刘渡舟：治疗胆热脾寒诸多消化系统的疾病柴胡桂枝干姜汤是张仲景《伤寒杂病论》的一张名方，尤其是对于消化系统的慢性疾病，往往收效甚捷。今举病例数则，对运用本方的一些体会做些小结。 原文：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。 柴胡桂枝干姜汤证是伤寒误治而导致的邪传少阳，气化失常，津液不布的汤证。此方与大柴胡汤是个对比方，大柴胡汤治少阳之邪归并入阳明，阳明燥热，所以既解少阳，又下阳明，是治实证。这一条柴胡桂枝干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，气化不利，夹有一定的虚寒，也可以说是有有阴证的机转，故用柴胡桂枝干姜汤。 这个病来于伤寒五六天，已经发汗，而又用泻药下之，汗下就伤津液，汗下就要伤正气，所以这个人有一个正气不足的问题。 问题的焦点是少阳有邪、津液虚，气化功能也不好，所以小便不利，汗也出不来。这个病很像是湿热凝结，小便不利，湿不得泄，但头汗出，很像那个湿热发黄的那一条，但是这不是湿热，这是津液虚，因为它有口渴。 胸胁满微结 误下之后太阳之邪传到少阳，少阳的枢机不利 小便不利 津液亏虚，气化的作用失常 渴而不呕
津液虚了就口渴，这种口渴不是胃里停饮，所以不呕。小便不利和渴而不呕连起来看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要欲呕，现在它是津液虚，不是停水，所以渴而不呕 头汗出 由于津液亏虚，气虚，正气不能越热以外出，所以浑身没有汗，头上出一点儿汗，热邪不能从汗而解。 往来寒热 少阳有邪 心烦 少阳有邪 论病机 主张胆热脾寒
刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤，柴胡加芒硝汤证。 而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。” 抓主证 重视口苦便溏
刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。 刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。 便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。 谈应用 注重药量调整
关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。” 刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。 余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。 临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡，黄芩清利肝胆，以干姜，炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。
刘渡舟灵活辩证医案 1 胁脘疼痛案 郑x x，女、62岁。右胁及胃脘部剧烈疼痛已5天，大便溏泄，每日二三次，舌质淡苔薄，脉弦。
柴胡12克 黄芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克 炙甘草6克
服药三剂后，疼痛大减，大便已成形，每日一次，上方续服三剂而愈。 2 腹胀案 刘x
x，男，35岁。因患肝炎住某传染病医院。最突出的症状是腹胀特别明显，尤其以午后为严重，坐卧不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲饮。舌质淡嫩苔白滑，脉弦缓而软。肝病及脾，中气虚寒，而又肝气不疏，所以大便虽溏而腹反胀。
柴胡10克 黄芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克 炙甘草6克
连服六剂后，腹胀消，大便也转正常。 3 慢性腹泻案 齐x
x，男，42岁。患慢性溃疡性结肠炎己近5年。腹痛腹泻，午后为甚，大便有粘液，轻则每日3－4次，重则每日7－8次，往往因过食生冷或精神紧张而加重。伴见口苦心烦，失眠，口渴欲饮，不思饮食，小便短少，下肢肿胀。舌边尖红，苔白厚，脉弦而缓。证属太阴脾寒而肝胆郁热。 柴胡10克黄芩6克 桂枝12克 干姜12克 花粉12克 牡蛎20克 炙甘草10克。
服药七剂后，腹泻减为每日1－2次，腹痛减，精神好转，续上方加党参9克，又连服二十余剂，诸症皆消。后经纤维结肠镜检查，溃疡愈合。 4 心悸案 史x
x，女，60岁。三年前确诊为冠心病，近三个月来心悸明显，心电图提示为频发性室性早搏。证见心悸心烦，手指麻木，伴口苦口干，不欲饮食，两胁疼痛连及后背。大便稀溏，每日三四次，午后腹胀，小便不利。舌质红，苔白滑，脉弦缓而结代。
柴胡12克 黄芩6克 干姜6克 桂枝10克 花粉10克 牡蛎30克 茯苓30克
炙甘草12克四剂。 服药后心悸明显减轻，便溏腹胀等证也减。上方又服七剂后，诸证皆消，心电图检查提示大致正常。因改为苓桂术甘汤加太子参以善其后。 5 消渴案 刘x
x，男，48岁。患糖尿病已3年，又有肝炎及胆囊炎病史。证见口苦口干，渴欲饮水，饮而不解渴。查尿糖(++++)。伴有胸胁满而心烦，不欲食，食后腹胀，大便稀溏，每日二三次。舌质红，苔薄白，脉弦。 柴胡14克黄芩10克 干姜10克 桂枝10克 花粉15克
牡蛎30克炙甘草10克。 服药七剂后，口渴明显减轻，口苦消失。上方加太子参15克又继续服用近二十剂后，诸证全部消失。复查尿糖（一）。 《中医药学刊》2002年第1期。作者/张保伟 柴胡桂枝干姜汤
柴胡桂枝干姜汤用于和解散寒，生津敛阴。主治伤寒少阳证，往来寒热，寒重热轻，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，心烦；牡疟寒多热少，或但寒不热。
柴胡桂枝干姜汤--《伤寒论》
【别名】柴胡桂姜汤（《金匮要略》卷上）。
【处方】柴胡24克,桂枝9克,干姜3克,栝楼根12克,黄芩9克, 牡蛎6克（熬）,甘草6克（炙）。
【功能主治】和解散寒，生津敛阴。主治伤寒少阳证，往来寒热，寒重热轻，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，心烦；牡疟寒多热少，或但寒不热。
【用法用量】以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，温服150毫升，日二服。初服微烦，复服汗出便愈。
【摘录】《伤寒论》
柴胡桂枝干姜汤--《四圣心源》卷七
【处方】柴胡3钱，甘草2钱，人参1钱，茯苓3钱，桂枝3钱，干姜3钱。
【功能主治】牡疟。寒多热少，或但寒不热。
【用法用量】煎大半杯，热服，覆衣。
【摘录】《四圣心源》卷七
柴胡桂枝干姜汤--《伤寒大白》卷一
【处方】柴胡、桂枝、黄芩、广皮、甘草、人参、芍药、干姜、半夏。
【功能主治】太阳中风，兼少阳寒热；少阳症兼见太阳，小便不利。
【摘录】《伤寒大白》卷一
胡希恕和刘渡舟都擅长使用的一张方子:柴胡桂枝干姜汤
柴胡桂枝干姜汤应用体会
我近几年通过学习前辈医家经验和临床摸索，逐渐积累了应用柴胡桂枝干姜汤的一些经验，
下面从几个不同方面讲讲柴胡桂枝干姜汤的应用。
1、抓主证是收效迅速的关键
我们都知道本方有“往来寒热、胸胁苦满、汗出、口渴，便溏、小便不利、心烦”这些方证，在临床上一旦出现以上方证，不管是什么病，不管是什么人，果断应用，必然会收到立竿见影的效果。
但在临床上这些方证不一定会完全出现，那么在这些方证不完全出现的时候，我们该怎么办呢？
这个时候，抓主证非常关键。
兵法有云：“擒贼先擒王”，我们应用经方的时候，临床时会发现有些疾病和我们的方证有些出入，病人的症状和我们的经方方证不完全符合，这个时候关键是要抓它的主证。
尤其是我们刚刚走入临床的青年同道，有时面对一些疑难病症时，感觉症状纷繁复杂，无所适从，不知从何着手。
我们有经验的同道啊，有这样的感觉，我们要抓主证，擒贼先擒王，抓住主证以后，单刀直入，这个时候效果马上就会出来。
那么柴胡桂枝干姜汤的主证是什么呢？我临床应用一般着眼以下几个方面。
一是病人要有口干口苦。
二是看病人下腹部以及下肢有无喜暖畏寒（凉）。
腹泻呢，有的人有，有的人没有。
那么我的两个抓手就是
一：口干口苦，
二：下腹部的喜暖畏寒。
如果有我说的两个方证的话，我临床就会非常果断应用此方，头汗、小便不利，并非它的主证。
如果我们临床遇到头汗、小便不利当然可以应用，
如果没有，只要抓住口干口苦，下腹部以及下肢喜暖畏寒就可以应用。
临床中应用经方抓主证也是刘渡舟、岳美中先生经常应用的经验，他们认为只要抓住了主证，主要矛盾解决后，次要矛盾也会慢慢解决。
如果说不抓主证，面面俱到，临床中碰到一个病人，既要看有没有这个证，又要看有没有那个证，就会无所适从，不知从何下手，这样在临床上就会有很大
的局限性。
小柴胡汤证里说“但见一证便是，不必悉具”。
那么不只是小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤的应用如此，我认为其他的经方应用也是一样。
2、深研病机，拓宽应用的范围
我们知道柴胡桂枝干姜汤是治疗太阳兼太阴虚寒的方子。
病机为肝胆郁热兼脾胃虚寒，那么我们临床上就会见到寒热错杂，虚实共见的情况。
为了进一步拓宽本方应用，也为了更加迅速地提高本方的疗效，
我在本方中加入附子，
我在临床中应用此方时很多时候都是加附子的。
那么加入附子后的柴胡桂枝干姜汤，我们用开阖枢机的理论再来看一下这个方子的组成结构：
桂枝开太阳，
柴胡、黄芩枢少阳，
天花粉合阳明，
干姜开太阴，
牡蛎合厥阴，
附子枢少阴。
如果这样分析的话，我们可以看出此方六经皆入。
他可以使肝脾清气从左升，肺胃浊气从右降，从而达到天地交泰，清升浊降的境地。
那么具体到临床的应用，就是说不论五脏六腑、气血津液、四肢百骸，只要是出现寒热交杂，或者说虚实夹杂的情况，我们就可以考虑柴胡桂枝干姜汤的应用，而绝对不能局限于肝胆郁热和脾胃虚寒。
可能有好多同道会说，柴胡桂枝干姜汤是一个寒热并用的方子，那么伤寒论里经方有好多寒热并用的方子，比如栀子干姜汤、附子泻心汤、乌梅丸，那么这些方子和柴胡桂枝干姜汤有什么区别呢？
我个人认为，这些方剂和柴胡桂枝干姜汤还是有区别的。
像附子泻心汤靶点局限在脾胃，
大青龙汤靶点在肺部，
柴胡桂枝干姜汤不同，我认为是六经皆入。
正是因为六经皆入，所以我们临床应用起来非常好用，非常灵活。
柴胡桂枝干姜汤很多学者认识不尽相同，有的人认为是少阳病的方子，有人认为是厥阴病的方子，那么我们现在先不看他是哪个病的方子，先看他的主证。
3、柴胡桂枝干姜汤适用的病症有哪些
第一个，久治不愈的发热疾病。
第二个，久治不愈的头面部疾病。
如病毒性结膜炎、角膜炎，还有鼻窦炎、中耳炎、淋巴结炎、痤疮。
第三个，肝胆脾胃疾病。
我认为此方在肝胆和脾胃疾病方面，作用尤为突出。同道们应引起注意。
第四个，就是妇科炎症以及痛经。
第五个，自身免疫性疾病，风湿、类风湿、强直性脊柱炎等。
这些是我总结的使用柴胡桂枝干姜汤适用的病症。
4、柴胡桂枝干姜汤体质
我在临床中受黄煌老师体质学说影响，发现柴胡桂枝干姜汤在临床上应用机会非常多，经过长期仔细的观察，我把适用柴胡桂枝干姜汤的患者体质类型暂且定为柴胡桂枝干姜汤体质。
柴胡桂枝干姜汤的体质特征，
多表现为体型中等或偏瘦，面色黄白或青紫，易有情绪波动，爱生气恼怒，胸胁胀满或疼痛，易心悸，口干而苦，常失眠，头部烘热感，面红目赤或牙痛，或鼻流黄涕，或咽喉疼痛，或口腔溃疡，或胃脘烧灼泛酸，或肩臂酸痛，但手脚多有凉感，胃脘和下肢多畏寒喜暖，或有腹泻和大便不成形。
柴胡桂枝干姜汤体质者舌质多是淡的，不管它舌苔多黄多厚，它的舌质往往是淡的。
这一点，临床大夫要注意观察。
它的脉象，左手脉一般多见弦细。右手脉多滑实有力量。而尺部脉多沉紧。
5、柴胡桂枝干姜汤的加减与合方
如果热证突出，寒证次之者，原方加连翘栀子。
腹胀便干者加大黄。
虚寒证明显者，减黄芩天花粉剂量，加党参白术。
寒热夹杂的咳嗽，加半夏厚朴汤。
寒热夹杂的痞满，加枳术汤。
寒热夹杂的盆腔炎加当归芍药散。
痤疮及一些慢性的皮肤病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。
我要特别指出的是，尤其是一些慢性痤疮的患者应用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的机会非常非常多，而且疗效非常非常的好。
风湿、类风湿及强直性脊柱炎多用此方合桂枝芍药知母汤。
我们临床中遇到慢性胃炎就是中医讲的痞满证时，发现很多时候有寒热夹杂、寒热共见的症状，也就是我们常说的半夏泻心汤证。
我个人体会，
半夏泻心汤证多见于热多寒少的痞满证，
而柴胡桂枝干姜汤合枳术汤多见于寒多热少的情况。
柴胡桂枝干姜汤我们按六经讲属半表半里寒证，病在少阳和太阴，从病机上讲属胆热脾寒。
那么火神派认为是阳不入阴之方，那么我认为是六经皆入之方。六经皆入这句话非常重要。
这个方子临床应用确实非常广泛，疗效非常好，但是我认为越是应用广泛的方子，越是有严格的方证。
我们方证的认识不能仅仅局限于在症状上，黄师说得好：方证就是应用方药的证据。那么我们应用柴胡桂枝干姜汤的方证是什么，证据是什么，就是他的病，他的证，他的体。
我反反复复跟我周围的朋友说一句话，就是用好这个方子的关键就是它能使人体整体动起来，转起来，该升的升，该降的降，该补的补，该泄的泄，该通的通，该和的和。
还有一个用好此方的关键是要加附子的，必须要加附子。附子的量不要太大，就6~10克之间即可，太大有时候疗效不仅不好还有相反的作用。
有时候火神派提倡的大剂量应用附子我不太赞成，很多时候附子小剂量应用有四两拔千斤的作用。
临床中往往你遇到的单纯的寒证、热证、虚证、实证，反倒不是太多，临床中很多时候寒热错杂、虚实共见的情况更多，遇到这样的病人的时候，大家不要忽视柴胡桂枝干姜汤的应用。
我推荐一下我应用此方的剂量：
柴胡12克、黄芩10克、天花粉15克、桂枝10克、干姜10克、牡蛎20克、附子6克、甘草10克。
如果不注意药物剂量调整的话，效果有时也不是太理想。我们要根据临床病人寒热症状的多与少，适当的相应调整此方寒热药物的比例。
很多时候我感觉应用此方得心应手的时候更多是头面部的疾病，
比如说病毒性的角膜炎、慢性咽喉炎、痤疮，这一类疾病应用此方疗效尤为突出。再一个用好的关键就是要合方。
毕竟此方有他的局限性，它是同时调整寒热的两个大的方向，我们还需加入单刀直入的，力猛效宏的能解决主要矛盾的经方，这样效果比较好些。
我们看胡希恕先生应用此方的机率特别高，这是他临床收效率特高的方子，他应用此方常和当归芍药散合方，那么这两个方子合方意义何在，我感觉耐人寻味。
我们从传统中医的角度来看，此方有调整气机升降得作用。
那么我们看人的气机升降失常的话，那么他的气血水会不会有变化呢？
我去年有一段时间在临床当中，用黄师小柴胡汤合当归芍药散和柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散在临床中做了不少实践，感觉效果不错。
柴归汤适用于半表半里的阳证，柴胡桂枝干姜汤和归芍散作用靶点偏于半表半里的阴证。
我经常听到很多同道说，应用经方时一开始效果很好，到了收工时感觉不尽人意，那么问题出在哪里？
我认为我们还是失掉了我们中医传统的整体观念，我们忽视了六经，我们忽视了气血水。
那么这个时候这个方子不会让你失望。
最后我还有一句话想要说，如果热证应用汗法效果不理想时，我们首当其冲想到的是柴胡桂枝干姜汤。
6、答问讨论
（1）大便是干是溏的问题，得这么说，看他的病机是什么，有时候便干的病人用此方后变正常，有时候便溏的病人用此方也变正常。
那么我曾遇见一个顽固性口腔溃疡病人，大约5~6年病史。他吃此方口腔溃疡好了，他去年春天找我，说你上次开的方子吃了便秘就好了，你再给我开上次的方子。我又给他开柴胡桂枝干姜汤，他吃了以后便秘也好了。
（2）柴胡桂枝干姜汤治疗扁平苔藓我没有经验，我用此方治疗过一例外阴白斑，效果不错，曾经发在经方论坛。
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