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原创 汉传师承 北京汉传中医研究院 2022-09-15 12:26 发表于北京 文/关霖杨 经方方剂虽具有“药味精简、功专效宏”的特点，但其仍会受到各种因素的影响而致方剂疗效减弱，甚至大打折扣。其中，辨证的准确性、体势与病势的程度、中药的问题和医患双方的配合，是影响经方方剂疗效的四大至关因素，这四大因素常常相互伴随，影响着经方方剂的疗效。本章将针对这四大至关因素进行详细论述。 一、辨证的准确性 影响经方方剂疗效的首要因素便在于医者辨证的准确性。排除其他因素，只有达到了经方辨证论治要求的“方证相应”这一标准，才能使经方方剂的疗效达到最佳水准。通过学习《经方辨治学》可知，方证相应包括“病机相符”与“药症相对”两个环节，任何环节出现问题，都会使方剂的疗效大打折扣。 例如，当辨证达到了病机完全相符，所选方剂能够较为精准地针对该病证的病位、病理、病本等病机因素，但所选方剂的药症针对性不高，则可能会出现服药后虽无明显的不良反应，但症状却得不到有效缓解，甚者服药无效。 如果辨证达到了药症基本相对，但病机相符环节失准，病位、病理或病本的分析出错，则可能导致服药后部分症状有所缓解，但具体的病理实质却得不到有效治疗；或药性寒热轻重使用不当，导致病势难除或药力过度；若寒热病理与实际病证相反，甚则可导致起初症状减轻但随即病情加重等不良后果。 因此，医生当严格遵守辨证论治流程进行病证分析，明晰“方证相应”与“病机相符”“药症相对”间的关系，辨清“体势—病势—药势”间的平衡，灵活而准确地运用经方方剂解析及配伍法则，熟练掌握药症使用规则，才能保证辨证论治的整体准确性，确保不因技术水准而影响所开具处方的疗效。 此外，分析辨证准确性程度的“方证相应”原则，也可用于解释为何不同的医生为同一患者或病证开具的处方不同，但都能得到相同或相近的疗效。 “方证相应”原则包括“病机相符”与“药症相对”两个环节，而二者都包含诸多细则，如病位、病理、病理产物、“体势—病势—药势”关系、扶正与祛邪的侧重、方剂的六神类方与五证病理对治、方证主治、中药药性与病机对治、药症主治等内容。 尽管不同医生开具的具体方药有异，但其处方对治病机或药症主治等细节与患者实际病机及证候如果相近，便可达到一定的“方证相应”标准，只要标准达到五成以上，患者皆可得到较为有效的治疗效果，区别多在于恢复时间的长短或症状改善的程度不同。 同时，一般患者所能感受的主要是自身病痛是否得到了缓解，而对疗效的评估无法做到客观而准确的判断，每个患者对自身病情的感知程度也有异，因此，对疗效的评价标准也不尽相同。例如，部分患者认为疼痛得到缓解即是有效并予认可，而部分患者对疗效评估的要求较高，认为疼痛完全消失才算有效。这同样影响着医生对所开具处方的效用等级评估。 总之，本着对治学及患者负责任的态度，医生务必在力所能及的范围内，开具出符合“方证相应”高标准的处方。 二、体势与病势 从上篇第四章第二节中详细论述的“三势”相互权衡的关系中即可看出，体势和病势的虚实状态对治疗方案和病情预后都有很大的影响，而《本经》记载的“五藏未虚，六腑未竭，血脉未乱，精神未散，服药必活；若病已成，可得半愈；病势已过，命将难全。”一句也是对此问题的简要论述。 因此，即使在方与证达到了完全相应，如果病势已成，可能只会达到五成的治疗有效率或治疗恢复程度。而对于病势已过、体势过衰者，可能服用任何药物都无法起到有效的治疗或缓解，或者只能相对减轻患者病痛、提高生存质量。因此，达到高度的方证相应程度，是保证方剂疗效的首要前提，而患者的体势和病势的虚实、轻重和缓急轻度，则是影响方剂疗效的另一大至关因素。 三、中药质量 中药是经方治疗疾病的最主要手段，因此，中药质量是影响方剂疗效的最关键因素。如医生的辨证准确，但患者所服用的药物质量出现各种问题，会直接导致疗效不佳，甚至出现医疗事故。 古时，医生能深度参与药物采集、加工到供给的整个过程，可以严格保证药品质量。随着中药供给的市场化，药品质量逐渐良莠不齐，劣药、假药、优中掺劣、真中掺假等情况尤为普遍，这不仅受到利益的驱使，还源于中医医疗与中药种植行业的逐渐区分，医生极少参与中药种植及质量把控，部分医师、药师、医疗机构和药商对中药使用和鉴别缺乏认知等。 对于更加缺乏中药辨识能力的患者而言，大多难以保证所用药品的质量。如早在唐代，柳宗元就在《辨茯神文》序言中记述了买到假药的经历：“余病痞且悸，谒医视之，曰：唯茯神为宜。明日，买诸市，烹而饵之，病加甚。召医而尤其故，医求观其淬，曰：吁！尽老芋也，彼鬻药者欺子而获售。” 导致中药质量参差不齐的原因众多，除真假优劣之外，主要受到品种、产地、炮制手段、煎煮方法、采收时节、饮片的贮藏保护、种植过程不严格、化肥激素等的滥用、多年生植物的催熟或提前采收、非道地种植，以及传统制药工艺的失传、中药药典规定与实际临床偏差，或又常与品种、炮制及煎煮等问题相互掺杂影响等。 任一因素出现问题，都会影响到药品质量，诸多因素又使中药质量问题日趋严重、中药产业愈渐混乱。这不仅直接影响着中医方剂的实际疗效及患者对医生的信任，还影响医者对方剂的疗效预后、效用评估、使用信心等多个环节，甚至影响着经方医学乃至中医药整体事业的声誉和发展。因此，提高经方乃至中医药疗效的根本，便在于中药的质量。 在影响中药质量的因素中，中药的品种、炮制与煎煮及道地与采收是中医临床医生在学习方剂时需要了解的基础常识，因此以下主要针对这三个问题做简要论述。 1.品种 中药品种是影响经方中药疗效的主要问题。由于经方发展时间较早，经方实际用药的品种与如今多有差异。例如经方所用半夏为旱半夏，而如今常用的还有水半夏，二者并非同一品种，且水半夏毒性明显。又如木通有川木通和关木通之分，川木通是经方常用药物之一，为木通科植物木通的干燥藤茎，无毒；而关木通为马兜铃科植物东北马兜铃的干燥藤茎，具有肾毒性，长期服用会引起肾功能衰竭，两药名称相近，但品种及药效差距很大。此外，还有赤芍与白芍、赤茯苓与白茯苓、枳壳与枳实、前胡与柴胡等药物品种的问题，不同药物的品种使用不当，都会导致方剂疗效出现各种差异，具体经方药物品种的选择，可参考《经方中药学》教材。 2.炮制与煎煮 炮制手段的不同对中药和方剂同样有着不同的影响。经方方剂中的大部分药物皆采用生药，无须炮制。而《伤寒论》等经典中记载的需炮制的中药，如甘草、附子、枳实、厚朴等药物只占据常用经方药物的一小部分，且炮制手段也与如今差别较大。炮制方法不当或炮制太过，不仅影响着药物的寒热药性，甚则会使药物发挥主要作用的成分失效，导致方剂疗效减弱甚至无效。 除炮制外，中药的煎煮方法对方剂疗效的影响同样重要，经方方剂的煎煮方式与现今有别，且不同的中药、方剂更有着不同的煎煮特点。若临床中不严格掌控中药的煎煮方法、步骤、时间等，可能造成药物主要成分不能有效煎出而疗效减弱或药效变质，更可能引起部分药物的毒性没有得到彻底的煎煮挥发和消失，导致患者服用后出现不同程度的中毒反应等不良后果。有关方剂煎煮的具体注意事项，需参考第六章内容。 3.道地与采收 药材的道地与否与采收时节同样影响着药物药效。首先，只有药物在适合的地域、环境下生长，才会在生长发育过程中产生最佳的药效成分，因此，《本经》当中对药物产地同样重视，并将其记载于每味药物的药症之后。其次，不同药物的生长发育时长也各有不同，因此，采收时节也有差异，过早、过晚或非时节采收，对药物药效也有着不同程度的影响。 四、医患双方的配合 在保证辨证及中药这两大环节无误后，医患双方是否能够得到良好的配合便成了影响经方疗效的最后一大因素。而这一因素涉及医生与患者两种角色，关系较为复杂，难以简言概括。由于本教材主要为中医医疗行业人员所设，故本章主要以医生的角度进行简要论述。 首先，医生要保证自身的行业素养和职业技能，在自身力所能及的范围内，为相信并尊重医生的患者提供相应的医疗帮助，解决患者痛苦。 但《史记·扁鹊仓公列传》中有言：“骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。” 孙思邈在《千金要方》中又言：“有人闻竹沥汤云，恐伤腰脚者，即勿与治。宜知此法，此人无受入性，不可与医故也，不为疑者说，此之谓也。”“故世间诚无良医，虽有良医，而病患有性灵堪受入者，更复鲜少，故虽有骐骥而不遇伯乐，虽有尼父而人莫之师，其为枉横亦犹此也。今有病者，有受入性依法，使余治之，不过十日，可得永瘥矣；若无受入性者，亦不须为治，纵令治之，恐无瘥日也。非但脚气，诸病皆然。良药善言，触目可致，不可使人必服；法为信者施，不为疑者说。” 如果医生所面对的患者具有以上特点，或对自身病情不负责任，或对医生不尊重、不相信，即便医生所开具的处方已达到“方证相应”的标准，药材质量也无问题，也可能因患者在服用药物过程中出现不遵医嘱或乱服药物等情况，导致疗效不佳或引起各种不良反应，更有甚者将责任归于医生，引发医疗纠纷。因此，医生当谨慎对待此类情况，时刻遵循“也须明哲毋招怨”的诊病方法，尽量避免在临床中出现纠纷。 总之，在实际临床工作当中，影响方剂疗效的因素是复杂且多方面的，甚至是经常无法避免的。因此，每位医生都应当时刻保持严谨、细致、务实的态度去对待每一次诊疗实践，避免因如上因素导致出现不必要的医疗事故。这不仅是对患者的负责，更是对医者自身的负责。 ——选自《经方方剂学》 第八章  确定 |
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