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在由“医学界”主办的“精知达人秀”科室诊疗故事大赛第三期评比中，西安交通大学医学院第一附属医院精神心理科专家团队从来自全国各地的8支参赛队伍中脱颖而出，这则获奖案例有何精彩之处？让我们共同学习！ 抑郁障碍是一种常见慢性疾病，严重损害患者的心理社会功能，降低患者的生活质量[1]。世界卫生组织2008年将抑郁障碍列为全球疾病负担的第三大原因，并做出预测到2030年该疾病将排在全球疾病负担的首位[2]。目前报道的重度抑郁障碍（MDD）的平均发病年龄在成年早期。西安交通大学第一附属医院为我们带来一个精彩病例，20岁女孩，由于心境低落、睡眠障碍、幻听等导致社会功能损害，大二时休学，看专家如何全面评估、及时调整治疗方案，最终助力患者回归正常生活？ 案例介绍与检查、诊断 点击观看医师视频讲解  王睿 住院医师 住院医师，医学博士，美国芝加哥大学公派留学，主持国家自然科学青年基金项目1项，陕西省自然科学基金1项，擅长诊治心境障碍、睡眠障碍等。 ▌案例介绍 王XX，女，20岁，大二休学中，主诉“心情不好3年，加重4月”。 现病史： 3年前，因与同学相处不好逐渐心情不好，开心不起来，原来喜欢的事情也没有兴趣了，独自哭泣，上课时注意力不集中，学习效率下降，入睡困难，多梦，夜间一两点才能入睡，五六点醒来，思虑多，想不通为什么和同学关系不好，为什么成绩提不上去，总想一个人呆着。 悲观，觉得活着没意思，曾自行口服“杀虫剂、干燥剂”自杀，喝完后头晕，未重视，走在路上感觉有人看自己，能听到有人议论自己，上课回答问题时会听到有同学议论自己，曾经一个人被室友锁在宿舍的阳台，在阳台外面待了一晚上，后来听到声音的次数増多，尤其在自己心里想事情的时候，声音出现得多，有男有女，女的为曾经造谣自己的同学，说自己恶心，说自己是同性恋，让自己去死。 4月前申请休学，情绪不好加重，不时用刀划伤手臂发泄，整天基本在家不出门，不社交，刷手机消磨时间，频繁腹痛，胸口疼，肩膀疼，多次就诊未查及明显异常，不做家务，懒于收拾打理自己，2月前曾自行口服“洁厕净”自杀未遂，近1月经常哭泣，感觉活着没啥意思，眠差加重。 为求进一步治疗，门诊以“伴有精神病性症状的重度抑郁发作”收住我科。自发病以来，饮食一般，二便基本如常，夜眠差，有轻生观念，无冲动伤人及毁物行为。否认兴奋、话多等体验。 既往史： 4月前曾行“胆囊切除术、阑尾切除术”。 个人史： 胞一行一，母孕体健，足月顺产，1岁说话，1岁2月走路，3岁上幼儿园，成绩中等，性格内向敏感，在校与同学相处不良。父母非近亲结婚，感情可，无特殊嗜好。 家族史： 父母健在。家族中两系三代否认精神发育迟滞、精神病史，否认酗酒者，否认其他家族性遗传病史。 那么，从目前的情况来看，这是一位典型的抑郁患者，各项辅助检查情况如何呢？ ▌辅助检查与诊断 辅助检查：
精神检查：
心理测评： 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分31分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分22分。 从病史、检查结果来看，患者病程长，存在抑郁障碍的核心症状“三低”，心境低落、兴趣与快感丧失、精力不济；心理症状方面，患者存在思维迟缓、认知功能损害、负性认知模式、自杀观念/行为、意志活动减退、幻听（平均2天1次，0.5-1h）；躯体症状方面，患者存在睡眠障碍、自主神经功能紊乱；且社会功能严重受损，无法坚持上学。 初步诊断：伴有精神病性症状的重度抑郁发作。 鉴别诊断： 1. 双相情感障碍：否认兴奋、话多等情感高涨、精力充沛等体验。 2. 精神分裂症：心境低落原发，精神病性症状继发；意志活动协调；间歇期基本正常。 3. 躯体疾病所致精神障碍：腹痛、胸口痛、肩膀痛暂未查及实验室及病理学依据。 4. 焦虑障碍：心境低落首发，无显著精神性焦虑及躯体焦虑，可查及自主神经紊乱。 治疗、随访与思考 点击观看医师视频讲解 2012年硕士毕业于西安交通大学医学院精神病与精神卫生学专业，同年进入西安交通大学第一附属医院工作至今。 对该例患者，稳定情绪、对抗精神病性症状是主要用药目的。 第一天，情绪低落，消极懒散，眠差，幻听。 给予圣·约翰草提取物片，1片，bid；氟西汀，20mg/日；劳拉西泮0.5mg/晚；喹硫平 25mg/晚。 住院1周，情绪略好转，睡眠未改善，幻听仍存在。 调整治疗方案：圣·约翰草提取物片，1片，bid；氟西汀，30mg/日；氯硝西泮1mg/晚；喹硫平逐渐调整至 0.2g/晚。 住院2周，情绪好转，睡眠稍改善，幻听仍存在。 调整治疗方案：圣·约翰草提取物片，1片，bid；氟西汀，40mg/日；氯硝西泮1mg/晚；喹硫平 0.3g/晚。 住院23天时，已进行药物治疗、无抽搐电休克治疗（MECT）10次、认知行为治疗（CBT）2次。 出院前评估，情绪睡眠可、幻听明显改善、HAMD 12分、HAMA 10分。 出院4周，患者坚持药物治疗，继续创作网络小说，运动较少；抑郁情绪稳定好转，片段性幻听偶尔出现，HAMD 9分，HAMA 8分。 总而言之，患者经过系统抗抑郁药物治疗，联合MECT及CBT治疗，病情明显好转出院；出院后患者坚持院治疗方案，兴趣逐渐恢复，功能慢慢康复中。 思考： 新版《中国抑郁障碍防治指南》明确指出抑郁症是包括认知症状在内的三维症状疾病，因此，抑郁症的治疗应该是全面症状控制[3]。 此外，美国精神病学学会（APA）2010版《抑郁障碍治疗实践指南》[4]和《中国抑郁障碍防治指南》[3]均提出：抑郁症应进行分期治疗，其治疗目标是获得临床治愈，减少病残率和自杀率，提高生活质量，恢复社会功能，即需要及早和优化治疗。
图1：治疗流程图[5] 早期优化治疗可以实现的不止是临床治愈，还能缩短治疗时间，实现更适合的治疗，达到症状缓解的几率更高，达到症状缓解的时间更短，达到正常功能的比例更高，回归正常功能的时间更早。 值得关注的是，达到充分的治疗剂量是实现早期优化治疗的关键，2010版 APA《抑郁障碍治疗临床实践指南》[5]表示：如果抗抑郁药物不良反应可耐受且未达到剂量上限时，在治疗抑郁障碍时，首先应确定药物的最优化治疗剂量。2016版，加拿大心境和焦虑治疗网络（CANMAT）《成人抑郁障碍临床管理指南》[6]表示：推荐在药物耐受的情况下，应在2-4周的时候对症状未改善的患者增加药物剂量。 专家点评 点击观看医师视频讲解 对于该类患者，以下3点应尤为注意： 1. 建立和维持治疗同盟、全面的初始评估； 2. 早期优化的治疗方案：现有证据表明目前各种抗抑郁药在疗效方面的差别较小，选药主要基于药物的不良反应、患者的症状特征等，及早给出优化的治疗方案，全面改善抑郁症状，让患者达到临床治愈的同时还可以得到功能康复。 3. 定期后续评估和及时治疗调整：症状学评估，有无“转躁”的征象；治疗的反应、不良反应及依从性；关注患者的功能康复情况。
医学博士，硕士生导师 西安交通大学第一附属医院精神心理卫生科主任 中国研究型医院学会精神与心理专业委员会常务委员 中国医师协会心身医学分会委员 中国老年医学会精神与心理疾病分会委员 陕西省心理卫生协会常务理事 陕西省心理卫生协会催眠治疗专委会主任委员 陕西省心理卫生协会心理咨询与治疗专委会副主任委员 陕西省医师协会精神心理科医师分会副主任委员 陕西省性学会大学生健康促进委员会副主任委员 西安市医学会精神医学分会副主任委员 西安市心理学会常务委员 任职期间发表论文30余篇，承担、参与863、国家自然科学基金、全军及陕西省自然科学基金及攻关课题20余项。参与获得国家科技进步二等奖一项
西安交通大学第一附属医院精神心理科于1980年由陈佩璋教授率先在国内综合医院开设心理咨询门诊。经过30多年的发展，已形成稳定的研究方向和学科特色。目前是精神卫生专业博士、硕士学位授予点及国家新药临床试验精神专业机构，陕西省精神疾病临床研究中心、陕西省精神疾病质量控制中心主任单位，陕西省心理卫生协会理事长单位及陕西省医学会精神医学专业委员会主委单位，中国医师协会抑郁障碍及睡眠障碍教育基地，国家卫计委精神卫生专业西部人才培训基地。临床诊断、治疗、研究处于西北领先、国内先进水平。 科室现有在职教授、副教授7人，客座教授3人，兼职教授1人，现有开放式管理的病区2个，收治抑郁症、双相情感障碍、焦虑障碍、精神分裂症、睡眠障碍、躯体疾病伴发精神障碍、应激障碍、儿童精神行为障碍等各种精神心理疾病。并设有心理咨询室、心理治疗室、心理测查室、脑功能检测室、生物反馈治疗室、睡眠多导检查室、经颅磁刺激治疗室及MECT室等。2019年门诊接诊各类精神障碍病人超过10余万人次，开放式病房年住院病人近2000人次。目前承担医学本科生、研究生、留学生的医学心理学、精神病学教学及进修生、住院医师规范化的培养任务。近年来先后承担“九五”“十五”“十一五”科技攻关项目以及国际合作课题多项、国家科技重大专项1项，国家自然科学基金7项，省部级科研项目20余项。并与日本的千叶大学、美国哈佛大学Broad研究所、美国纽约州立大学水牛城医学院等进行了广泛的合作与交流，获陕西省科技进步二等奖1项，其他省市级科研成果奖6项，发表论文150余篇， SCI收录论文20篇，主编、参编各类教材及专著40余部。在全国享有较高学术地位。 [1] Malhi GS, Mann JJ. Depression[J].Lancet. 2018,392(10161):2299-312. [2] Liu Q, He H, Yang J, Feng X, Zhao F, Lyu J. Changes in the global burden of depression from 1990 to 2017: Findings from the Global Burden of Disease study[J].J Psychiatr Res. 2020,126:134-140. [3]李凌江 马欣. 中国抑郁障碍防治指南(第二版).中华医学电子音像出版社 [4]APA. Am Fam Physician. 2011 May 15;83(10):1219-1227. [5]Kennedy SH et al. Can J Psychiatry. 2016 Sep;61(9):540-60. [6]Lam RW, et al.Canadian Network for Mood and AnxietyTreatments (CANMAT)2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder:Introduction and Methods.Can J Psychiatry.2016 Aug 2. pii: 0706743716659061. |
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