初次全髋关节置换术后血肿：一个严重的并发症

血肿形成是全髋关节置换术(THA)后众所周知的并发症。虽然大多数血肿很小，可以自行吸收，但有些血肿会变大，足以立即导致坐骨神经麻痹、过度疼痛、肿胀和持续伤口引流。有时可能需要返回手术室清除血肿。Galat等人报道了全膝关节置换术后血肿形成的危险因素，这项研究发现，出血性疾病与血肿的形成和再次手术清除血肿有关，此外，研究还发现，血肿再手术与假体周围关节感染的风险显著增加有关。

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抗凝治疗是血肿形成的重要因素

众所周知，抗凝治疗是包括全关节置换术(TJA)在内的任何外科手术后出血和血肿形成的最重要因素之一。然而，由于血栓栓塞性疾病的风险，即深静脉血栓形成(DVT)和/或肺血栓(PE)，在TJA后给予某种形式的抗凝是必要的。近年来，针对接受TJA的患者发布了各种抗凝指南。美国胸科医师学会(ACCP)支持对所有接受THA的患者进行化学预防。也有一系列的研究表明，积极的抗凝治疗会增加血肿的形成、伤口引流和PJI。

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影像学资料

CASE1：全髋关节置换术失败后股外侧慢性扩张性血肿和大量骨质破坏

术前临床照片显示肿块的大小。

X线片显示坐骨广泛溶解，髋臼假体近端松动。

术后2年临床照片显示肿块无复发。

术中图像显示股骨周围广泛的骨溶解

CASE2：腹膜后血肿-全髋关节置换术后疼痛的罕见原因

右侧初次全髋关节置换术的正位X线片

腹部CT显示右侧腹膜后巨大肿块

CASE3:初次全髋关节置换术后小腿大量血肿所致的筋膜间室综合征

术前骨盆x光显示右侧髋关节晚期骨性关节炎

术后骨盆片显示右侧全髋关节位置良好。

CT示右腿有明显肿胀

CASE4:初次全髋关节置换术后血肿复发致晚期坐骨神经麻痹1例

（a）左髋关节正位片显示DDH。(b)无骨水泥全髋关节置换术后x线片。

（a）术后临床照片显示髋关节相当肿胀，无瘀斑。(b)术中照片显示血肿化合物

CASE5：以慢性弥散性血管内凝血为主要表现的全髋关节置换术后巨大骨内慢性扩张性血肿

(A)初诊时拍摄的X线片显示股骨有骨溶解、边缘硬化和钙化，以及股骨假体的松动。(B)首次就诊2年后拍摄的术前X光片显示左侧股骨出现进行性骨溶解、边缘硬化和钙化。(C)在最近一次随访中，即术后6个月，未见骨内慢性扩张性血肿复发。肿块在T1加权磁共振图像(D)上主要表现为低信号强度，在T2加权磁共振图像(E)上主要表现为低信号和高信号的混合(“马赛克征mosaic sign”)。

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血肿:一个真正的严重并发症

大到需要手术治疗的血肿是一种并发症，在接受全髋关节置换术的患者中有0.41%发生，这一发生率与骨科手术患者的PE相当。血肿的形成需要手术治疗，这似乎是一件很严重的事情。Galat等人之前的一项研究。研究表明，全膝关节置换术后形成的大血肿使这些患者处于严重并发症的高危状态。了解将患者置于血肿形成风险中的因素，并有可能逆转其中一些因素，是将TJA术后这种并发症的不利影响降至最低的重要策略。正如怀疑的那样，化学预防性抗凝在血肿的发展中起着重要作用。根据这项分析，对于先前存在的疾病，正在服用任何形式的慢性抗凝药物的患者，包括阿司匹林、肝素、低分子肝素、华法林和氯吡格雷，发生血肿的可能性明显更大。围手术期是否需要这种治疗性抗凝治疗被发现是血肿形成的独立危险因素。相应地，这些患者更有可能有非动脉粥样硬化相关的心脏问题，如心房颤动和瓣膜异常，这些都是需要慢性抗凝的许多潜在疾病。虽然我们的制度政策是在择期手术前停止抗凝药物治疗，并且慢性抗凝患者和非抗凝患者的术前INR值没有显著差异，但接受慢性抗凝的患者围术期出血和血肿的发生率仍然更高。根据外科医生的估计和根据计算失血量（CBL）方程计算的结果，发生血肿的患者在手术中失血明显更多，CBL方程将围手术期的Hb、Hct、输血和体表面积联系起来。多因素分析发现，较大的手术CBL是血肿形成的独立危险因素。这反过来又与血肿组在围手术期对异体输血FFP和维生素K的需求显著增加有关。然而，对新鲜冰冻血浆FFP和维生素K的需求可能是血肿形成的结果，而不是术前的危险因素。此外，异体输血本身也与THA术后的不良后果有关，包括发展为肺炎的风险增加和90天死亡率更高。这一数据表明，需要术前抗凝的患者，即使在手术前停用抗凝药物，围手术期出血并发症的风险仍较高，因此应在术中加强管理，以防止更多的出血，并应密切关注术后伤口相关问题。有趣的是，雌激素、雷洛昔芬、阿那曲唑和非那雄胺等激素治疗被发现是血肿发展的独立危险因素。在最近的研究中，绝经后妇女的雌激素治疗被发现既能激活凝血又能刺激纤溶，在这两个过程之间创造了微妙的平衡。有利于增加纤溶的干扰将支持我们的结果。男性和女性的性激素也被证明在伤口愈合中发挥着重要的积极作用，因此，当使用激素抑制药物治疗乳腺癌或前列腺癌时，它们的抑制可能会造成术后愈合和出血问题。最近也有研究调查芳香酶抑制剂，如阿那曲唑对伤口愈合的负面影响，这可能有助于我们的一些发现。考虑到围绕激素治疗和凝血障碍的争议，这是一个值得进一步研究的领域。令人震惊的发现是，在血肿形成后，死亡或并发症的风险都增加了大约17倍，使其成为致命的并发症。这与Galat等人的数据相关联，他们发现TKA后血肿患者的并发症发生率为12.3-13.6%，而对照组TKA患者的并发症发生率为0.9-1.4%。术前激素治疗和慢性抗凝治疗是预后不良的独立危险因素。除了这些变量，死亡率较高的患者更有可能接受围手术期同种异体输血。

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总结

许多术前并发症和围手术期因素可以与初次全髋关节置换术后血肿形成相关。血肿本身是患者预后差的一个重要和独立的危险因素。因此，血肿应该被认为是一种真正严重的并发症，应该像避免其他致命的术后并发症一样努力避免，如PE、DVT、中风和出血。

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