴留会增加术后泌尿系感染的可能性[22]。(参见“成人导管相关泌尿道感染”) ●血管疾病–外周血管疾病/跛行、肾动脉狭窄、主动瓣脉狭窄、外周性水肿或深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) ●骨骼肌肉疾病–脊柱退行性变、髋关节发育不良，或者儿童期髋部疾病史(Legg-Calve-Perthes病和股骨头骨骺滑脱等) ●感染性疾病–HIV感染、肝炎或骨髓炎病史 用药情况 — 全面准确地了解患者目前用药情况十分重要。应特别注意以下药物的使用情况： ●阿司匹林及非甾体类抗炎药–应在术前至少1周停用非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)。关节成形术前继续使用NSAIDs会使围手术期出血风险增至2倍[23,24]。 ●选择性环氧化酶-2抑制剂–选择性环氧化酶-2(cyclooxygenase-2, COX-2)抑制剂是否会显著影响凝血系统尚有争议。是否应该在术前或围手术期继续使用COX-2抑制剂尚无共识；但它们常用于多模式镇痛方案。 文献提供的证据并不一致。一项前瞻性研究随机分配100例进行全膝关节成形术患者至罗非昔布组或安慰剂组。两组患者围手术期出血率或国际标准化比值(international normalized ratio, INR)的差异无统计学意义。由于罗非昔布会增加患者心肌梗死(心脏病发作)和脑卒中的发生风险，故于2004年撤出市场。尚不清楚是否所有COX-2抑制剂都存在这种副作用。 其他研究则表明COX-2抑制剂(主要为塞来昔布)与华法林存在相互作用[25-27]。罗非昔布与华法林之间的相互作用似乎问题不大[28]，但罗非昔布已不再可用。与非选择性NSAIDs相比，高度选择性或略具选择性的COX-2抑制剂对全身抗凝患者(如同多数THA术后患者)造成出血的风险似乎更低(参见“选择性COX-2抑制剂概述”)。最终应由外科医生判定术前是否停用COX-2抑制剂。 ●抗凝–应在术前至少3-5日停用华法林。术前凝血酶原时间(prothrombin time, PT)及相应的INR应在正常范围内。对于某些特定的高危患者，例如使用机械心脏瓣膜的患者，可能需要给予肝素或低分子量(low molecular weight, LMW)肝素以尽量缩短无抗凝治疗的时间。如果使用肝素，应该在术前6小时左右停用，手术开始前部分凝血活酶时间(partial thromboplastin time, PTT)应在正常范围内。如果使用低分子量肝素，应该在术前24小时停用。(参见“抗凝患者围手术期处理”) ●抗生素–如前所述，活动性感染是THA的禁忌证。近期接受了抗感染治疗的患者应该在术前至少48小时停用抗生素，且无残余感染证据后才可进行手术。 ●胰岛素及口服降糖药–几乎所有的口服降糖药应在手术当日停用。应根据患者平时使用剂量和手术时间安排(上午或下午)，减量或停用胰岛素。(参见“成人糖尿病患者的围手术期血糖管理”) ●降胆固醇药物–一项回顾性队列研究纳入了780,000余例进行重大非心脏手术的患者，结果发现使用他汀类药物的患者死亡风险下降[29]。根据该研究和其他证据，推荐一直到手术日包括手术当日都继续使用他汀类药物。(参见“围术期的用药管理”，关于'他汀类药物’一节) ●糖皮质激素–为了尽量减少免疫抑制并利于伤口愈合，术前应该逐渐降低糖皮质激素剂量至最低可耐受剂量。在围手术期，通常给予“应激剂量”的糖皮质激素，以避免可能存在肾上腺皮质功能减退产生的影响。尽管这种方法的作用尚有争议，但许多骨外科医生和麻醉科医师仍在采用。通常，在术前1小时内静脉给予100mg氢化可的松，在术后每8小时给予1次。术后第1日将该剂量减半，随后恢复常规口服糖皮质激素剂量。(参见“成人肾上腺皮质功能减退症的治疗”，关于'糖皮质激素的选择’一节) ●甲氨蝶呤–围手术期间是否停用甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)尚有争议[30-32]。一项前瞻性试验随机分配388例RA患者至停用甲氨蝶呤组或不停药组[32]。两组患者术后感染和/或手术并发症发生率的差异无统计学意义。对于择期骨科手术前通过甲氨蝶呤控制了病情的患者，作者推荐不应该停用甲氨蝶呤治疗。 ●抗细胞因子–使用抗肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α治疗(例如依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗)与感染风险增加有关，特别是存在反复感染史或存在可能容易感染基础疾病(例如RA和/或控制不佳的糖尿病)的患者。(参见“肿瘤坏死因子-α抑制剂：不良反应概述”) 许多关节成形术外科医生倾向于避免在围手术期使用抗TNF药物。尚无数据显示全关节成形术患者使用重组人白细胞介素-1受体拮抗剂(阿那白滞素)的安全性。 体格检查 — 所有适合THA的患者都应接受全面的肌肉骨骼检查。髋部解剖结构、疼痛特点、鉴别诊断以及髋部体格检查(包括特殊检查手法)的更详细内容参见其他专题(参见“成人髋痛的评估”)。下列术前评估至关重要： ●视诊–通过视诊评估患者步态、既往手术切口、髋部或下肢异常肿胀、擦伤、颜色改变及皮肤感染。评估步态时应注意评估有无跛行、使用辅助工具和/或下肢不等长。同时应注意有无Trendelenburg步态。发现任何“轻微”感染(例如嵌趾甲感染)证据，应推迟手术直至感染完全消失。 ●触诊–触诊评估髂前上棘(anterior superior iliac spine, ASIS)、髂嵴、股骨大转子、髂后上棘、坐骨结节和骶髂关节。触诊有助于排除“髋痛”的非关节原因。例如，股骨大转子上的外侧髋痛通常由大转子滑囊炎症所致，而非提示髋关节病变。 ●关节活动度–应记录髋关节屈/伸、外展/内收和内/外旋的情况。应注意有无挛缩表现。髋关节病变进展时往往出现活动受限。关节面不平、肌肉痉挛、软组织挛缩和/或机械性原因(例如骨赘或游离体)都可造成活动度下降。 ●肌肉测试–应评估髋部屈肌、伸肌、外展肌和内收肌的肌力和肌张力。此外，还应测试下肢远端的肌力和肌张力。 ●神经和血管状况–术前必须评估并记录血管和神经状况。应检测双下肢坐骨神经及腓神经功能、评估动脉搏动、全面检查并记录感觉功能。此外，还应注意有无静脉功能不全。术前应由血管外科医生评估有无严重血管疾病。 特殊检查 ●下肢长度–术前检查还必须评估下肢长度。下肢不等长分为两种情况。某些患者下肢长度实际无差异，但因病变或挛缩(例如存在脊柱侧凸或骨盆倾斜)产生的代偿作用导致下肢“看似”不等长。真正的下肢不等长因下肢解剖学改变或结构改变引起，例如胫骨骨折。为了测量真实的下肢长度，应该让患者处于仰卧位、双下肢略微分开并平行摆放于对称位置。然后使用卷尺测量每侧下肢ASIS至内踝的长度。另一种有效方法也能测量真实的下肢长度差异，需要使用不同高度的脚墩。测量时让患者站立，在较短下肢的脚下放置不同高度的脚墩。当双侧髂嵴在同一水平时，脚墩的高度就基本等于双下肢的真实长度差异。通常，髋关节病变时，患侧下肢长度会缩短。 ●Trendelenburg征–该试验用于评估髋外展肌的肌力和功能。让患者以患侧下肢单腿站立可引出该体征。正常情况下，该姿势将抬高对侧骨盆。然而，如果对侧骨盆下降，则试验结果为阳性，阳性结果提示患侧髋外展肌无力或相对受限。 ●直腿抬高–如果髋关节存在严重病变，抗阻力直腿抬高常会引发腹股沟疼痛。此外，由检查者被动施行直腿抬高时，如果出现从背部或髋部后侧至小腿的放射痛，则提示神经根病变。 ●相关区域–必须特别注意脊柱、骨盆及膝部，以排除神经根病变及其他共存疾病。 实验室检查 — 基线实验室检查应包括全血细胞计数、PT、INR、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aPTT)和基本生化检查。通常进行心电图(electrocardiogram, ECG)和尿液分析。术前应确定泌尿系感染并给予抗生素治疗[33]。可以安排其他实验室检查来评估术前检查期间发现的病变。 影像学检查 — 需髋部及骨盆X线平片帮助诊断并评估髋部疾病，制定THA术前计划。术前应拍摄负重骨盆前后位(anteroposterior, AP)片，以及患侧髋部前后位和侧位片。拍摄时需注意确保影像包括整个股骨近端，以便发现所有畸形。除了X线平片，可能还需要行MRI来评估某些特定髋部疾病，例如骨质坏死。评估髋部疼痛的影像学技术及方法的讨论参见其他专题。(参见“成人髋痛的评估”) 保守治疗进行THA之前，应先尝试较保守的治疗方法。对于骨关节炎患者，保守治疗通常包括非手术疗法，例如减轻体重、理疗、药物治疗和/或使用辅助工具(例如手杖)。 对于炎症性关节炎(例如RA或脊柱关节病)累及髋部的患者，THA的目的为处理晚期结构性疾病的症状，而非基础炎症性疾病的症状，基础炎症性疾病应使用药物治疗。(参见“成人类风湿关节炎治疗的一般原则”和“终末期类风湿关节炎的评估及药物治疗”和“成人中轴型脊柱关节炎的治疗”和“全关节置换治疗重度类风湿关节炎”) 全髋关节成形术的替代治疗根据髋关节病变的病因，可考虑采取以下其他手术治疗方案： 髓芯减压 — 髓芯减压治疗早期股骨头骨质坏死。该手术对股骨头钻孔可去除坏死碎屑，潜在降低股骨头内的压力。该手术可能对早期骨质坏死有帮助，但不适用于较晚期病变(已出现股骨头塌陷)[34]。(参见“骨质坏死(缺血性骨坏死)”) 股骨转子间截骨术 — 股骨转子间截骨术可能对股骨近端畸形或病变有用。其适应证可包括：早期或塌陷后骨质坏死[34]、股骨发育不良[16]、骨折不愈合或畸形愈合，以及髋内翻或髋外翻等先天性畸形。该手术的目的为矫正畸形、消除撞击并恢复关节功能性活动度。 髋臼周围截骨术 — 已表明髋臼周围截骨术可有效治疗髋臼发育不良。通过旋转髋臼来改善髋关节生物力学，从而提供更好的股骨头承重面。研究显示该手术可以延缓或防止关节炎的发生[35]。 外科脱位和清创术 — 可在实施外科脱位和清创术的同时完成多种髋关节囊内疾病的术中评估及治疗，此类疾病包括类风湿滑膜炎、滑膜软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、髋臼盂唇撕裂、软骨损伤、撞击、既往创伤和游离体[36,37]。 切除型关节成形术 — 切除型关节成形术也称为Girdlestone手术，是指手术切除股骨头，并在股骨近端与髂骨之间形成纤维性关节。它通常为挽救性的。该手术仅用于存在慢性髋部感染、某些特定骨肿瘤或严重髋部疾病且不适合其他疗法的患者。它是控制感染、缓解疼痛并恢复髋部活动的重要且有效的手术。但应该预计到下肢不等长、跛行、髋关节不稳以及早期失效。还可能并发持续性感染和/或疼痛。 髋关节镜 — 关节镜可能对髋臼盂唇撕裂、软骨损伤、滑膜软骨瘤病及游离体导致髋部受累的患者有用。 髋关节融合术 — 目前已不常使用髋关节融合术。然而，它可能适用于因创伤或感染导致严重单侧髋关节炎但其他方面健康的年轻患者[38,39]。这对体重较重、希望术后继续从事高冲击性或高负荷体力活动的男性患者尤其有用，例如体力劳动者。 全髋关节表面置换术 — 对于终末期关节炎患者，全髋关节表面置换术是THA的唯一有效替代手术方案。该手术并不是更换已受损的股骨头，而是替换其关节面。2006年美国FDA批准了用于该手术的假体。此类假体是金属对金属装置，具有抛光的髋臼假体和与之相匹配的金属球头，覆盖在准备好的股骨头上。 认为此类假体的优势如下：骨切除量最少、股骨荷载较正常、恢复自然解剖结构、人工股骨头尺寸较大而脱位风险较低，以及假体失效时可改行标准全髋关节置换术。导致该假体失去功能的主要并发症是股骨颈骨折，其原因尚有争议。 虽然早期研究结果显示出前景，但人们担忧金属对金属装置的长期益处和风险[40,41]。分析多个国家登记处的长期数据发现，与THA相比，表面置换术的翻修率更高[41]。例如，在澳大利亚，表面置换术后5年累计翻修率显著高于THA(3.7% vs 2.7%)。(参见下文'承重面’) 对治疗成功与否影响最大的因素似乎是患者选择和手术技术；55岁以下较年轻、活跃、基础髋关节畸变程度很小的骨关节炎男性患者似乎是最合适的人选[41,42]。在女性患者中，股骨头假体直径至少50mm的结果最佳[41]。 半髋关节成形术 — 半髋关节成形术(即“部分”髋关节置换)可使用单极假体(单头)或双极假体(双层头)。双极假体由股骨柄及球头构成(没有髋臼侧假体)。半髋关节成形术(例如双极式)最常用于股骨颈骨折的老年患者，但很少用于治疗髋关节退行性病变。过去有一些外科医生采用该手术来治疗骨质坏死。 血液保护THA的术中和围手术期失血量可能较大(往往超过200mL)。这增加了一些患者发生心肌梗死、心绞痛、跛行、短暂性脑缺血发作、脑卒中和抽搐的风险，特别是对于有严重全身性疾病的患者。因此，可用药物或输血来维持红细胞指数处于可接受的水平。 氨甲环酸 — 氨甲环酸正成为多数患者首选的血液保护方法。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解药，能够减少失血、改善术后血红蛋白水平，并能降低全髋和膝关节成形术的输血率[43-45]。氨甲环酸也易于给药，且成本效果优于多数其他血液保护技术。而且，已表明氨甲环酸不增加不良事件，例如血栓栓塞性并发症，虽然尚无用于有DVT史患者的研究。一项大型回顾性分析纳入了800,000余例接受全髋或膝关节成形术的患者，结果发现患者使用氨甲环酸后，同种异体输血或自体输血的需求下降，最大降幅可达69%[45]。 自体储血 — 在20世纪80年代，对同种异体输血传染性疾病的担忧催生了自体储血。自体储血有助于减轻患者对输血传染性疾病的担忧，同时也能避免同种异体输血的相关风险，降低同种异体输血率，并刺激红细胞生成。 过去，一些医疗机构的骨外科医生对所有进行关节置换术的患者常规使用术前自体储血。然而，这种方式已不再受青睐，尤其是在氨甲环酸问世并投入运用之后。 而且，自体储血也有风险和缺点。由于存在患者不便、采血引起贫血、躯体疾病可能恶化、储血的浪费以及费用等问题，自体储血可能无法使所有患者获益。(参见“外科血液保护：术前自体储血”) 重组人红细胞生成素 — 美国FDA已批准重组人红细胞生成素用于血红蛋白水平为10-13g/dL的患者，这可能使无法自体储血的贫血患者获益。已表明重组人红细胞生成素可以降低同种异体输血率，同时增加术后血红蛋白平均水平[46,47]。然而，重组人红细胞生成素的成本效果并不优于输血[48]。 预防假体关节感染全关节置换术患者的预防性抗生素治疗将在别处详细讨论。(参见“人工关节及其他骨科植入物感染的预防”，关于'植入过程中’一节) 选择假体和固定技术所有THA假体均由股骨假体、髋臼假体及承重面组成。几乎所有数产品都是模块化假体，包含单独的股骨柄、股骨头、髋臼内衬及髋臼外杯。这种模块化设计便于手术医生能够相当灵活地处理任何术中情况或解剖变异。现有大量可用于THA的股骨及髋臼假体。众多选择方案反映了假体在固定方式、设计特征和材质方面的不同理念。 有两种技术可将假体部件固定到宿主骨骼上。第一种技术是在假体与宿主骨骼之间使用骨水泥薄浆进行填塞。第二种技术不使用骨水泥，而是让假体通过“压紧配合”或“干涉配合”方式与周围骨质接触，使宿主骨骼长入假体的多孔表面或在多孔表面上生长。非骨水泥固定方式于20世纪80年代开始引入，经证实是有效的固定方式，可为THA提供稳固持久的固定。 假体 髋臼假体 — 尽管有多种髋臼假体可用于初次THA，但目前主要使用模块化非骨水泥多孔假体。常将半球形多孔金属外杯置入髋臼，然后将内衬组件放入外杯内。髋臼内衬常由高密度聚乙烯制成，用于与高度抛光的股骨头(球头)构成关节。不同生产商制造的假体多孔表面不同，还可能覆有表面涂层(例如羟磷灰石)以促进骨骼长入或在表面生长。许多假体都允许置入螺钉以加强外杯的固定。 除了非骨水泥髋臼假体，还可选择以骨水泥固定在髋臼上的假体。由于研究显示此类髋臼假体的总体松动率高于非骨水泥假体，现已较少使用。但一些外科医生赞成骨储备差的老年患者应使用全聚乙烯的骨水泥髋臼假体[49]。 承重面 — 多年来，标准的承重面是金属股骨头，它与光滑的高密度聚乙烯髋臼内衬形成关节。由于担心磨损及其带来的颗粒碎屑，已开发了其他承重面。其中使用最广泛的是高交联聚乙烯制成的髋臼内衬，已表明其磨损特性优于标准聚乙烯。实验室研究发现，与常规高密度聚乙烯相比，高交联聚乙烯的磨损率更低、颗粒碎片更少[50,51]。随访10年后的临床结果也令人看好，但仍需长期的结果[52]。 其他可选的髋关节承重面包括陶瓷对陶瓷以及金属对金属承重面。虽然这些承重面的磨损程度均低于标准金属对聚乙烯承重面，但其他潜在并发症限制了它们的广泛应用。陶瓷对陶瓷承重面已发生一些灾难性的失败/破损，以及微小碎屑和裂隙。新型陶瓷技术可以大幅减少此类情况的发生。陶瓷对陶瓷承重面的另一种并发症是可闻及叽吱声。过去引入了金属对金属承重面，因为曾认为它相对于其他材料更具优势，包括翻修需求减少。然而，后续研究表明与其他承重面相比，金属对金属承重面并无临床优势且翻修率更高[40,53-56]。由于缺乏证据表明金属对金属假体更优越，相反它可能带来钴离子和铬离子毒性作用，故其应用受限。金属对金属装置所致并发症将单独讨论。(参见“全髋关节成形术的并发症”，关于'金属对金属磨屑所致后遗症’一节) 股骨假体 — 股骨假体可分为骨水泥型和非骨水泥型。骨水泥型股骨假体曾经是髋关节成形术假体的金标准，但到了20世纪80年代末和90年代初，文献显示非骨水泥型假体的结果和耐用性很好。 对于年轻患者以及骨储备良好的患者，特别是股骨皮质较厚且股管直径较小者，首选非骨水泥型股骨假体。而对于股管较大的患者，非骨水泥型假体有时难以获得良好的早期稳定性。此外，可能还需较大(且必需更硬)的假体。因此，骨水泥型假体适合年龄较大、骨储备差(皮质薄和股管直径较大)且需求低的患者。 非骨水泥假体表面常有多孔涂层，以增加骨骼长入的表面积。另外，粗糙的表面有助于假体的早期稳定性，这对于假体的长期成功使用至关重要。根据设计理念的不同，多孔涂层可仅限于股骨假体的近端部分，也可遍布整个假体。近端多孔涂层假体的固定和稳定依赖于干骺端或干骺端与骨干的结合。而广泛多孔涂层假体更加依赖于骨干的固定。非骨水泥型假体的使用了环形多孔涂层，有助于避免关节面磨损颗粒沿着假体-骨结合面向下移动。 股骨头 — 任何THA中使用的股骨头都必须匹配髋臼承重面。如前所述，承重面可使用不同的材料。然而，目前美国开展的多数THA都使用高抛光钴-铬合金股骨头。股骨头假体直径为22-38mm(或更大)不等。决定股骨头大小的关键考虑因素包括关节活动度、稳定性和磨损倾向。一般而言，增加球头尺寸可以增大关节活动度并降低脱位率，但也会增加容积磨损和颗粒碎片。因此，必须采取折中方案。随着更耐久的髋臼内衬(例如高交联聚乙烯)和备选承重面得以引入，一些外科医生正在开始使用尺寸大于28mm(先前常用于初次THA的标准直径)的股骨头，以增加关节活动度并降低脱位风险。尚无长期研究评估这种趋势。 手术自最初引入THA以来，该手术操作逐步演变，有多种手术入路。几乎都采用后外侧、直接外侧或前侧入路。“微创技术”已问世并有报道。 后外侧、直接外侧与前侧入路 — 后外侧入路也称为Kocher-Langenbeck入路，通过分开臀大肌及切断髋后方的短外旋肌群来暴露髋关节。从关节囊后方进入关节。髋关节外展肌(臀中肌和臀小肌)保持完整。 直接外侧入路也称为Hardinge或改良Hardinge入路，即分开髋外展肌的前部来暴露髋关节。然后经髋关节囊前部进入关节。采用这些入路时患者通常采取侧卧位，但直接外侧入路也可采取仰卧或半侧卧位。 前侧入路也称为Smith-Petersen或Hueter入路，无需分离周围肌肉即可暴露髋关节。在阔筋膜张肌与缝匠肌之间制造间隙，经髋关节囊前部进入髋关节。使用该入路时患者采取仰卧位，常需特殊的手术床和透视协助。 这些手术入路均能很好地暴露髋关节、髋臼和股骨实施THA。后外侧入路会损伤髋部后方软组织，研究显示术后关节脱位率高于直接外侧入路。然而，研究显示直接外侧入路术后发生跛行和异位骨化(继发于外展肌破坏)的风险较高[57,58]。 由于前侧入路操作期间无需分离髋关节周围的肌肉，故认为前侧入路的脱位率更低。许多采用前侧入路的医生会告诉患者无需采取预防脱位的措施。其潜在并发症包括术中股骨和踝关节骨折，以及股外侧皮神经损伤。一些初步证据显示，前侧入路能够实现更快的早期恢复[59]，但仍需进一步开展更多前瞻性随机研究。 选择手术入路时应考虑以上因素，但这些因素并不妨碍外科医生使用自己最擅长的入路。 微创技术与标准技术 — 患者和外科医生都越来越关注微创THA。使用上述标准手术入路时，THA切口长度一般是15-30cm(6-12英寸)。具体长度的取决于患者体重、身高、体形以及特殊的髋部解剖结构。 使用微创技术进行THA时，标准切口长度可缩短至10cm(4英寸)甚至更短[60-63]。还开发了切口更小的双切口技术[64]。双切口技术是THA的新入路，需要使用透视，外科医生需经过专门训练。值得注意的是，无论选用哪种入路(标准、单切口微创或双切口微创)，所植入的全髋关节假体都是一样的。 小切口(单/双)的优点包括可能减少失血、缩短手术时间、减小手术创伤、加快康复、缩短住院时间并减少花费。初步报告证实了以上优点[60-64]；并发症与标准切口技术相似。然而，随后一项研究比较了42例以标准技术行初次手术的患者与42例以单切口微创技术行初次手术的患者，发现两组患者失血量和住院时间的差异无统计学意义，并发症也无差异[65]。该研究认为两者只存在外观差异。 微创技术(单切口或双切口)的潜在缺点包括手术视野受限、假体位置不正、皮肤创伤较大，以及难以确定下肢长度。尚无长期研究严格评估微创技术，其长期耐用性仍有待观察。 手术导航 — 正在开发针对THA的手术导航系统。导航系统会在术中实时追踪骨骼及手术器械。THA运用导航系统的潜在益处是假体位置更加准确(特别是髋臼假体)[66]，同时不需要直视，因此切口更小。其缺点是增加了手术时间(需在术前及术中采集影像)和花费。同样，也尚无长期研究比较导航和非导航THA的结果。 全髋关节成形术的麻醉实施THA可采取全身麻醉(general anesthesia, GA)或椎管内麻醉(neuraxial anesthesia, NA)，后者即脊麻、硬膜外麻醉或脊麻-硬膜外联合麻醉(combined spinal epidural, CSE)。(参见“腰麻技术”和“硬膜外和腰硬联合麻醉技术”) 麻醉技术的选择 — 应根据患者共存疾病和患者偏好来选择麻醉技术。有文献比较了全身麻醉下与椎管内麻醉下实施THA，但多种重要结局并无定论。一篇meta分析纳入了29项观察性和随机研究，共计约10,500例患者，比较了全身麻醉下与椎管内麻醉下实施THA或全膝关节成形术，结果显示死亡率、胸部感染和血栓栓塞没有差异[67]。椎管内麻醉患者的住院时长较短[加权均数差值-0.4日(-0.76至-0.03)]。由于研究质量较低，并未评估失血和输血情况。 实践中，许多患者使用了这两种麻醉方式的一些要素。椎管内麻醉期间多数患者会接受大剂量镇静，而全身麻醉下实施THA的患者也可能接受硬膜外麻醉来控制术后疼痛。 对于无并发症的初次THA，常用的椎管内麻醉技术是单次注射脊麻。对于预计持续超过约2小时的手术，或者打算在术后进行硬膜外镇痛时，可以使用硬膜外麻醉或CSE。虽然术前会停用多数抗凝药(包括阿司匹林和其他NSAIDs)，但在术前抗凝情况下必须谨慎使用椎管内麻醉。应当仔细留意特定抗凝药的半衰期。此外，在决定区域麻醉技术的最终方案之前，还应该与外科医生讨论术后抗凝计划。应综合考虑硬膜外麻醉与肝素或其他抗凝药的使用。(参见“接受抗凝或抗血小板药物治疗患者的椎管内麻醉/镇痛技术”) 对于存在椎管内麻醉禁忌证的患者，以及一些可能存在困难气道的患者，可以使用全身麻醉。(参见“全身麻醉诱导的气道管理”，关于'确定一个气道管理策略’一节) 术后镇痛 — 我们采用多模式策略来控制THA术后疼痛，可有对乙酰氨基酚、NSAIDs、糖皮质激素和区域麻醉技术以减少阿片类物质使用需求。(参见“围术期急性疼痛管理”) ●腰段硬膜外镇痛–如果手术采用硬膜外麻醉或CSE麻醉，通常进行术后持续硬膜外镇痛。(参见“围术期急性疼痛管理”，关于'使用局麻药和阿片类药物进行硬膜外镇痛’一节) ●外周神经阻滞–髋关节的感觉神经支配包括股神经、坐骨神经和闭孔神经。因此，单一神经阻滞无法完全控制THA术后疼痛。腰神经丛阻滞可能足以控制THA术后疼痛，但有一定技术困难和一些风险，包括局部麻醉剂轴索扩散、轴索血肿和腹膜后血肿。对于慢性疼痛、阿片类物质不耐受或对阿片类物质敏感的患者，可以考虑将这种方式纳入多模式镇痛策略。(参见“下肢神经阻滞技术”，关于'腰丛神经(腰大肌间隙)阻滞’一节) 术后处理THA术后通常住院1-2日。然而，门诊THA已见于一些报告[68]。 应尽早开始活动和理疗，以促进功能恢复和预防DVT。快速恢复方案日益普及。应该在院内开始锻炼来恢复髋关节正常活动和肌力并逐渐恢复日常活动，出院后应该继续开展此类锻炼。早期恢复期间，锻炼可能需要一次持续20-30分钟，一日2-3次。通常，允许根据耐受情况进行负重，可用辅助工具来帮助获得平衡及稳定。随着肌力、平衡性和舒适度改善，患者应该逐渐撤掉助行工具。一些患者可能需注意采取某些特定的脱位预防措施，具体取决于实施的手术方式和外科医生的方案。有些外科医生还可能推荐采取正式的门诊治疗，但通常需要根据外科医生偏好及患者需求进行个体化调整。 适当注意糖尿病等内科共存疾病非常重要。对于存在复杂内科疾病的患者，可能需要请内科医生会诊。术后采用多模式镇痛处理，通常包括阿片类药物以控制疼痛。条件允许时应尽早停用镇痛药，但该过程可能持续术后数周。也应进行DVT预防，包括机械预防(例如序贯加压靴)和化学预防。预防手术患者血栓栓塞性疾病的详细讨论参见其他专题(参见“成人非骨科手术患者中静脉血栓栓塞症的预防”，关于'选择血栓预防方案’一节)。 许多患者术后即可出院回家，但部分患者可能需要住院康复治疗或入住护理机构。患者完全康复的时间差异很大，但常在术后3个月恢复得相当好，只有轻微疼痛。甚至在术后1年时仍可发现进一步改善。多数患者可重新开始常规、非冲击性活动，例如步行、爬楼梯、游泳、高尔夫运动、低强度网球运动和骑自行车。只要患者觉得舒服和肌力允许，即可重新开始这些活动。通常不推荐跑步、慢跑、提举重物和高冲击性活动。若能注意避免关节活动的极端情况(以防脱位)，也可进行其他活动，例如瑜伽和普拉提。 患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。 以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。) ●基础篇(参见“患者教育：髋关节置换术(基础篇)”) ●高级篇(参见“Patient education: Total hip replacement (Beyond the Basics)”) 总结与推荐 ●全髋关节成形术(THA)是一种择期手术，能够非常有效地治疗因多种疾病使关节病变而出现髋部疼痛的患者；该手术使用合成材料替代病变关节面，从而缓解疼痛、恢复功能并提高生存质量。THA术后30日死亡率低于1%，虽然术中、术后可能发生多种并发症。(参见上文'引言’和'结局’和'并发症’和“全髋关节成形术的并发症”) ●对于保守治疗或既往外科治疗髋关节疾病失败的患者，以及存在严重影响日常活动能力的持续性疼痛和日常活动持续严重受限的患者，需要实施THA。即使没有剧烈疼痛，一些存在严重残疾、畸形及活动受限的患者也可获益于THA。THA的禁忌证包括活动性感染(局部或全身)、既存严重内科疾病、骨骼发育不成熟、截瘫、四肢瘫，以及无痛性永久性或不可逆性肌无力。(参见上文'适应证’和'禁忌证’) ●必须仔细术前评估，以便帮助诊断髋关节病变、确定适合手术的患者、辅助制定手术计划并尽量减少围手术期和术后并发症。术前评估的关键内容包括病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、总结替代治疗、评估共存疾病、考虑THA的替代方案、考虑血液保护以及选择假体。(参见上文'术前评估’) ●THA前应先根据基础疾病情况尝试较保守的疗法，可包括减轻体重、理疗和药物治疗或药物调整等非手术疗法。(参见上文'保守治疗’) ●THA的潜在替代手术取决于髋关节病变的病因；替代手术包括髓芯减压、股骨转子间截骨术、髋臼周围截骨术、手术脱位及清创术、切除型关节成形术、髋关节镜、髋关节融合术以及全髋关节表面置换术。(参见上文'全髋关节成形术的替代治疗’) ●THA术中和围手术期失血量可能较多(往往超过200mL)，这可能增加发生心血管和脑血管缺血事件的风险。可以采取许多血液保护策略，包括使用氨甲环酸、术前自体储血和使用重组人红细胞生成素。每种策略都有其益处、风险和缺点。(参见上文'血液保护’) ●全髋关节假体由股骨假体、髋臼假体及承重面组成。多数假体为模块化设计，便于手术医生灵活处理术中各种情况或解剖变异。现有众多不同的股骨及髋臼假体，反映了假体在固定方式、设计特征和材质方面的不同理念。假体可通过骨水泥和非骨水泥两种方式固定到宿主的骨骼上。(参见上文'选择假体和固定技术’) ●已描述多种髋关节手术入路。几乎都采用后外侧、直接外侧或前侧入路。患者和外科医生越来越关注微创性THA和更快速恢复方案，但仍不明确它们能否带来更多总体益处。(参见上文'手术’) 参考文献
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来自： 邻村阿牛 > 《C.GGT置换术》
