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临床案例 问题一：三人目前能否诊断糖尿病？如果不能，还需要做哪些检查？ 在回答这个问题之前，我们先来简单复习一下有关的基础知识。 我们知道，正常人空腹血糖在 3.9 ~ 6.1 mmol/L 之间、餐后 2 小时血糖 < 7.8 mmol/L，而糖尿病人空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L、餐后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L。 如果血糖介于正常人和糖尿病人之间（即空腹血糖在 6.1 ~ 7.0 mmol/L 之间，餐后 2 小时血糖在 7.8 ~ 11.1 mmol/L 之间），属于正常人迈向糖尿病的中间过渡阶段，我们称之为「糖尿病前期」。 糖尿病的诊断，按照患者有没有症状，分为两种情况： 1. 有「三多一少」糖尿病典型症状 只要空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L，或 OGTT 口服 75 g 葡萄糖后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmoI/L，或随机血糖 ≥ 11.1 mmoI/L，便可确诊为糖尿病。换句话说，对于有糖尿病症状者，只要其中有一次血糖达标，即可诊断为糖尿病。 2. 没有「三多一少」糖尿病典型症状 需要择日再重复化验一次血糖，必须有两次血糖结果达到上述标准，方可诊断为糖尿病。换句话说，对于没有糖尿病症状者，不能仅凭一次血糖达标，就诊断为糖尿病。 老王、老李、老赵虽然空腹血糖均超过了 7.0 mmol/L，但由于没有「三多一少」典型症状，因此，还不能就此确诊为糖尿病，接下来，需要择日行 OGTT 检查，试验结果空腹或糖负荷后 2 小时血糖，其中有一次达到上述标准，可确诊为糖尿病。 >>>真实再现： 三人 OGTT 结果如下： 老王：空腹血糖 7.8 mmol/L，服糖后 2 小时血糖 14.2 mmol/L，王先生虽无糖尿病症状，但两次血糖结果均达到诊断标准，因此，可以确诊糖尿病。 老李：空腹血糖 6.6 mmol/L，服糖后 2 小时血糖 9.4 mmol/L，复查结果：血糖虽高于正常，但无论是空腹还是餐后均未达到糖尿病的诊断标准，目前处于糖尿病前期，还不能诊断糖尿病。（相关阅读：空腹血糖 6.5 mmol/L，如何干预？能否逆转？） 老赵：空腹血糖 5.7 mmol/L，服糖后 2 小时血糖 7.2 mmol/L，结果均在正常范围，可以排除糖尿病前期及糖尿病。后经了解得知，老赵上次查体时感冒没愈，当时检查血糖高，考虑与发烧等应激因素刺激有关，随着应激因素的解除，血糖也随之恢复正常。 问题二：诊断糖尿病需要注意哪些问题？ 糖尿病的诊断貌似简单，其实里面有很多陷阱，稍不留意，就可能导致误诊或漏诊。具体需要注意以下几点： 1. 不能完全凭症状来诊断糖尿病 糖尿病的典型症状是三多一少，但是，我们并不能根据有无三多一少症状，来诊断或排除糖尿病。这是因为： 一些血糖轻度升高的早期糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者），往往没有明显自觉症状，如果完全凭症状来诊断的话，这部分糖尿病人很容易被漏诊。 另外，口渴、多饮、多尿也并非糖尿病人的专利，某些其它内分泌疾病（如尿崩症）也可出现类似的症状，因此，三多一少症状只能作为糖尿病的诊断线索，而不是必要条件。 诊断糖尿病关键是看血糖，即便病人没有典型症状，但只要有两次血糖检测结果达到糖尿病的诊断标准，同样可以确诊为糖尿病。 2. 不能把尿糖作为糖尿病的诊断依据 正常情况下，从肾小球滤出的葡萄糖几乎都在流经肾小管时被重吸收，因此，正常人尿糖为阴性。只有当血糖明显升高，超过了肾糖阈（即肾脏排糖时的血糖阈值，一般为 10.0 mmol/L），才会出现尿糖。 由此可知，对于血糖轻度升高（在 7.0 ~ 10.0 mmol/L 之间，达不到肾糖阈）的糖尿病患者，仅查尿糖往往反映不出来。 另外，妊娠期妇女，或是服用了 SGLT-2 抑制剂，或是有肾小管病变（如范可尼综合征）的患者，尽管其血糖是正常的，但由于肾小管对糖回吸收功能下降，尿糖也可呈阳性。 因此，尿糖阴性不能排除糖尿病，尿糖阳性也不能肯定就是糖尿病，换句话说，不能凭尿糖阳性与否，来诊断或排除糖尿病。 3. 不能只查空腹血糖，还要测餐后血糖 糖尿病的发展进程往往先是餐后血糖升高，然后才是空腹血糖升高。在糖尿病早期阶段，如果仅查空腹血糖，不查餐后血糖，很容易导致漏诊。 大量临床证据表明，常规检测餐后血糖，可使糖尿病的诊断平均提前 3 年。因此，筛查糖尿病，一定不能忽视查餐后血糖。 4. 不能以血糖仪的结果作为糖尿病的诊断依据 按照世界卫生组织（WHO）的规定：诊断糖尿病是根据静脉血浆（指将全血离心去除红细胞等有形成分后剩余的部分）血糖的测定结果。 而血糖仪测的是末梢毛细血管的全血血糖，它比静脉血浆的血糖值低 10% ~ 15%，如果用血糖仪的检测结果来诊断糖尿病，很容易使那些空腹血糖轻度升高的早期糖尿病患者被漏诊。 因此，血糖仪只能用于居家自我血糖监测，其检查结果不能作为糖尿病的诊断依据，诊断糖尿病必须去医院测定静脉血浆血糖。 5. 需要排除应激因素引起的一过性高血糖 许多应激因素，如高烧、重症感染、急性心梗、脑卒中、严重创伤、大手术等等，均可刺激糖皮质激素、儿茶酚胺等升糖激素分泌增加而引起血糖升高，但是，这种血糖升高往往呈一过性，随着应激状态的解除，患者血糖可随之完全恢复正常。 因此，应激性高血糖不是真正的糖尿病。我们在诊断糖尿病时，一定要将应激因素排除在外，以非应激状态下的血糖检测结果为准。 问题三：确诊糖尿病之后要做什么？ 确诊糖尿病仅仅是第一步，接下来，还要结合患者家族遗传史、患病经过、临床表现、胰岛分泌功能、糖尿病自身抗体（如 GADA、IA2-A、IAA 等），必要时进行相关基因检测，对糖尿病进行分型，以便于精准施治并预测其未来转归。 如果忽视糖尿病分型，把 1 型糖尿病 误当成 2 型糖尿病，不仅治疗无效，还会延误病情，甚至酿成严重后果。 除了分型之外，还要针对糖尿病可能涉及的各种急、慢性并发症（心、脑、肾、眼、下肢血管、周围神经等等）进行全面检查，以便早期发现、早期治疗，改善糖尿病患者预后。 具体检查项目可参考：糖尿病入院检查那么多，都有必要做吗？有什么注意事项？ |
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