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对于儿童来说，蛀牙（龋齿）是全世界最广泛流行的慢性病之一，据统计，2-11岁的儿童中，42%的孩子乳牙有龋，平均一个孩子有1.6颗龋齿。 龋齿治疗的目的在于消除感染、保护已龋坏的牙齿免于继续受微生物的侵害，那么我们临床中怎么进行决策呢？ 今天分享一篇文献给大家，可以收藏起来慢慢看！ 
01 引言 龋病是一种细菌感染性疾病，能够引起牙齿结构的破坏，当其累及并透过牙本质时就会有牙髓感染的可能。 随着疾病的持续发展，牙冠组织结构大部分被破坏，最终导致根尖周病，造成乳牙早失。乳牙早失不仅会影响患儿的咀嚼及美观功能，还会导致后期错牙合畸形的发生。 因此，牙髓治疗是保证牙列完整性的一种较为重要的方式。根据牙髓活力及受感染情况，可以将乳牙的牙髓治疗分为活髓保存治疗和牙髓摘除术［1］。 02 活髓保存治疗 活髓保存治疗是指当牙齿发生龋损或受到外界刺激时，维持受损牙髓组织活性的治疗方式，目的是刺激修复性牙本质生成，保留健康牙髓组织并维持牙髓活性，从而保存牙齿正常生理功能。 对于无牙髓炎症或可复性牙髓炎的患牙，治疗预后取决于以下3个因素：（1）感染源是否完全清除；（2）所用生物医学材料是否能够诱导牙本质再生；（3）冠部是否得到严密封闭以防止微渗漏及细菌再进入。 根据牙髓是否暴露及感染程度，可将其进一步细分为乳牙间接牙髓治疗、直接盖髓术和乳牙牙髓切断术。  间接牙髓治疗  其原理是尽可能减少深层牙本质中的细菌数量，通过修复材料的严密封闭，使残留细菌失去活性，达到保护牙髓不受感染的目的。主要用于深龋近髓但无牙髓变性症状的乳牙。 在大多数学者提倡二次去腐治疗患牙的同时，尚有学者仍坚持一次法（一次性尽可能去除龋损组织，之后进行永久修复）完成修复过程。 Maltz 等［2］研究发现，当大部分龋损组织被去除后，细菌数量会大幅度减少，随着时间的延长以及覆盖于剩余牙本质表面的盖髓材料和充填材料的严密封闭，牙髓感染的机会也会降到最低。并且他们通过临床试验随访19～30个月后发现，一次法成功率为95.45%，高于二次法的80.85%。 Innes等［3］研究发现，在治疗无症状深龋患牙时，生物性治疗（不完全去除龋损组织）与完全去除龋损组织的治疗方式相比，在患牙发生牙髓感染和保存时间方面并无显著差异，但不完全去龋可明显减少露髓发生率，降低了76%的露髓风险。 因此，国内外很多专家建议在治疗深龋患牙时行不完全去龋法以达到保存患牙生物学功能的目的［4］。 有报道称，乳牙间接牙髓治疗成功率可高于90%［5］，但由于所使用的盖髓材料不同，成功率也会有所差异。 Leye Benoist等［6］通过随机临床试验比较矿物三氧化物凝聚体（MTA）和氢氧化钙类药物（Dycal）作为盖髓材料盖髓后修复性牙本质形成的厚度，间接比较二者性能。3个月时，MTA和Dycal作用下，修复性牙本质厚度分别增加0.121 mm和0.136 mm，成功率则分别为93%和73%；6个月时在两种材料作用下，修复性牙本质厚度分别为0.235 mm和0.221 mm，成功率则分别为89.6%和73%。 George等［7］也进行了同样的研究，且同样认为MTA的效果较Dycal为佳，更加适用于间接牙髓治疗。 但MTA仍具有许多缺点需要改进，过长的硬化时间造成临床治疗的不便、操作上技术敏感性较高、价格过于昂贵及可能会使牙齿变色等问题都造成MTA临床应用上的限制，使得其临床普及率目前并不高。Dycal目前仍然是间接牙髓治疗中最常见的材料。 直接盖髓术 是指通过将生物材料覆盖于暴露牙髓的表面，促进穿髓孔处修复性牙本质形成，从而达到保护牙髓的目的［8］。 直接盖髓术是最传统的治疗方法之一，适用于机械性露髓或外伤露髓患牙，且露髓孔小于1 mm，牙髓活力正常，无任何牙髓变性症状或体征。 但直接盖髓术一般不推荐用于乳牙。 虽然有氢氧化钙应用于各种活髓治疗术的成功病例报道［9-10］，且氢氧化钙可以诱导牙本质桥的生成，但组织学研究显示其诱导生成的牙本质桥并不完整且多孔洞；同时由于氢氧化钙的高溶解性，其与牙本质间缺乏黏着性，无法提供良好封闭性以抵抗细菌的微渗漏，后续发生细菌再侵入的风险极高。 还有学者认为，未分化的间充质细胞被盖髓材料刺激后会分化为破牙质细胞，导致根管内吸收，增加牙根断裂的可能［11］。 牙髓切断术 是指将冠部已经受到感染的牙髓切除，通过牙髓切断药物保存根部牙髓组织活性，进而保存患牙。它是无症状深龋露髓患牙的一种重要治疗方式，其临床成功率可达83%～100%［12-16］。 由于所使用的牙髓切断药物不同，成功率会有所差异。 近年来，人们对牙髓切断术的研究越来越多，有非药物性的，如激光法牙髓切断术；有药物性的，如甲醛甲酚（FC）、硫酸亚铁（FS）、氢氧化钙制剂、戊二醛（GA）、MTA、次氯酸钠（NaOCl）、骨形成蛋白（BMP）等。 根据治疗目的的不同，又可将牙髓切断术分为3个类型：失活、保存和再生疗法。 失活 即使牙髓断面上层牙髓组织发生坏死，而其下方存留组织保持活性，可选用FC、GA等药物以及激光牙髓切断术等。 据报道，FC成功率为70%～98%，一直是牙髓切断术中的常用药物，但其刺激性也较大，且FC具有半抗原性，可能导致根尖周及牙周组织的免疫反应。也有学者质疑FC的全身性作用，如潜在致癌性、细胞毒性等，这些均限制了其广泛应用［17］；但Milnes等［18］通过对甲醛药物动力学和致癌性的研究表明，在乳牙牙髓治疗中小剂量FC的致癌性可以忽略不计。 GA（戊二醛）是一种组织固定剂，由于它具有刺激性小、毒性低的特点，因而被作为FC的替代药物。Havale等［19］对FC、GA和FS（硫酸亚铁）的牙髓切断临床效果进行比较，三者临床成功率分别为86.7%、100%和96.7%，影像学成功率分别为56.7%、83.3%和63.3%，因此认为GA在牙髓切断术中是较为满意的FC替代药物。 激光治疗（electrosurgery，ES）的应用越来越受到临床医生的关注。Toomarian等［20］对48颗幼犬牙齿进行水激光牙髓切断术与FC活髓切断术疗效对比研究。采用光学显微镜观察，结果显示水激光组较FC组有明显的组织学恢复。Farrokh等［21］在乳牙牙髓切断术临床试验中发现，ES、FC 和FS的成功率分别为83.3%、82.1% 和87.5%。因此，同传统药物治疗相比，激光疗法行牙髓切断术也是一种适宜的临床选择。 保存 是将对剩余牙髓组织的伤害降到最低，从而最大程度地保存根髓活性，但修复过程没有修复性牙本质的形成。 所使用的牙髓切断药物主要包括FS和NaOCl。据报道，FS的临床成功率为88%～97%。 Peng等［14］对FC与FS在牙髓切断术中的临床效果进行比较，发现两者的临床及影像学疗效相似。但FS比较稳定，应用于口腔医学，目前还未有关于其副反应的报道。因此，FS可能是FC较好的替代品。 由于NaOCl具有抗菌性、组织溶解性等，因而常被用作牙髓治疗的冲洗液以去除根管内碎屑。近些年越来越多的研究都集中于NaOCl在乳牙牙髓切断术中作为覆盖于牙髓表面药物的临床疗效。 Haghgoo等［22］选取22颗患牙进行NaOCl和FC的牙髓切断术，2个月后拔除患牙进行组织病理学分析，观察术后牙髓炎症的发生情况及牙本质桥的形成情况。结果提示，NaOCl组的临床和影像学成功率分别为100%和76%，但由于NaOCl的浓度不同，所产生的效果亦不相同，所以还需更多的研究对其长期效果进行验证。 再生 是通过生物相容性药物（如MTA、氢氧化钙制剂等）覆盖于牙髓断面以保存剩余牙髓的活性，并诱导牙髓干细胞分化产生第三期牙本质的过程。 据报道，氢氧化钙制剂的成功率为 46.1%～87.5%［15，23］，MTA的成功率为93%～97%［23］。 MTA具有一定的生物活性，可诱导牙髓细胞极化和分泌矿化基质，形成修复性牙本质，从而大大提高盖髓术的成功率。除此之外，MTA具有强碱性、抗菌性、封闭性（可防微渗漏）、生物相容性等特性［24］。因此，其总体成功率要高于氢氧化钙制剂。 氢氧化钙制剂直接接触牙髓后，表层牙髓组织发生凝固性坏死，坏死下方则出现炎症反应，诱导牙髓细胞分化为成牙本质样细胞并分泌牙本质基质，调控牙髓细胞成牙本质向分化，形成修复性牙本质；牙本质桥的形成保存了牙髓的活力。 但也有关于氢氧化钙作为盖髓剂引起牙根内吸收的报道［25］。Shirvani等［26］对MTA与氢氧化钙在乳磨牙牙髓切断术中的应用研究发现，MTA作为牙髓切断药物的临床疗效要优于氢氧化钙。 近年来，学者对生物医学陶瓷的研究越发深入，期望通过与材料的生物相容性作用重建被破坏的牙髓组织，也有不同的产品问世，主要分为牙髓病修复性材料（如Bioaggregate）及生物牙本质修补材料（如Biodentine等）。 Shayegan等［27］比较了将Biodentine、白色MTA和FC作为猪乳牙断髓后的盖髓材料，以及使用Biodentine、白色MTA和氢氧化钙作为直接盖髓材料后牙髓组织的反应，认为Biodentine和白色MTA具有同样的生物相容性，都适合作为猪乳牙的盖髓材料。 综上所述，无论使用氢氧化钙还是MTA等钙硅生物材料，清除炎症与感染的牙髓组织，保留健康牙髓才是成功治疗的关键。 临床上，由于乳牙牙髓状态不易判断且牙髓切断术后并发症较多，如乳牙滞留、根尖周炎等，时常需要二次治疗，包括牙髓摘除术或患牙拔除后间隙保持等，使得很多临床医生在首次治疗时就放弃较为保守的牙髓保存治疗。 03 牙髓摘除术 牙髓摘除术主要的治疗对象是患牙为活髓时，冠部牙髓感染进入根管内牙髓组织，表现为牙髓充血的症状，患牙有（或无）疼痛史，但根管内部无坏死（化脓）的表现。此外，患牙亦无牙周膜间隙增宽及根尖周疾病。 治疗时，用拔髓针将牙髓去除，之后进行根管预备、根管冲洗和根管充填等。有学者认为，还可根据牙髓感染发展程度的不同，将其分为牙髓摘除术和根管治疗术［28］。 根管治疗术主要是针对牙髓已经坏死、有（或无）瘘管形成等症状的根尖周炎患牙而言。 由于乳磨牙髓室和根管系统形态学结构的复杂性及乳牙牙根存在生理性根吸收现象，对于其牙髓治疗的彻底性是一个很大的挑战，即便进行完善的根管治疗，仍有部分患牙出现术后再次感染［29］。 Dentistry for Child and Adolescent一书中提到，对于已经发育完成的第一乳磨牙而言，由于其根管较小，以至于即使最小的拔髓针也不能进入其内［30］。若是不能彻底冲洗根管内的坏死物质、对根管进行消毒，未用无菌根充材料进行充分充填，牙髓的治疗过程很可能会失败。 如果乳牙的根管是可进入的，并且其周围有一定的正常骨组织支持，那么对于死髓牙就可以进行牙髓治疗。但国际上对有根尖周疾病患牙治疗方式的选择问题上还未达到统一的认知。 不管是牙髓摘除术还是根管治疗术，其治疗过程中都要求使用橡皮障，完全揭除髓室顶并去除所有髓室及根管内容物，治疗过程中要防止感染物质溢出根尖孔。 无菌樟脑酚或1∶5浓度FC无菌湿润棉球置于髓室内，氧化锌糊剂暂封。 复诊时，去除暂封物及棉球，若患牙仍无任何不适症状，即可进行根管预备，3%的双氧水或0.5%～2%的次氯酸钠溶液冲洗根管，无菌纸捻干燥根管，进行根管充填，最后预成冠修复。 但若患牙出现疼痛症状，或在去除暂封物和棉球之后有渗出，就要对患牙根管重新进行冲洗，重复之前的治疗。若连续2次复诊仍有不适，则建议拔除后缺隙保持。 常用的根管充填药物有氧化锌丁香油糊剂（ZOE）、氢氧化钙碘仿糊剂（Vitapex、Metapex）等。 Asokan等［31］对ZOE、Vitapex、Metapex 在乳牙根管充填中的密封效果进行评价。结果发现，ZOE组治疗成功率为84%，Metapex组为88%，Vitapex组为95%，差异有统计学意义。 Metapex与Vitapex的功能成分相似，临床中发现，Metapex的质地较稀薄，不易完全充填于根管，且充填不能超出根尖，操作较难；而Vitapex中的硅油具有润滑作用，可使其完全充填于根管。 Aminabadi等［32］研究发现，第二乳磨牙比第一乳磨牙根管更易进入，并且可以进行比较彻底的根管治疗术。 除此之外，其他的一些研究已经考虑在乳牙治疗中使用超声［33］及根尖定位仪［34］。 如果骨组织不再具有支持功能，那么牙髓治疗的成功率会有所降低。针对这类患牙，建议拔除后制作间隙保持器以免影响后继恒牙萌出。 04 总结 乳牙是人类的第一副牙齿，虽然最终要被恒牙所替换，但保存乳牙牙髓活力，保存患牙，维持牙齿正常替换对于后继恒牙列以及颌面部的发育都有重要的意义。 对于牙髓治疗方法的选择上，仍持不同意见。即使美国儿童牙科学会（AAPD）牙髓治疗指南中有关牙髓治疗的研究也并不适用于所有乳牙患牙。作为儿童口腔专业的医生，我们要根据具体情况选择较合适的牙髓治疗方式，最大限度地保存乳牙生物活性，从而最大程度实现牙列的正常替换过程。 |
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