桂枝汤读书笔记

文子天地 2022-09-17 发布于广西

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中医经典继续学习群4801胡逢才班长

一、个人体会

桂枝汤之重要性：

宋朝赵普宰相说半部《论语》治天下。对于我们学经方而言，读懂桂枝汤等于读懂了半部《伤寒论》。为什么这么说？翻开伤寒与金匮，我们知道《伤寒论》里汤药是以桂枝汤为首，金匮要略把栝楼桂枝汤为第一方剂，是耐人寻味的。数一数，在《伤寒论》里涉及桂枝汤的条文达28条之多，贯穿于整个伤寒论，且桂枝汤的类方也较多，有人统计接近有30方。

从药物来看，日本人研究《伤寒论》中涉及的药物里，最重要的有甘草、生姜、大枣、桂枝、大黄、干姜六味（教官补充：个人觉得日本人研究的还不透彻，应该把芍药也算进去，中医讲的是阴阳平衡，桂枝主阳，那么就应该有相应的主阴药芍药，否则就是跷跷板了），其中桂枝汤就占了四味药（教官补充：加上芍药应是5味），可见仲景先师对桂枝汤的重视程度。无怪乎历代医家都给予很高的评价，如清代柯韵伯称桂枝汤为群方之魁。

2、一个经方应该掌握什么？

① 按照方证对应原则，每一个方都有其特异性症状；

② 一个方能治疗什么病，也就是一个方的具体应用是不断发展且范围比较广泛的，但是两者之间是相互联系又有区别的，这是我们学习《伤寒论》必须熟悉和掌握的。也就是说同一种病，张三李四用方可能不同；反过来张三不同时间发生同样的病也可能要用不同的方，因为病症可能不同。我们仅仅是知道特异性症状是不够的，还要看医案来可拓展自己的思路，要学习了解一个方能治哪些病，因为它的应用范围多，具体记是记不完的。

③ 当然还有专病专方。基于此，我们应该明白中医治病是对证治疗，而不是对病治疗。这也是中医的科学性（教官补充：中医是顺应人体、顺应自然，非现代的科学能够定义的）之所在。

3、桂枝汤的主证（特异性症状）：

桂枝汤的方证是《宋本伤寒论》第13条“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风”，不管是外感还是杂病，只要符合桂枝汤的方证：头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤均可以使用（下一条有报道用于18种病）。由于桂枝汤适用于治疗虚证患者的发汗轻剂，故还对虚性小儿的痱子以及一些皮肤病也可使用。

4、桂枝汤具体应用：

临床报道桂枝汤治疗：

(1)普通感冒;(2)流行性感冒;(3)自觉时寒时热;(4)产后自汗;(5)关节疼痛;(6)妊娠呕吐;(7)脾胃虚弱;(8)寒性腹痛;(9)奔豚病;(10)心下悸;(14）顽固性自汗;(12)顽固性荨麻疹;(13)阴冷寒疝:(14)宫寒;(15)过敏性皮炎;(16)慢性下肢溃疡；(17)慢性腹泻；(18)风寒湿痹；（教官补充19：怀孕初期前三个月服用可以保胎）。

5、应用桂枝汤应注意：

① 桂枝与芍药的用量应相等，增减桂枝或芍药剂量，都会改变桂枝汤治疗范围(倪海厦）。

② 用桂枝汤取汗，须啜热粥助之。有的小朋友治疗感冒，服了桂枝汤也吃了热稀饮，结果家长又带小朋友去上学，路上又是空调或接触风寒，感冒当然不会好，所以中医护理也是重要的。

③ 发汗不可令如水流滴，以微汗为佳。

④ 伤寒表实证不得用桂枝汤。

柯韵伯认为桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。倪海厦在讲课时也提到有事没事，可服用桂枝汤以增强体质，预防感冒。黄煌老师说桂枝汤是强壮剂。历代医家都重视桂枝汤，我们学习经方，有必要认真领会、吃透它。

胡班长的手抄笔记

二、名家讲桂枝汤摘录

下面我在学习桂枝汤时，摘录的几个老师从不同角度来谈的，供大家学习参考。

徐忠可说桂枝汤：“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化之调阴阳。是汗剂，是和剂，又是补剂，也是温剂。”

日本汉方家大塚敬节在《伤寒论解说》里提到桂枝汤应用

1、（读到宋本伤寒12条时说）我们脑海里首先浮现的是感冒初期的症状，怕冷、发热、鼻塞等都是表证。平素胃肠虚弱之人，罹患感冒时会有干呕，这是里弱者因表之邪冲击而引起。但是对此没有必要过于重视，因为临床上没有干呕的情况更多一些。

2、桂枝汤是一种补益强壮剂，患感冒而呈现桂枝汤证的患者，或为体质虚弱者，或指平素体质强壮而感冒后强撑、延误、医者误治致使身体衰弱的表现出来。

3、桂枝汤并非发汗剂，其具有在体表机能衰弱时而鼓舞之的效果。比如表虚汗自然而出，以桂枝汤补益其表，体表机能恢复，回到正常状态，则汗出止，所以古人谓桂枝汤为解肌剂。解肌者，和解肌腠之意也。

4、桂枝汤证中，有无自汗之场合，与有自汗之场合。（胡注：我理解是虚人，无自汗，有桂枝汤证可以使用。注意与麻黄汤在体质上、脉象上予以区分）

承淡安《伤寒论新注》：

头痛，三阳病皆有之；太阳头痛，每在正中与后头部。发热，三阳病皆有之;太阳发热，必恶风寒。汗出，太阳、阳明共有之；太阳汗出，必恶风。恶风，太阳、少阳共有之；太阳恶风，必兼发热。太阳病包括伤寒与中风二证；头痛、发热、恶风、伤寒、中风皆有之；独异者，中风有汗出耳。如无汗出，则非桂枝汤所主矣。故汗出为太阳伤寒与中风之分点。审证必如此分析，乃不致方药误投，犯虚虚实实之诫。

主证决然备具，兼证则随人体质而各有不同。中医研究医病，即在审证择要，即如桂枝汤一证而言:只要有发热、恶风、汗出、脉浮，即已主证备具;其他头痛或头晕，身疼或腰胀，项强、恶心、食少、口淡等之有无，可舍而不论矣。若粗工仅凭病者言，而不审其主证之所在，见病治病，则药味多而力散，疗效不强矣。

刘渡舟老师：

桂枝汤能解肌发汗，又能调和荣卫，调和气血，调和脾胃，调和阴阳，又能下气降卫，扩张血脉，缓解痉挛，故为群方之冠，而有它的特殊疗效，故其范围为广。

刘老说：《伤寒论》在治法上确立了两个前提，一个是阴阳自和，一个叫保胃气存津液。而这两个前提皆内涵于桂枝汤中，可见张仲景将本方列于众方之首。

倪海厦老师：

（在讲《黄帝内经》时讲到）我常常叫大家去吃桂枝汤，为什么？因为张仲景所写的东西是从头到尾所有《伤寒论》就是出自桂枝汤，都是在它里面加减。因为桂枝汤是所有古方到现在最能够协调阴阳的处方，所以阴阳不合的时候你用桂枝汤去调它。我们一直在跟大家说你们去吃桂枝汤，到哪里都去吃桂枝汤，预防感冒，绝对比你打什么感冒疫苗有效。

（倪师在讲桂枝汤时讲到）桂枝是阳药，辛甘，白芍是阴药，酸苦。桂枝白芍等量，当阳虚时候，桂枝加重；如果是阴虚时，把白芍加重。

胡希恕老师：

桂枝汤的主要作用是甘温健胃，通过调和营卫使精气胜而表固，邪气不再人侵入，故使汗止而热除，即发汗止汗、甘温除热。由桂枝汤方药组成可知，本方药力微薄平稳，既非大热，又非大汗之药，是一种养增液的发汗、止汗法，是祛邪不伤人的。清代陈修园时期，南方人认为桂枝辛温大热而畏用桂枝，后陈氏大胆应用，疗效非凡世人皆效仿之，桂枝用至4～5钱(今12～15克)之多，亦不再畏惧。

在讲解13条时说：这里的“太阳病”，是指症状具备太阳病提纲特征者。如果见有头痛、发热、汗出、恶风的表现，即可用桂枝汤来主治。这里未说太阳中风，言外之意，不要以为桂枝汤是只限于治疗中风证的专用方。按:头痛、发热、汗出、恶风是桂枝汤正证，这类证在临床常见，凡病(不论急性病、慢性病)见之，即宜桂枝汤主之，无不验。

郝万山老师：

桂枝汤不是一个简单的解肌袪风、调和营卫的方子，它是通过调和脾胃来进一步达到调和气血。桂枝汤、倍芍药再加饴糖就是小建中汤，温中补虚，调和气血，和里缓急。桂枝汤这张方子，辛甘助卫阳，酸甘养营阴，养正力大，发汗力弱。宋本伤寒论第13条是桂枝汤本证，对上这四个症状（头痛、发热、汗出、恶风）用方就可以了。抓主证，对证用方。

胡班长的手抄笔记

娄绍昆老师在灵兰中医平台讲：

① 桂枝汤一共5味药，拆开发现有桂枝甘草基、芍药甘草基、生姜大枣基三个药基。桂枝甘草基组成桂枝甘草汤，可治疗患者大汗出后，出现心悸、头痛、心下悸症状。这里发汗多，不仅指误发汗，也指患者自汗量多或易汗出的体质特点（宋本伤寒64条）。伤寒论的发汗药方都有共同的药基即桂枝甘草基。芍药甘草汤可以治疗脚挛急疼痛与腹痛（宋本伤寒 29条）。伤寒论里生姜大枣组合保护胃肠、增加食欲。

桂枝汤的形成过程：桂枝甘草基（汗多、恶风、心悸亢进）+芍药甘草基（头痛、脚挛急）+生姜大枣基

② 桂枝汤适应病证有五类：第一类，适用于体力弱、体形瘦的人。这种人小时候多病，常常发烧，伴有扁桃体肿、淋巴结肿。日本汉方家认为这种人的体质属于腺病质体质。

第二类，临床症状多见恶风、恶寒、容易汗出。

第三类，腹诊的时候，腹肌稍微紧张(一般人的腹肌摸上去是有弹性的)，不过还没达到像两根棍子一样的程度。

第四类，急性病、感染性疾病过程中出现发热、恶寒、汗出。

第五类，没有发热的慢性病。

以上桂枝汤的这5类适应病证，对于学习桂枝汤的人一定要搞清楚，尤其要把内在关系搞清楚。这里还有方向性辨证的前提，就是这类人虽然“体力弱、体形瘦”“脉象弱”，但是整体辨证还在三阳病的范畴，还没有陷入三阴病。假如已经陷入三阴病，就要考虑是桂枝新加汤、桂枝加附子汤等证了。

③ 临床应用时，把握桂枝汤的特异性症状：恶风、恶寒、有汗、脉浮弱。外感时有发热，不外感就没有发热。临床遇到桂枝汤证患者，有恶寒、恶风但没有汗，也可以用，只要这个患者恶寒、恶风，体质虚弱，脉象比较浮弱，即使没有汗也可以用桂枝汤。体质好，脉浮紧，无汗就不能用桂枝汤了。也就是说无汗、体质弱、脉象松弛也是桂枝汤非常规的适用范围。

④ 桂枝汤常用剂量：桂枝、芍药各10克，甘草6克，生姜10克（一元钱币大小薄厚的话，大概6片），大枣4枚。曹颖甫、岳美中、胡希恕等前辈都这样使用的，日本汉方家使用的量更少。

宋柏杉在灵兰中医平台从五行配属角度分析桂枝汤：

我们看如图，肝、心、脾、肺、肾各归各位，药物如何来进行配置？

1、我们都知道肝，肝德在散，急食辛以散之。那么补肝是以谁为君呢？肝脏五行属性配属的是木，肝德在散，急食辛以散之。桂枝汤的桂枝、木也、木中之木，是辛味，是发散，升发的药物，和木性同气相求。所以说桂枝之是入肝的，放在左面这宫里面。

2、那么肺，肺其气色白，肺德在收，急食酸以收之。白芍，其色白入肺、其味酸主收，那么白芍正好酸收入肺。那么你加芍药怎么能补津液呢？当然能补。配成五行来说，金生水，也就是说肺能够生肾水。芍药是酸收肺的，往下一降，正好生了肾水。

3、在伤寒论里面，生姜的作用是什么？是降逆止呕，止哪呢？止胃，胃里有水饮或胃里有寒饮的时候，就用生姜。

4、那么大枣是什么呢？大枣是补脾气、补脾的津液，它在左路，生姜和大枣单独拿出来就叫小桂枝汤。但是它调中枢的，不是调外周的。

5、那么甘草在这里补充人体经脉中的津液的作用，相当于加了一个润滑油，又有黏性，又能润滑。当人体津液不足的时候，伤寒论的经方都是用上炙甘草、生姜，大枣。这是定法，大家一定要记住。这样完整的桂枝汤就组成了。看看这个方子似乎没照顾到心，似乎没照顾到肾，只动用两侧。大家想一想，这是多么精妙的一个用法。

我们前面提到过，大家会骑自行车的人都知道，脚蹬子，一个在上，一个在下的时候，你无论怎么用力，自行车也不会向前走的。当脚蹬子处于平衡位置的时候，一个往上一个往下，一个脚一松力，一个脚一用力的时候，这个车子就运转起来了。看看桂枝汤是不是这样的结构？桂枝往上升，白芍往下降。看看轮子是否运转起来，而且在这用力是最省力的地方，所以说桂枝汤才是群方之祖。

三、桂枝汤的加减举例

桂枝汤加减变化多，周日（6月20号）大约整理了如下这些，不一定对，也请有兴趣的老师一起整理。

1、桂枝汤证，如果有恶心呕吐食欲不振，则是柴胡桂枝汤证

2、桂枝汤证有心下痞硬，下利水样便，则是桂枝人参汤证

3、桂枝汤证有喘咳、清水样痰涕，是小青龙汤证

4、桂枝汤证有口渴小便不利，则是五苓散证

5、桂枝汤证有身重，下肢浮肿，则是防己黄芪汤证

6、桂枝汤证有湿痹，可用桂枝汤加术汤

7、太阳病发汗后遂漏不止，恶风，小便难，四肢微急难屈伸，桂枝加附子汤

8、太阳病误下后，脉促胸满，桂枝去芍药汤

9、（发热）恶风，项背强，汗出，桂枝加葛根汤

10、喘家的太阳中风证，桂枝加厚朴杏子汤