【摘要】基于中医病因病机研究，认为肺气内虚无力或郁滞难行，乃肺小结节形成之初病变；气不顺则津停成痰，痰气胶着，日久可形成有形实邪；痰气不化，瘀血渐成，三者痹阻于脉络，可见肺小结节之貌或内部结构发生改变；邪气长居久积，渐生肺毒，与痰瘀搏结，耗伤正气，肺小结节恶化；人体正气亏虚为发病基础，贯穿于肺小结节发生发展的全过程。基于此，从气足不郁则疾不生、津行血运则化其形、除毒拔邪则防其恶的角度出发，对肺小结节的治疗进行探讨，可选用补肺汤、逍遥散、二陈汤、血府逐瘀汤等加减清热解毒药治疗。
随着影像学技术手段的普及和提升，越来越多人体潜在的疾病被发现。有研究显示，在健康人群的常规查体中，有12.2%～19.4%的人群行肺CT检出肺结节。除了技术时代所带来的高检出率外，不除外环境污染以及人们生活方式的改变等对人体带来的影响。《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》将肺结节定义为影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、高密度的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺结节可以从数量、密度以及病灶大小上再分类。从病灶大小方面，将肺结节直径为5～10mm者定义为小结节，直径≤5mm者定义为微小结节。目前肺小结节的发现主要是借助西医的影像学检查，对于肺小结节高危人群的筛查，主要通过年龄、吸烟史、环境以及职业暴露史、基础疾病史、个人以及家族肿瘤史等来评估，对于肺小结节的性质判断主要是通过临床信息的采集、影像学检查、肿瘤标志物、病理学检查等做出相应的影像学分析与临床分析。目前肺小结节的诊治是肺系病临床的重点及热点问题，西医对无明显恶性征象的肺小结节的基本处理方法是定期复查肺CT，随访观察，尚无理想的有效药物治疗。由于肺小结节存在潜在的恶变可能，部分发现肺结节的患者，会有沉重的心理负担。研究显示，中医药治疗肺小结节有独特优势，可从整体角度与个体化角度进行辨证施治。本文就中医学对肺小结节病因病机及治疗的认识，阐述如下。肺小结节在中医古籍中没有具体的描述与命名，现代中医学对其研究也不甚广泛。对于肺小结节中医的分类，田震西等认为可将其归为肺积、息贲、肺咳等范畴，魏华民等认为可将其归为窠囊的范畴，徐玥瑾等认为可将其归为积聚的范畴。综上所述，再结合肺小结节影像学特征以及其可能的临床表现，笔者尝试将其归属到肺积的范畴。
《景岳全书·杂证谟》云：“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也……故有形者曰积。”肺小结节的形成是一种渐进性的过程，属于肺部慢性疾病。《杂病源流犀烛》载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”肺小结节的发生发展以机体正气不足为基础，感受外邪或诱发伏邪，或内伤于饮食、情志等导致脏腑失调，气血失和，津液失布，产生瘀血、痰浊等病理产物，搏结缠绵，沉着于肺，久渐成积。刘殿娜等认为，肺小结节形成的病因多与正气不足、外感邪毒、内伤饮食、劳逸失调等有关，脏腑功能失调，内生气滞、湿浊、痰凝、血瘀、热毒等病理变化，久居体内，蕴结为积。张晓梅等认为肺结节的形成多由于肺气亏虚、先天不足、后天调养失宜，或外邪侵袭娇脏损耗肺气，导致肺脏无力抵御邪气，于肺脏相对薄弱位置先发病变，气血津液运行失常，久聚而成积，无形化有形。李梦乾等认为正虚之体多生痰瘀，虚实夹杂，加之外感六淫、内伤七情、五味偏嗜、劳逸失度等因素耗伤肺气，使虚更虚，实更实，肺部内损反复不愈形成肺积，产生肺小结节。故在肺小结节的形成过程中，内外兼病，多重病理因素相互影响，相互搏结，遂化有形之物成结成块。2.1 气之于肺小结节
人体一身之气运转于全身，维系生命。肺气，乃一身之气布散于肺者。肺居高位，为娇脏，易先受邪。若肺气虚弱，邪气侵袭，扰乱气机运行，肺气不能正常宣降，使得卫气难发，营气失运，周身失于温煦，抗邪祛邪能力下降。若外邪未及时祛除，则可经皮毛内侵于肺，由表及里，由外及内，日久进一步损耗肺气，使肺气渐虚。肺主行水功能受损，津液失布，聚津成痰。肺朝百脉的生理功能下降，百脉失于肺气的推动，脉内血液流行滞缓，形成血瘀状态。正如《医宗必读·积聚》中所云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”气的失常包括两方面的变化，除了气虚外，当见气机失调，而后者中最常见的当属气机郁滞。气机郁滞，不能统帅血与津的周身运行，津血运行不畅，可变生痰邪、瘀血。此阶段是邪气致病的初级阶段，以气之病为主，临床未见明显症状，肺小结节也尚未凝其实形。
2.2 痰之于肺小结节
“百病皆由痰作祟”。人体诸多复杂病证皆与痰有关，肺小结节亦然。痰有有形与无形之分，有形者为我们所见、所闻之痰液或者呕吐的痰涎等；无形之痰却难为客观的病理产物所显现。痰邪的产生与多脏腑密切相关，但究其常者，与脏腑功能失调，气机紊乱最密切，正如宋代朱佐《类编朱氏集验医方》所云：“大抵气滞则痰滞，气行则痰行。”气不顺，则津难通，聚为痰。痰气互病，互为因果。魏华民等认为肺结节的病机归属于内痰所致的窠囊，具有隐匿性。若无形之痰随气机升降达于肺，久留不去，留滞迁延，肺气受阻，痰气凝结，日久可形成有形实邪，发为肺小结节。2.3 瘀之于肺小结节
《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉。”现代医学研究亦表明了肺为生血之脏。肺脏既为气脏，又为重要的血脏。肺脏既可参与调节机体气机的升降出入，使全身气机畅通；又可辅心行血生血，促进血液在人体中的流通交换。肺气不利则无力推动血液运行，导致肺脏难以辅心行血，使血液运行缓慢，流通不畅，留滞于脉内，积为瘀血。肺气不利则无力化中焦之精微物质为血液，久则血虚。血瘀、血虚，均成为肺小结节的潜在致病因素，正如《医林改错·方叙》中所述：“气无形不能结块，结块者必有形之血也”。血行不畅，内阻气机，亦会加重津液的停聚。津液内停，又反过来加重气滞与血瘀。气滞、痰邪、血瘀三者相互转化，胶着不解，难缠难舍，痹阻于肺络，形成有形之邪，可见肺小结节之貌或在此前的基础上形态、密度、大小、内部结构等发生改变。
2.4 毒之于肺小结节
《古书医言》曰：“邪者，毒之名也。”内毒的产生有一定的衍生过程，病邪在体内，长居久积，蕴结不除，可逐渐化生内毒。王雪峰认为毒是一类有害于机体，引起机体功能紊乱、形体败坏的特殊致病因素，毒可在各个脏腑疾病中发生发展，如胃毒、肝毒、肺毒等。毒之一物往往需要依附于他邪而存在，如依附于热而致病，成为“毒热”。姜昕等认为内毒多因脏腑功能失调，气血津液失常，病理产物积聚，体内毒性渐成，如痰久生毒、瘀久生毒、热久生毒等，肺毒是指肺脏因“毒”而致病。肺毒的发病过程也是一个从量变走向质变的过程，具有一定的伏藏性。处于量变阶段时，肺毒隐匿，相关的症状可不出现或症状不明显。当肺毒的积累达到质变，咳、痰、喘等临床症状会有所表现且逐渐加重。痰瘀之邪为肺毒的产生提供了物质基础，使肺毒有所依附。肺毒与痰瘀搏结，又可形成痰毒、瘀毒。毒伏于肺，侵害肺脏内在，使肺部有形之质受损，进一步影响肺的生理功能，气血津液失调加重。痰、瘀、毒三者相互依附，相互为病，损伤人体正气，具有顽固性。肺常阳有余而阴不足，所以在肺毒依附于痰瘀致病的过程中，与正气相争时，易从热化，出现一派火热之象。痰、瘀、热、毒互相胶着为病，可进一步使肺小结节大小、形态、边缘等出现恶化征象。肺毒耗伤正气，肺气不足，不足以制约肺毒，可发生肺毒走注他脏，导致病情迅速恶化，预后不良。2.5 虚之于肺小结节
疾病的发生发展都以人体正气不足为基础。正气不足无力抵御邪气，邪气侵犯人体伤人于内，导致肺气不足或者肺气不利，失于宣降，则病理因素逐渐产生，肺小结节也逐渐成形。肺小结节形成前期或以正虚为主要的病机基础，夹杂实邪致病。在肺小结节形成的中间阶段，邪气日盛，痰、瘀与正气搏结，进一步虚耗正气。在后期阶段，肺小结节恶变，痰瘀热毒等邪实致病性更强，耗伤人体气血津液，出现气虚、阴伤、气血亏虚或阴阳两伤的状态，使机体逐渐出现恶病质的现象。
3.1 气足不郁则疾不生
3.1.1 补益脾肺 肺小结节起病隐匿，始于无形之气。所以在该病初始阶段，首当治气，如黄芪、白术、党参等调补肺气之品，可选用玉屏风散、补肺汤等加减。气虚者，要注意补益肺气，同时注重调节肺气的宣降，内可通畅全身气机，促进全身气血的运行，维护人体内环境；外可抵御外来之邪，使其不致深入内里，使邪未深而愈于表。肺属金，脾属土，土为金之母；因此在补益肺气的同时可以适当配伍山药、白扁豆等调补脾胃之品，有利于正气充足，坚实基础之本以助肺气。
3.1.2 调和肝肺 肝肺是调节人体气机升降的重要脏器，无论是外感还是内伤，都可导致肝失左升，肺失右降，气机怫郁。若肝气郁结，郁闭肺气，气滞则痰邪、瘀血等病理产物在肺内聚集，凝结成形，结为肿块。若有气机不调者，在宣降肺气的同时，适当运用檀香、香附、木香等疏肝理气之品，使肝气疏泄得当，不失其职，与肺气宣降相得益彰，可选用逍遥散、柴胡疏肝散等加减。脾胃为人体气机升降之枢纽，适当配伍陈皮、砂仁等理气健脾之品，有助于恢复机体气机之升降。但畅达气机的同时，不可过于迅猛，同时防止用药过于辛燥，以免耗气伤阴。
3.2 津行血运则化其形
津停痰聚，血缓瘀成，津停与血瘀的病理状态可贯穿于肺小结节形成的始终。因此在肺小结节的治疗过程中，要注重改善机体内的痰瘀状态，化痰祛瘀散结贯穿于治疗的始终，如运用前胡、桔梗、白前、丹参、川芎、醋鳖甲等，可选用二陈汤、三子养亲汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤等加减。善治痰者先治气，气为血帅，气行则血行，故化痰祛瘀之法应配伍陈皮、厚朴等理气之品，使气顺痰化瘀消。活血化瘀为祛瘀一法，瘀血必活而化之，但同时当认识到血络空虚也是血缓瘀滞之因，在活血化瘀时，加用当归、阿胶等补血之品，取其补血活血之意。另外化痰当辨寒热，或清或温；还需辨肺之偏虚偏实，偏虚者配伍益气、温阳或养阴之品，如白术以健脾益气，淫羊藿补益肾阳，麦冬养阴润燥；偏实者配伍降气、泻肺之品，如紫苏子疏泄肺气，消痰平喘。肺小结节若久病入络，则瘀邪难除。治疗上可借鉴叶天士的通络之法，运用丁香、桂枝、桃仁、当归、地龙等辛香、辛润或虫类等药物，以搜剔络邪。3.3 拔毒除邪则防其恶
肺毒居于肺，依附于痰瘀之物，痰瘀毒胶着不解，易生恶变。痰瘀不除，肺毒难拔，故化痰解毒、祛瘀解毒是拔除肺毒与治疗肺小结节的重要治疗方法。痰瘀之邪，久居体内，非一剂猛剂可尽除，需兼顾机体状态，以防伤正助邪之弊。肺小结节恶变后，热象明显。此时肺小结节的临床治疗，需结合清热解毒之品，可加用白花蛇舌草、半枝莲、金银花等药物。在拔除肺毒的过程中，可适当加入养阴、益气之品，一则可扶正解毒，二则可防毒深入，继续传变。
肺小结节多为虚实夹杂之病，治疗时需根据疾病的病程长短以及机体全身状态辨清标本缓急，明确正虚邪实。肺小结节的病因病机与气血津液的病变密切相关，标实主要有气滞、痰邪、血瘀等，病位在肺，与其他脏腑也关系密切；本虚主要有气虚以及阴虚，后期甚至气血亏耗，阴阳俱虚。肺小结节的发生发展难以精准预测评估，中医中药对于肺小结节的辨证治疗及预防恶变等有着主动出击的独特优势，具有多途径综合调节作用，能改善机体内环境，调节机体免疫状态。部分患者在随访期间配合中医中药的治疗，肺小结节可减小或者完全消失。
