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、前言 本指南中对某些治疗适应证的建议 ，以ACC /AHA指南的方式表达如下 I类：指那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 I类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ：有关证据和 （或 ）观点倾向于有用和 （或 ）有效 ; ：有关证据和 （或 ）观点尚不能充分说明有用和 （或 ）有效 ; ：指那些已证实和一致公认无用和 （或 ）无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治 疗。 、诊断与危险性评估 （一）急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 1、目标：急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10min 内完成临床检查 ， 描记 18 导联 心电图并进行分析 ,对有适应证的患者在就诊后 30min 内开始溶栓治疗或 9 0min 内开始直 接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (P TCA )。 2、缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查：询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医 生迅速筛查心肌缺血和AMI 生迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法 ，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者的筛查和处 理程序见图 1。 （1）缺血性胸痛史：AM I疼痛通常在胸骨后或左胸部 ，可向左上臂、颌部、背部或肩 20min 以上 ，部放散 ;有时疼痛部位不典型 20min 以上 ， 通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感， 通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感 ，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。 ，女性常表现为不典型胸痛 ，而 ，女性常表现为不典型胸痛 ，而 2）迅速评价初始 18导联心电图 ：应在 10min 内完成。 18导联心电图是急诊科诊断 9 1% ，敏感性为 46%。的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为 患者初始的 9 1% ，敏感性为 46%。 ，开始抗缺血治疗对ST ，开始抗缺血治疗 并尽快开始再灌注治疗 （30min内开始溶栓或 90min内开始球囊扩张）。入院时作常规血液 检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。 对非ST段抬高 ，但心电图高度怀疑缺血 （ST段下移、T波倒置 ）或有左束支传导 阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者 ，应入院抗缺血治疗 ，并作心肌标记物及常规血液 检查（同上）。 ③对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者， ③对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者 ，应在急诊科继续对病情进行评价和 治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检 ,有助于 ,有助于AMI的早 期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一 直持续到获得一系列血清标记物浓度结果， 直持续到获得一系列血清标记物浓度结果 ，最后评估有无缺血或梗死证据 ，再决定继续观察 或入院治疗。 迅速片始洎疗S?§2?器貉蠶5tloumrt瓷威 T评联电图ST 迅速片始洎疗 S?§2?器貉蠶5t loumrt瓷威 T 评联电图 ST段描高或餅发 心电m島度坏St缺血 尼東支传导阻滞 （盯S下移. 评价ARW柞常现血*检奋? dffl ? 评价 ARW柞常现血*检奋 ? dffl ? ih? ?疑血吋何?电解质 若出现和段拾ft. 则开?再?注冷疗出院 和治疔.旁监测： *贏淸心91标记物尿度 *考电作二第越声心功图 1 有无缺血/權死证樺 H标* 3O.in内开始?栓 威内开始低S磁PTCA 图L缺血性胸痛和疑诊AMT患者的筛查和处理程序 3、AMI的诊断 （1）AM I的诊断标准 ：必须至少具备下列三条标准中的两条 ①缺血性胸痛的临床病史 ②心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 部分心肌梗死患者心电图不表现ST 部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高 ，而表现为其他非诊断性心电图改变 ，常见 于老年人及有心肌梗死病史的患者, 于老年人及有心肌梗死病史的患者 ,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重 要价值（图2）。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、 右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现， 右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现 ，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困 ，需进一步检查确立诊断。 i 1 + ■ 4 * “ +”血清心肌标记物阳性 2缺血性胸痛患者可能的临床转归 （2 ）血清心肌标记物的测定 ：血清心肌标记物及其检测时间见表 表3 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 项目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 CK CK -MB AST cTnI cTnT 出现时间 (h ) 1? 2 2? 4 2? 4 6 3? 4 6?12 100%敏感时间 (h ) 4 ? 8 8? |
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