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二、胆腑理论及临床 胆腑理论是以研究胆的生理功能、病理变化为中心的理论，它是在祖国医学藏象学说的指导下，对胆腑所作的整体认识。 胆为奇恒之腑，既不同于“藏精气而不泻”的五脏，也不同于“传化物而不藏”的六腑。其生理活动与病理变化，有其独特的表现和一定的规律可循。 肝与胆互为表里，经脉互相络属，又同应春生之气，故胆与肝的生理、病理有相同之处，但是，肝与胆毕竞是一脏一腑，一表二里，在生理和病理上又有不同之处。为了使读者在掌握肝病证治规律的同时，对胆腑的生理、病理及其证治规律，有一个概括性的了解，不至于发生临床茫然无措，故在此进行分析，以供临床参考。 (一)胆的生理功能 1.胆的生理形态《难经·四十二难》说：“胆附肝之短叶间，盛精汁三合”。这里我们可以理解到：①胆位于肝叶；②胆是一个能盛精汁的囊状物，“盛”有储藏的意思；③胆储藏的是“精汁”，故胆又叫“中清之腑”。“精汁”的来源，一说来源于肝，为肝之余气生；一说来源于五脏，“他腑之所受者，皆至浊之物，而唯胆则受五脏之精汁也”(《黄帝内经灵枢集注》)。以上两说，证明了胆所盛的“精汁”，是与五脏有密切联系。正因为胆所盛的乃是“精汁”，因而既不同于五脏所藏的精气，也不同于六腑所盛的浊物，故有“奇恒之腑”之称。 2.胆的生理功能①主决断：《素问·灵兰秘典论》说：“胆者，中正之官，决断出焉。”所谓“中正”即不偏不倚的意思，所谓“决断”即是“刚正果决”，这说明了胆对人体精神情志活动具有“刚正果决”的能力，并且对外界事物能作出不偏不倚的客观反映，《灵枢·论勇》说：“勇者…其肝大以坚，其胆满以傍，怯士者…肝系缓，其胆不满而纵。”②主疏泄：肝的主要生理功能是疏泄，而胆也主疏泄。因为肝胆同应春生之气，肝为乙木，胆为甲木，肝为阴，胆为阳，两者一阴一阳，互相配偶，共主疏泄，肝胆互济，方成其用。胆又储藏精汁，是机体不可缺少的物质，它能资助脾胃的生化，促进饮食的消化与吸收。胆为少阳，少阳为三阳之枢，位于半表半里，行于身之侧，与手少阳三焦经密切联系，三焦为水火升降的道路，关系到人身的气化功能。可见肝主疏泄，而胆亦主疏泄，肝胆共主疏泄是无疑义的。 3.“凡十一脏，取决于胆”的意义“凡十一脏，取决于胆”，见于《素问·六节藏象论》，是胆腑理论核心的体现，尽管历代医家，见仁见智，存在分歧。王冰以“中正刚断无私偏”为胆作释；李东垣以春升化安作解释；张景岳以“通达阴阳”为辨。我们认为：一方面应对胆的内涵吃透其基本精神；另一方面从五脏与胆的关系加以论证，紧密结合临床才有实际意义。我们的意见是：“凡十一脏取决于胆”的内涵有二：①五脏的神志活动取决于胆，五脏又有五神脏之称，如心藏神、肝藏魂、肺藏魄、肾藏志、脾藏意等等。人的神、魂、魄、意、志等精神情志活动，既要在心神的统率下进行，也要有胆的决断，使这些精神情志活动有一定的主见和选择能力。②疏泄五脏六腑气血：五脏皆有气血，气血皆有赖肝胆疏泄以为用，肝胆互为表里，共同疏泄气血，其中肝之疏泄所以不致太过或不及，是胆腑参与了调节的作用。张志聪说：“五脏六胺，共为十，禀赋不同，情志各异，必资胆气，庶得各成其用。”正因为胆具有主决断、主疏泄的功能，因而胆对《十一脏”的影响也必然包括上述的两方面作用，所以肝胆的功用实不可偏废。 我们再从胆对五脏的生理、病理影响，看看十一脏取决于胆的实际意义。 以肝胆而言，张景岳说：“肝气虽强，非胆不断，肝胆互济，勇敢乃成”。《类经》又因为肝为厥阴，厥阴多厥热胜复，寒热兼见；胆为少阳，少阳为病多见寒热往来，故肝胆的病变，多有寒热互见之症。尤其是少阳为半表半里之枢，邪客胁下，逆其枢机，则见呕吐、胸满、口苦、咽干、目眩等症。《伤寒论》治疗此证，以小柴胡汤和解少阳胆腑的邪气，后世医家根据肝胆同治的理论，发展了小柴胡汤的应用范围，在临床上广泛地治疗肝胆疾病，而取得了满意的疗效，这都是根据肝胆互为表里，互相影响这一共同病机而进行治疗的。 以胆与心而言：心主神明，胆主决断，决断功能的发挥是在“心主”的统率下进行的，否则，“主不明则十二官危”；另一方面，心属火，胆属木，木火相生，故心主的神明和主见的产生，又需要胆的决断而后现。《医学入门·脏腑总论》说的“心与胆通”，就是这个道理。在病理情况下，若情志之火内发，或气结湿生，化为痰浊，痰火互结，上扰心神，使心主神志的功能失调，通过清胆化痰，达到安定心神的作用。唐容川指出；“胆病战栗颠狂，宜补心为主。”(《医经精义·脏腑通治》)这种心与胆的辨证认识是很有见地的。 以胆与肺而言：肺主气司治节，为最高之脏，五脏六腑皆受其节制；少阳阻木亦受肺气制约；同样。因胆经上行注于肺，胆的疏泄对肺主治节，宣发肃降功能的发挥，亦有协同作用。在病理状态下，一脏有病，则彼此可以相互传变，尤其是胆气郁滞时，对肺的影响为大，故《素问·阴阳别论》云：“一阳发病，少气善咳”。《素问·咳论》亦云：“胆咳之状，咳呕胆汁”。 以胆与脾（胃）而言：肝胆脾胃，是人体气机升降出入运动的枢纽，必须保持其协调的统一。黄坤载说：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下降，则胆火不降。”（引自《医学衷中参西录》)反之，在病理状态下，胆虚不能制脾，则易引起湿滞痰生，更明显表现为对胃降功能的影响，《素问·气厥论》说：“胃移热于胆，亦名食㑊”。 以胆与肾而言：胆属火，肾属水，胆气通于肾，胆疏泄功能的发挥，有赖肾的滋养涵濡。在病理状态下，常出现胆肾同逆为病。《素问·阴阳别论》说：“二阴一阳发病，善胀、心满、善气”。所滑二阴即指少阴心肾，一阳即指少阳胆，王冰注日：肾胆同逆，三焦不行，气蓄于上故心满，下虚上盛故气泄出也。”因此，临床上亦常见肾病从胆论治，或肾胆同治的案例。 由上所述的内容可以看出，“凡十一脏，取决于胆”是有它的实际内容与指导治疗的意义。 (二)胆的病理特点 胆虽是腑，但泄中有藏，上方面协助六腑以传化物，另一方面疏泄精汁以助生化而贯彻上下，通行表里。沈金鳌说：“为肾之根而通乎下，应肺治节而通乎上，其所以能通乎上者，以其为中和之极也，惟通乎上下，故能游行三焦，且即三焦之所治，以致用阳明，故十一脏皆藉胆气以为和，经曰：少火生气，以少阳为嫩阳，为生气者也。”(《杂病源流犀烛·胆病源流》)因此，胆以清静宁谧为顺，以烦扰躁动为逆，调畅气机则顺，气机壅遏则逆。或为寒为热，或三焦失宜，或神志变异等等，诸证不一，其病理特点可概括为四： 1.寒热错杂互见胆属少阳，少阳为一阳，乃阳之初生，其经脉行人身之侧位居半表半里之间，因此，若邪袭于胆，则可出现往来寒热一症。因正气出与邪争，故见发热，邪气入则恶寒，病位半在表，半在里，正邪纷争在此，是以寒热往来，交替而作。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“胆病者…呕宿汁.…善寒热者。” 《伤寒论》也载有“寒热往来，胁下痞鞭”等症，可见往来寒热一症是胆病证的重要反映。 2.气机壅滞，郁结痰火胆主疏泄，中寓相火，若疏泄失职，气机郁滞，致使相火不宁而发动，足少阳胆与手少阳三焦同名少阳，而三焦一经既是相火宣布的场所，又是水谷运行的道路，因此，胆病影响三焦气化，使相水不得宣行，气机郁结，水液不得通调，相火不得宁谧，则气机壅滞，痰火交结而为患，正如《重订通俗伤寒论》云：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理，若受湿遏热郁，则三焦气机不畅，胆中相火乃炽。” 3.决断废弛，发生神志病变胆主决断，若胆的疏泄失职，对人的决断作用废弛，从而使精神情志活动失常，然有轻重、寒热、虚实的不同程度，如虚则寒，寒则恐畏，头眩不能独卧；实则热，热则惊怖，精神不宁，卧则不宁。若痰火上扰，迫使相火不藏，肝魂不宁则易惊多梦，甚则上扰心神，出现不寐，或狂癫等症。 《灵枢·邪气脏腑病形》说：“胆病者，善太息，心中澹澹然，恐人将捕之，中吤吤然数唾。”这里“澹澹”即动荡貌，吤吤似指咽喉如有物阻塞，类似于现代所指的“歇斯底里”发作的病状。 4.干扰他脏为患“十一脏取决于胆”，所以胆腑有病，必然影响其他脏腑。例如：胆火扰心，则心悸心慌；痰热扰肝，则咳呕痰涎苦汁；胆火上逆，清阳被遏，脾胃不和则见饮食不振，纳谷不化；痰热迫胃，胃失和降，则呕吐痰诞酸水；若痰火上扰，气机升降失司，而又阴虚阳亢，则胆之气同逆，可见头晕，心中懊侬欲呕，腰酸腿膝乏力等症，若胆腑之热波及阳明胃家，亦可出现心下急，郁郁微烦，呕不止等症。 由上所述，胆腑病变规律可分为：①胆失疏泄，气机阻遏，发为痰火交结等证。②胆的决断功能废弛不用，可发生各种神志疾患。这些病理特点，为临床治疗提供了辨证依据。 (三)胆病的证治规律 因为胆贵疏泄通降，胆腑以通为顺，故治疗胆腑疾病，应以通降为主，可根据寒热的孰轻孰重，分别予以和胆、温胆、清胆、利胆等法进行治疗，切勿滥用补剂以壅滞其气机而留邪为患。现将其证治规律叙述如下： 1.外邪客胆 (1)邪客胆之经腑，病位在半表半里 症状：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，脉弦，苔白滑。 证候分析：邪客少阳之经，邪正交争于半表半里，所以往来寒热。胸胁是少阳经所司之位，邪壅而少阳经气不利，故胸胁苦满。邪客少阳，则胆腑气郁，疏泄不利，影响于胃，故精神嘿嘿不欲饮食。热郁于胆则烦，气逆于胃则呕，故见心烦喜呕之证。若邪热郁于胆腑，胆汁上溢，则见口苦，胆汁外溢，也可发生黄疸。弦主肝胆病，舌苔白滑主热在少阳未入阳明。 治法：和解少阳，清热利胆。 方药：柴胡12克，黄芩10克，党参6克，炙甘草6克，半夏9克，大枣4枚，金钱草15克，虎杖10克，垂盆草12克。 方义：柴胡气质轻清，苦味最薄，善疏解胆腑之热又能开其郁滞，配黄芩之苦寒，以清胆热，则烦满可除；半夏、生姜调理胃气以止呕；人参、大枣、甘草益气和中以养正，扶正寓祛邪之意；金钱草、虎杖、垂盆草善清肝胆邪热。数药相伍可有条达上下，宣通内外，运行气血和清解郁热之功。 【按语】上方为小柴胡汤的加味法。小柴胡汤能治疗急慢性胆囊炎，或急慢性肝炎，如见上述证候，用之均有显效。若是胆结石患者可加重金钱草，佐入枳壳郁金、鸡内金以增其清热排石之力。使用本方时，柴胡用量应大于人参、甘草一倍以上，方能发挥其清热透邪，和解表里的作用。 (2)邪郁胆腑，热结在里 症状：胸胁苦满，心下急，呕不止，郁郁微烦，大便不通，舌苔黄腻，脉弦而有力。 证候分析：胸胁苦满，为邪郁于胆之征，又见胃脘急迫，或疼或满，使人难耐而又呕不止、郁郁微烦，则气火交阻于里，故大便不通，舌苔黄腻，脉弦有力是其候矣。 治法：清热利胆，通腑泄热。 方药：大柴胡汤。 柴胡12克，黄芩10克，大黄6克（后下），枳实9克，半夏9克，白芍9克，生姜12克，大枣4枚。 方义：本方即小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、大黄、芍药而成。去人参、甘草因里气实，恐补而留邪也。加枳实、大黄、芍药之酸苦走泻之品，以荡涤热邪之结。 【按语】本方治疗急性胆囊炎而见上述证候者，可加入郁金、青皮，效果更佳。对于急性胰腺炎，亦同样有效。 (3)胆腑邪热，内迫肠胃。 症状：身热，口渴，口苦胁痛，干呕心烦，或泄泻，或下利赤白，尿少而黄，舌苔黄，脉弦数。 证候分析：热客少阳胆腑，胆热外蒸，胆气上逆，是以身热、口渴、口苦而胁痛；若下迫大肠，津液下注，故泄泻；若热邪挟湿，则下利赤白，尿少而黄；热邪上迫胃腑，故干呕而烦，至于舌苔黄，脉弦数，则为少阳胆腑热郁之象。 治法：清泄郁热，疏利胆道。 方药：黄连黄芩汤。 黄连10克，黄芩10克，郁金6克，豆豉9克，白芍12克。 方义：本方系吴鞠通从《伤寒论》黄芩汤加减衍化而来。方中以黄芩、黄连之苦寒，清利胆腑之郁热；郁金辛寒，以疏胆腑之滞；豆豉性寒体轻，而能宣达郁热；白芍一味则平肝和阴之用。 【按语】千呕口苦而渴，系热郁少阳胆经所致，这是本证的辨证眼目。本方用于慢性胆囊炎而见上述证候者，有一定疗效。 （4)湿郁蕴结胆腑 症状：寒热似疟，午后较甚，入暮尤剧，天明得汗稍减，口渴心烦，脘痞苔腻，呕恶，口苦，脉滑数。 证候分析：湿热蕴滞，胆失疏泄，邪正交争，互有进退，故发热而又恶寒，其形如疟；因热中有湿，湿为阴邪，故午后及人暮为剧；胆汁上逆，故口苦；邪热伤津，则咽干口渴，湿热阻滞气机不利，故脘痞而若腻湿郁于里，胃失和降，则见呕恶。平日之时，阳气旺盛而能胜邪，故可得汗而症状稍减，至于舌苔黄腻、脉滑数，皆为湿热内停之象。 治法：清泄胆腑，分消湿热。 方药：蒿芩清胆汤。 青蒿9克，竹茹9克，法半夏5克，赤茯苓9克，黄芩10克，枳壳6克，陈皮6克，碧玉散10克（布包）。 方义：本方以青蒿清透胆热之邪于外，以黄芩清胆热之邪于内，竹茹清郁火，又能化痰和胃。由于湿化为痰，胃气不和，故又以枳壳与二陈汤合用以专其治。用碧玉散的意思，是清利三焦之湿热，使从小便而出。何秀山说：“此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投之无不效。” 【案例一】尹某，男，34岁。胸胁发满，夜睡吃语不休，且乱梦纷纭，时发惊怖，精神不安，自汗出，大便不爽，既往有癫痫史，此病得于惊吓之余。视其人神情呆滞，面色发青，舌红，苔白黄相兼，脉来沉弦，辨为肝胆气郁，兼阳明腑热，心神被扰，不得潜敛之证，治宜疏肝泻胃，镇惊安神。处方：铅丹5克（布包），大黄6克（后下），茂神9克，柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，生姜9克，龙骨15克，牡蛎15克，桂枝45克，大枣6枚。服一剂大便畅通，胸胁满与吃语皆除，精神安定，不复梦扰，惟欲吐不吐，胃中似嘈不适，上方加竹茹、陈皮，服之而愈。 【案例二】李某，女，54岁。右胁疼痛，掣及胃脘，不可忍耐，惟注射“杜冷丁”方能不痛。视其人体肥，面颊绯红，舌质红绛，舌根黄腻，脉沉滑有力。问其大便已四日未解。口苦时呕，不能饮食。西医有的诊为胆囊炎，有的诊为胆结石。余认为症见胁痛而大便不通，口苦而呕，舌苔黄腻，脉来弦滑，乃肝胃气火交郁，气血阻塞不通，不通则痛，而为甚。治宜两解肝胃，泻热导滞。处方：柴胡18克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，白芍9克，郁金9克，大黄9克，枳实9克，陈皮12克，生牡蛎12克，煎汤，分三次服。一服疼痛减轻得睡，二服，大便解下一次，从此胁痛与呕俱解，转用调理肝胃药而安。 【按语】案一诊为肝胆气郁，肝郁则魂不潜，胆郁则决断不能，更兼阳明腑热，上扰心神，心主亦不明，是以柴胡加龙骨牡蛎汤，疏肝胆之郁，泻胃家之热，即达到镇惊安神之效。案二系胆腑有积热停瘀，气火交郁，阻塞不通，用大柴胡汤两解肝胃，泻热导滞，一服即见效机，再服胁痛与呕俱解，可见柴胡剂对胆腑病变应用甚为广泛。临床还常用柴胡加芒硝汤，治柴胡证而兼肠中燥屎者，其效果也好。胆以通为顺，不通则痛，故常与大便秘结同时出现，所以治用泻热导滞之法，使邪有出路而不壅滞，确系治疗胆病疼痛的必备之法。在这里有必要介绍一下《伤寒论》用刺期门法或用小柴胡汤治疗热入血室之证。“血室”历来在认识上是有争议的，有人指太冲脉为血室，有人指肝脏为血室，也有人指子宫为血室。我们认为以上三种说法，如能联系而论为最好，因为子宫、肝脏、冲脉，统属于厥阴经的范畴，所谓主冲脉者，是指血的源头而言，所谓主肝者，乃就其藏象所处而论，所谓主子宫者是就月经流行之地而谈。这就说明了血室的内容是肝经血分的各个所系之地。热入血室多与经水适来或适断有关，说明了它与月经的关系非常紧密，故有女子以肝为先天之说。 热入血室的主症是：发热恶寒，胸胁苦满如结胸状，经水适来或适断，或昼日明了，暮则谵语如见鬼状。其病机是：因经水适来或适断，邪热乘虚而入，热与血搏，其血必结，浅则邪留少阳，故寒热往来如疟，深则邪结厥阴，则热深厥深。若邪热上扰心神，或肝神不能戢敛，故昼日明了，暮则谵语如见鬼状。《类证普济本事方》云：“…遇经水适来或适断，邪气乘虚而入血室，血为邪迫，上人肝经，肝经受邪，则谵语如见鬼状…”肝脉布两胁，邪滞肝脉，邪热与血搏结而不行，故胸胁满如结胸状。 热入血室用小柴胡汤与刺期门法治疗的意义，正是体现了病气浅深不同的治法。章虚谷说：“肝胆为表里，故深则从肝，浅则从胆，以导泻血室之邪也。”所谓浅，是指邪留少阳；所谓深，是指邪结厥阴。因为热入血室，与胃肠无涉，故不应下；病亦不在表，故不应汗：胸膈无邪，又不能吐。汗吐下皆不可施，故庞安常说：“先宜小柴胡汤，不差，可刺期门。”故浅者用小柴胡汤和解，深者刺厥阴肝经募穴一期门以泄邪热。兹录许学士治案一则加以印证。 许学士治一妇病伤寒，发寒热，遇夜则如见鬼状，经六七日，忽然昏塞，诞响如引锯，牙关紧闭，瞑目不知人，病势危困，许视之日：“得病之初，曾值月经来否，其家云：经水方来，病作而经遂止，得二二日，发寒热，昼静而夜则有如鬼祟，从昨日不省人事。许曰：此乃热入血室症。仲景云：妇人中风，发热恶寒，经水适来，昼则明了，暮则谵语，如见鬼状，发作有时，此名热入血室。医者不晓，以刚剂与之，遂致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人，当先化其痰，缓除其热，乃急以“一呷散”投之，两时倾，涎下得唾，省人事，次投以小柴胡汤加生地，三服而热除，不汗而自解矣。(《名医类案》卷十一) 【案例】本案诊为热入血室，先以一呷散以去其痰，次以小柴胡汤加生地凉血解热而愈，然而，热入血室偏于血热者，也并非小柴胡汤所宜，《临证指南医案》所有热入血室案，无一例用小柴胡汤的记载，这一方面虽与叶氏的“柴胡劫肝阴”，视柴胡汤如仇敌的偏见有关，但另一方面对邪结厥阴，血热而邪深的患者，也确非所宜。其解决的办法是：邪浅而体不虚，小柴胡汤当减去参姜、束草，以免留邪，适当佐入凉血散血之品，使血分松动流通，不与热结则邪可自散。对于邪热深结厥阴的患者，宜遵王孟英之说：“经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，此宜攻其血结，若经水适断，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，宜养营清热，其热邪传营迫血妄行，致经来当期而至者，宜清热以安营。 2.痰热内扰 胆寄相火，内通三焦气化，但又禀气于胃，而成后天之本。若胆失和降，气机郁滞，相火肆虐，胃虚则水谷不化精微聚湿而成痰，痰火胶结则痰热内扰。痰热内扰从其发病规律来看，往往出现化火、伤阴、动风等证，如痰盛可以化热，气郁可以化火，化火自能伤阴，伤阴必然阳亢，阳亢则变化而动风。而且，病理变化常由胆波及肝，抑或肝胆同病而彼此呼应。 (1)痰热内扰，胆胃不和 症状：头晕目眩，口苦，呕恶痰涎，烦躁不寐，惊悸不宁，胸闷，善太息，时有幻闻，幻视，舌红苔黄腻，脉弦滑等症。 证候分析：本证由痰热内扰，胆胃不和而起，口苦为胆热之征，痰热迫使胃气上逆，则呕恶痰涎；胆脉络头目，痰浊循经上扰，故头晕目眩；痰热内扰肝魂，故烦躁不寐，惊悸不宁；痰浊阻滞，胆失疏泄，故胸闷善太息；神明失守，痰热上迷，故可见幻视、幻闻、幻觉的“三幻”证候，舌质红为有热，苔黄腻为痰湿不化，脉弦滑为痰热郁阻。 治法：清胆、和胃、化痰。 方药：黄连温胆汤。 半夏9克，陈皮9克，茯苓9克，生姜6克，炙甘草6克，竹茹9克，枳实9克，黄连6克。 方义：《备急千金要方》载温胆汤方治。“大病后虚烦不得眠”之症。罗谦甫说：“方以二陈’治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不冶胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温也…不但方中无温胆之品，且反有凉胃之药也。” 【案例】杨某，女，59岁。病已5年，屡治无效。自称其右侧唇与舌感觉热而麻辣，如涂辣椒末，而左侧的唇舌，则觉寒凉如冰，冷彻肌肉，其人殊肥，面色黧黑。每晨起必先呕吐痰诞，亦无以为常。问其睡眠，则少寐多梦，且心悸而易惊，六脉弦滑，舌无异常，惟苔则白腻。此为胆经痰热证，所谓“怪病多痰”是矣。审其晨起呕吐痰涎，脉滑面黧，属痰热之证似无可疑，用温胆汤加胆星、竹沥、黛蛤散同煎，服至六剂，不但舌唇之异常感觉消失，其他诸证亦随之而愈。 【按语】“怪病多痰”。此证乃肝胆郁热，蒸变脾湿而为痰，是以用清肝胆痰热之药，是伏其所主也。二年怪病，竟六剂后而若失，可见辨证之要，贵在准确无误。 为此，临证时还要辨清是痰偏盛，还是热偏盛。若痰偏盛，表现头目眩晕为主；胃中痞满，呕吐痰诞不止，见于肥胖体质；舌苔厚腻，脉弦滑，可于黄连温胆汤中，加人胆南星、竹茹、海蛤、青黛、海浮石等清化痰热之品；若热偏盛的，表现为口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛而苔黄，脉弦滑数，可于黄连温胆汤中，加入山栀、黄芩、连翘、竹叶等清心解热之药。 (2)痰热内扰，气郁不伸 症状：痰热内扰，更兼心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦。 证候分析：气郁则内热，热郁则痰生，气、痰、热交郁，因为痰阻气滞，故心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒；舌红主内热，苔腻主痰湿，脉沉弦主气郁不伸。 治法：清胆化痰，佐以理气。 方药：温胆汤，加柴胡10克，香附10克，郁金9克，佛手9克，橘叶12克。 方义：方中以温胆汤清化痰热，柴胡硫肝，香附理气，佛手、橘叶理气化痰，郁金清血分之滞，又能疏肝解郁。 【案例】张某，女，32岁。得病原因，由于惊吓。心胸憋闷且慌，时有气冲，如上至心胸，则觉心中忙乱难忍，必须跑出屋外，大喊几声方安。睡眠不佳，多做噩梦，胆小善畏，情志郁而不伸，六脉沉弦，舌红而苔白。 此证脉沉弦，主肝气抑郁，古人说：六郁多沉，而弦主肝胆。肝气上冲心胸，则心中为之忙乱，跑出屋外，大喊几声，使气郁得伸故安。寐多且多噩梦，又胆小善畏，乃气郁生痰而神魂为之不安。治法：疏肝豁痰，解郁理气。以温胆汤原方，另加香附、郁金、青皮、陈皮、丹皮、白芍、茨藜、菖蒲、土贝母等药，服二十余剂，其病逐渐获愈。 【按语】证属肝郁，痰火内扰，是以疏肝解郁，清化热痰而获效。 (3)痰热内扰，阴虚已显 症状：痰热内扰，更兼五心烦热，或低热持续不退，日哺面部烘热，头晕耳鸣，舌质红绛，苔薄黄，脉弦滑。 证候分析：阴虚则内热，故五心烦热，或低热持续不退；阴虚则潮热，故日晡面部烘热；肝肾阴虚，故头晕耳鸣，舌质红绛主阴虚，脉弦滑主痰热内盛。本证多痰热内扰，继而伤阴，故既见痰热内扰之证，又见阴虚之状。 治法：清化痰热，佐以滋肾养阴。 方药：温胆汤加丹皮、地骨皮、青蒿、生地、白芍、龟板。 方义：方中以温胆汤清化痰热，生地、白芍、龟板养阴，丹皮凉血，地骨皮、青蒿以养阴透热。 (4)痰热内扰，阴虚阳亢 症状：在痰热内扰之症的基础上，更表现头目眩晕，或头痛而胀，面红目赤，性急易怒，耳鸣如潮，下肢无力，舌绛苔黄，脉滑大充盈有力。 证候分析：肝胆互为表里，痰热内扰，可伤及肝阴，以致阴虚阳亢。阳亢于上，故头晕目眩，或头痛而胀，面红目赤；阴虚于下，则下肢无力。肝阴虚而气郁不伸，故性急易怒；阴虚火旺，故耳鸣如潮。舌绛苔黄主阴虚有热，脉滑大充盈有力，主阴虚阳亢痰盛。 治法：清化痰热，平肝潜阳。 方药：温胆汤加龙胆草、夏枯草、益母草、石决明、珍珠母、丹皮、白芍、牛膝、桑寄生。 方义：本方肝胆同治，方中以温胆汤清化痰热，以龙胆草、夏枯草清肝热；以益母草、石决明、珍珠母平肝潜阳；丹皮凉血；白芍、牛膝、桑寄生滋阴和阳。 (5)痰热内扰，肝风内动 直症状：既见痰热内扰之症，又见头目眩晕，肢体窜痛或麻木，皮内如有虫行，或肩背掣痛，或肢颤口眼㖞斜，或突发癫痫，手足抽搐，口吐白沫，人事不知，舌红而脉弦细。 证候分析：既见痰热内扰，又见肝风内动，风助火势，火借风威，痰由热生，风由火化，是以见症如上。 治法：清化痰热，养血平肝熄风。 方药：温胆汤加羚羊角、钩藤、络石藤、当归、白芍、红花、茜草、熟地。 方义：方以温胆汤清胆化痰，羚羊角、钩藤平肝熄风；当归、白芍、熟地柔肝养血以熄风；络石藤通络熄风；红花、茜草活血，因血行则风自灭也。 【案例一】王某，女，30岁。经常头痛且胆小善畏，如一人居，辄幻见满室杂坐老幼，集而向之笑，惊骇之余，毛发皆耸，移时而所见之人杳然无踪，为此必挽其夫在家为伴，经常失眠，而多噩梦，头痛掣目，心烦口苦，其脉滑数，舌质绛而苔黄厚。脉滑主痰，苔黄厚亦主痰热，口苦心烦，头晕目痛，掣及目珠，皆肝胆痰火上逆之气，肝胆之邪乱于神志，清虚之窍受蒙，神魂为之拂乱，故见心烦、少寐、多噩梦，而又有“幻见”，笑为心之声，属痰火内动其性。 治当清化痰热，兼平肝宁心为法。用温胆汤原方，加栀子、黄芩、黄连、夏枯草、蒺藜、龙骨牡蛎、白芍。加减进退，约服十余剂而愈。 【案例二】李某，女，34岁。患病三载，睡眠不佳，多梦易惊，精神恍惚失常。曾裁剪衣料，持剪直下，衣料裁废，方始知悔，其动作每多如此。与人言则喋喋不休，易悲易哭，不能控制。有时全身发热，自觉有一股风气，在皮肤中走窜，忽上忽下，尤以肩膊为明显。两手颤抖，四肢发麻，口苦多诞，脉弦细，舌边尖红绛，苔白。 证属肝胆痰热，日久伤阴动风。口苦多诞，寐少梦多，惊畏而精神恍惚，举止失常，反映了痰热扰心，神志不安，自觉风气走窜，四肢发麻，两手颤抖，脉弦而细，又主虚风动，络脉失养之象。治宜清痰热，养血熄风。用温胆汤原方，另加当归、白芍、何首乌、桑寄生、红花、桃仁、全蝎、僵蚕、钩藤等药，服三十余剂，逐渐痊愈。 【按语】胆病用此法，而肝病亦可用此法，肝胆为病，每相合而来，故举一反三，存乎其人。 三、肝病用药指归 “用药如用兵”，向来为医家所重视，医师临证用药，就好像军事家临战用兵，要“知人善任”，善于调遣。怎样才能做到善于遣药用方呢？首先，明辨药物五味之情。《素问·至真要大论》云：“五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心”饮食五味各归其所喜，药物五味亦有所喜攻，如辛散、甘缓、酸收、咸软、苦泻。因此，明辨药物五味，即是用药物五味之性去纠正脏腑阴阳气血之偏。 其次，分别五脏苦欲补泻。五脏苦欲补泻，出自《素问·脏气法时论》，五脏的苦欲为好恶，违其性故苦，遂其性故欲。欲者是其所好，即补之，苦者是其所恶，即泻之。 既明药物五味之性，又辨明五脏苦欲之理，并结合脏腑寒热虚实的不同程度，以温凉补泻药物来纠正其偏，这就是脏腑辨证用药规律，肝病用药亦毫不例外。 脏腑辨证用药，最早见于张元素的《脏腑标本寒热虚实用药式》，以虚实标本为纲，以补泻温凉为目，来归纳用药，这不但丰富了脏腑辨证的内容，而且能使临床医生执简驭繁地掌握药物的效用，直接提高临床疗效。后来的医家又大有发展。 肝病辨证用药，除了张元素的《脏腑标本寒热虚实用药式》以外，李时珍的《本草纲目》所列“脏腑标本寒热用药式”沿用了张氏之说，其肝病用药竟达70多种，张山雷后来在“脏腑药式补正”中又作了补充，《本经分经审治》也有新的发挥，并以补、散、寒、温、攻、和六类以统之，他如李冠仙、黄宫绣、叶天士、王旭高等皆有建树，说明历代医家对肝病用药分类是比较重视的。 但是，由于药物的性味和功能的复杂性，往往有一药而多能，既能治此脏，又能治彼脏，因而历代医家对肝病用药未有统一意见。为了便于读者更好地掌握肝病用药法度，我们依据历代医家比较统一的意见，结合我们个人的临床体会，整理归纳，附于篇后，以备查考。 (一)补肝药队 “虚则补之”，凡质厚、味纯，气浓，具有纠正肝脏气血阴阳功能不足的药物，叫做补肝药。以前的补肝药，比较局限于补肝血（或滋肝阴），随着肝病研究的深入，我们对补肝气和补肝阳的药物，适当做了一些调整和补充。 1.补肝气肝以气为用，气强用强，气虚用怯。如肝气虚，木能遂其生、升之性，气血不能上达巅顶，可出现：头重如裹，目肮肮不能久视，或善太息，精神不畅等症。治疗此症，宜遵“气虚则掣引之”的原则，运用温升益气之品滋助肝气，以助肝用。 (1)黄芪：甘、微温，归脾、肺经。因其色黄，且具有补气之长，故名曰黄芪。诸家本草只知本品补脾肺之气有显著疗效，但不知其温、升之性于补肝气尤捷。张锡纯体会较深，他说：“肝属木而应春，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。”(《医学衷中参西录》)这里“同气相求”，意思是说以黄芪之甘温补气，以助肝之生、升之用。其实， 《神农本草经》早就指出；黄芪主大风。其治风的机理无疑是与补肝密切相关。在临床上，运用黄芪，其功用可随不同配伍而发生不同的效果。如：与发表药同用，能散外风；与养阴清热药同用，能散内风；与补血药同用，能敛痈疽败疮；与利水药同用能通利小便；与化瘀药同用，能起偏枯不遂之症。凡此等等，黄芪其所以有此功用，在一定程度上是通过补肝气，使气血疏泄调畅，达到活血、熄风、生肌敛疮、利小便的目的。不过，因黄芪性温升，具有壅滞气机之弊，所以临床应用时，可配合陈皮等理气之品，以疏通气机，使其补而不壅。 (2)山茱萸：甘、酸、温，归肝、肾经。本品性温补气，味酸入肝补肝。补气之中具有通利气血之用，酸敛之中又有调畅之能，是以不呆补，不单敛。《别录》云其通九窍，张锡纯则更有所发挥，云：“其性不但补肝，而兼能通利气血可知。”(《医学衷中参西录》)张氏不但用其治疗腰膝酸软、阳痿、尿频、遗溺，甚则中下陷等症，而且用于因肝气虚衰欲脱之症。黄宫绣列本品为补肝之品，其说可从。 (3)杜仲：甘、温，归肝、肾经。多数本草专著认为本品补肾，而不知其补肝气，唯《本经》云：“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨。”因其甘温，重在补中益气，而其专人肝、肾二经，故补肝肾之气是其所长，目“精化于气”。有云本品补肾精，但其补肾精是通过补肝气来实现的，故王旭高、黄宫绣皆以之作为补肝气药。凡头昏、耳鸣、腰酸、夜间多尿等症，用之尤宜。 (4)金毛狗脊：苦、甘、温，归肝、肾经。本品的主要功能是：补肝肾，强腰脊。张山雷说：“金毛狗脊，生意最富，经久不枯，通利关节，故善治腰脊之痿弱。”“诸筋者皆属于节”，关节是诸筋汇合之处，而肝主筋，肝气虚则筋不能动或不能用，筋不能动则关节屈伸不利，所以强腰脊、通关节应补肝气，助肝生、升疏泄之用，使关节利、腰脊强。因此，我们把本品列入补肝气之品，黄宫绣谓其能补肝血，可供参考。 (5)续断：苦、温，归肝、肾经。苦能坚能降，温能补能行。《大明本草》云：“助肝气，调血脉，补五劳七伤，破癥结瘀血。”因其能调畅血脉，故能破癥结瘀血。因其能助气，所以补五劳七伤。因此可以说：本品补中有通，温中有化，尤其是肝气虚衰时，因本品作为补肝气之品，确是恰到好处。无怪王旭高、黄宫绣皆将其列为补肝气药队。他如羊肝、大枣、鸡肉、人参均有补肝气之长，用于食养亦佳。 2.补肝阳凡归经入肝，药性偏温，药味微酸，或配伍后具有温补肝阳作用的药物，皆属补肝阳药。由于“阳虚生内寒”，肝虚则生寒(《圣惠方》)，所以肝阳不足易见一派虚寒之象，诸如“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食”(《蒲辅周医疗经验集》)，皆属肝阳虚衰，治宜温补肝阳。 (1)木瓜：酸、温，归肝、脾经。本品药味至酸入肝，性味温而助阳，故列入补肝阳药队。凡肝阳不足，筋脉失养，或寒凝血虚所致转筋，寒湿脚气，皆当选用。江笔花以本品列人补肝药队次药之中。 (2)沙苑蒺藜：甘、温，入肝、肾经。本品味甘而温，略带涩性，功能重在补益肝肾，张山雷列为补肝要药。因其温中带涩，对肝阳不足，肾阳虚衰之证，如阳痿、遗精、消渴诸疾，皆有较好疗效。 (3)菟丝子：辛、甘、平，归肝、肾经。本品归肝肾二经，因其温而不燥，“益气力…久服明目”(《本经》)，为其所长。本品以补肝阳为主，张山雷、黄官绣皆将之列为补肝药队。《千金方》以本品配伍熟地、车前子，制成驻景丸，用以治疗肝阳不足，目视不明等症。肝开窍于目，目视不明皆与肝失疏泄有关。 （4)肉苁蓉：甘、咸、温，归肾、大肠经。一般补阳药多燥，滋阴药多腻，而欲补肝阳只宜温润，辛燥则易伤肝阴。本品甘而微温，咸而质润，补肝阳而不燥，温肾阳而不寒，是以肝肾同补，在补肾阳之中，达到补肝阳的目的。 不少医家有“肝无补法”之论，致使温补肝阳药物的研究更乏其人。我们临床体会到，不但肝有补法，而且凡微温微酸专人肝经诸品，皆可作为温肝补肝之药选用。诸如：淫羊藿、仙茅、五味子、巴戟天、蛤蚧等，因限于篇幅，这里不多介绍。 3.养肝血肝藏血，赖血充其体，敛气以柔其用。 若肝血不足，肝体不充，血不制气，不能柔其体而反刚，可致多种病证。诸如头晕、面白、眼花、指甲及舌质色淡、少华、妇女月经量少，或停经等，是临床最常见的症状，治宜遵照“血虚宜濡养”的原则，作补养肝血之治。 (1)当归：甘、辛、温，归肝、心、脾经。药名当归，是说本品既善补血活血，以其辛香善走，善通气分，使气血各有所归，故名。本品能升能降，能补能动，故用治血滞、血瘀、血枯诸证，尤以补肝血为其所长，因肝藏血，血虚多有所滞，本品能补肝血而行肝滞，例如与白芍、甘草同用以柔肝止痛；与红花、桃仁同用以疏肝化瘀；与党参、黄芪同用以补气生血；张锡纯谓“其能生血即能滋阴”，是属于推理之论，不能轻信，因本品毕竟辛散温通，气火偏盛者仍宜慎用之。 (2)何首乌：甘、苦、涩、微温，归肝、心、肾经。发为血之余，发黑则血气盛，发白则血气虚，因其补肝血力胜，能乌须发，故名。《本草纲目》云：“养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌须发，为滋补良药。不寒不燥，功在地黄、天门冬之上。”本品滋而不腻，补而不滞，江笔花、王旭高、黄宫绣皆推其为补肝血之上品，益信其价值。 (3)阿胶：甘、平，归肺、肝、肾经。胶类品种甚多，鹿、龟、鳖诸胶皆腻，唯本品最为平和，甘平而能润肺燥，质粘而能养肾水，然其所贵之处，仍以补养肝血为尤胜。但温肾不及鹿角胶，潜阳不及龟板胶，滋阴不及鳖甲胶，补脾不及露天胶。因其黏腻，善于凝固血络，故又有止血之功。但毕竟属黏腻之品，脾胃虚弱者忌用，即便是实热或挟有瘀滞的患者，也不要早用，早用反有留瘀之弊。 (4)鸡血藤：辛、甘、温，归肝经。甘缓能补，辛散能通，专入肝经，养血活血，善养善行，能补能通。《纲目拾遗》云：“治老人气血虚弱，手足麻木，瘫痪等症；男子虚损，不能生育及遗精白浊；男妇胃寒痛，妇女经水不调，赤白带下，妇女干血劳及子宫虚冷不受胎。“其应用范围之广，皆用其补肝血之故。若取汁熬膏，名曰“鸡血藤胶”其力尤胜，于老人、妇人尤为适宜。 (5)熟地：甘、微温，归心、肝、肾经。熟地甘温，滋阴补肾，因其能滋肾，通过滋肾而达养肝目的，故多数本草书列为补血药类。且在滋养肝血方中，经常使用，但因其质柔润，对脾弱有湿及痰多气郁患者，皆不宜用。必要时亦可与理气及芳香健胃药同用，以防其滋腻。与首乌相比，滋阴之力稍胜。早已。" 4.滋肝阴 凡药性甘凉、甘平、甘寒、或甘咸具有滋养肝阴，柔和肝体等功能的药物，称为滋肝阴药。肝体阴而用阳，若肝体不足，阴血亏损，可见头晕，两目干涩发蒙，口干便结，舌绛少苔等症，治宜滋养肝阴。因肝肾精血同源，故滋肾阴之品，又多有养肝阴之力，是以历代医家未作严格划分，我们根据临床体会，归纳几种主要药物，介绍如下。 (1)白芍：苦、酸、微寒，归肝经。因其味酸，善敛摄肝脏自动之风阳；因其味苦，苦能泄热，能人胆而益胆汁，且平肝阳之上亢；因其微寒，善泻肝胆之热以疗痢疾后重，但护养肝阴之力为其所长。如平肝与决石明、钩藤同用；补肝血常与当归配伍：疏肝气若与青皮、柴胡同施；消瘀血常与桃仁、红花同配；其配伍之用，皆取其酸人肝，有护阴之长，临床运用时，宜与赤芍鉴别。 (2)黄精：甘、平，归肺、肾、脾经。甘者缓之，甘缓以疗肝苦急之证，其作用有二：一是填精，补肾精益肝血，《本草纲目》云：“补诸虚…填精髓；二是益气，五脏诸虚皆可用之，《别录》谓其“补中益气安五脏”，一物而兼两能，填精而不腻，益气而不燥，既双补气血，又调理脾胃，诚为滋养之上品。 (3)女贞子：甘、苦、凉，归肝、肾经。本品甘苦性凉，补中有清，补而不腻，清而不寒，既滋肾水，又养肝阴，尤为补肝肾要药。临床用于肝病眩晕、耳鸣、腰膝酸软等症。《本草纲目》谓其：“强阴，健腰膝，变白发，明目”。与旱莲草配伍，方名二至丸，成为养阴名方，其养阴之力，不在地黄以下。 (4)枸杞：甘、平，入肝、肾经。枸杞偏温还是偏凉，对此历代医家有争议。有人谓其能兴阳道，性偏温；王旭高、张山雷谓其善补肝阴，善养肝木。考其味甘多液，滋补肝肾之阴尤良；性偏微凉，退阴虚潮热之证弥佳。张锡纯云：“惟枸杞能补益元阴，与先天之元阳相济，是以有此功效。”(《医学衷中参西录》)确诊为阴虚发热，其退热之功甚宏。但与其根地骨皮效用有别，地骨皮性凉而长于退热，本品则性微凉而偏于滋阴，临床应用宜加鉴别。 (5)生地黄：甘、苦、寒，归心、肝、肾经。其味甘缓滋阴生津，味苦而清热凉血，且甘重于苦，尤以滋阴养血为长，对于阴虚阳亢，血虚风燥，心烦内热等症，具有卓效。品种有鲜、干两种，以干生地多用于滋阴，熟地黄甘而不苦，更长于滋阴，但本品苦而兼寒，又能生血凉血，故临床常生熟地同用。 (6)黑芝麻：甘、平，入脾、肺、肝、肾经。黑芝麻与大胡麻功能相近。芝麻甘平多脂，润燥滋阴，对于肝肾阴亏，血燥生风所致头晕目眩、耳鸣、肢麻等症，药食咸宜。大胡麻性甘微温，柔养肝木，熄风潜阳，临床上可互代。张山雷说：芝麻“脂液尤多，润泽妙品”，“胡麻柔润，能养液以柔肝木，故亦可为熄风潜阳之药。” 他如乌梅、人乳等亦属滋肝之品，临床可随证选用。 |
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