【原】EAU指南：慢性盆腔疼痛之​治疗与管理

EAU指南：慢性盆腔疼痛之治疗与管理

5. 管理

     慢性盆腔疼痛的管理理念基于生物心理社会模型。这是一种患者积极参与的整体方法。单一干预措施很少孤立地起作用，需要在更广泛的个性化管理策略（包括自我管理）中加以考虑。在考虑药物和非药物干预时，应清楚地了解潜在的结局和终点。这些很可能包括：心理学，物理治疗，药物和更具侵入性的干预措施。

治疗理念

      提供个性化且对患者问题有反应的信息，传达信念和担忧，是缓解焦虑的有力方法[313]。额外的书面信息或对可靠信息来源的指示是有用的;从业者倾向于依赖本地生产的材料或质量参差不齐的药品，同时支持患者需要独立的材料[314]。

保守治疗

疼痛教育

     包括有关疼痛原因的教育总是有价值的，包括从患者那里引发他们对未被发现的病理学的焦虑并解决这些问题。信息可改善对治疗的依从性并巩固自我管理，如膀胱疼痛综合征和许多其他疼痛和非疼痛性疾病所示[315]。

物理治疗

    物理治疗师是疼痛管理团队的一部分;（包括医生、心理学家和护士）。物理治疗师的治疗选择在每个国家可能都不一样。物理治疗师可以专门治疗骨盆底肌肉的病理学，或者更一般地治疗肌筋膜疼痛，如果它是盆腔疼痛综合征的一部分。在大多数研究物理治疗对盆腔疼痛的影响的研究中，盆底的治疗只是疼痛管理的一部分。一项关于盆腔疼痛女性物理治疗的综述得出结论，应谨慎给予物理治疗建议[316]。该评价发现了六项随机对照试验，其中三项显示1b级证据，偏倚风险低。其中一人发现，门森迪克体细胞球菌疗法在随访
一年后疼痛减轻了64%。该方法包括肌筋膜松弛和紧张，结合认知行为疗法（CBT）改善姿势和运动[317]。

盆底肌肉疼痛

     在治疗慢性盆腔疼痛时，应考虑治疗盆底过度活动和肌筋膜触发点。治疗应由专门的物理治疗师进行，他们不仅在疼痛的肌肉骨骼方面接受过培训，而且还在心理机制和中枢神经系统在慢性疼痛中的作用方面接受过培训。

     对于患有慢性盆腔疼痛和盆底肌肉功能障碍的患者，学习如何在疼痛开始时放松肌肉是非常有帮助的。通过这样做，疼痛 - 痉挛 - 疼痛的循环可以被中断。在肌肉缩短的情况下，仅放松是不够的。肌肉的伸展是恢复长度和功能的强制性要求。关于盆底疼痛综合征的物理治疗的研究很少。对前列腺或膀胱疼痛患者进行单一的盲法肌筋膜物理治疗和一般身体按摩。前列腺对按摩治疗的全球反应率（RR）明显优于膀胱疼痛组（57%对21%）。在前列腺疼痛组中，两个治疗组之间没有差异。在膀胱疼痛组中，肌筋膜治疗明显优于按摩。按摩只能改善前列腺疼痛组的抱怨。每个组中的性别分布不同这一事实被认为是一个可能的混杂因素[318]。

肌筋膜触发点释放

     肌筋膜触发点的治疗可以通过手动治疗，干针和湿针来完成。所有不同治疗方法的证据都很薄弱，大多数研究表明这些技术之间没有显着差异，尽管大多数研究在患者和方法方面规模较小且异质性。没有证据表明手动技术比不治疗更有效[319]。大多数关于干针刺的研究都与湿针刺进行了比较。不同的SR得出的结论是，尽管针刺对疼痛有影响，但这种效果优于安慰剂既没有得到支持，也没有被反驳[320]。

多发性肺鼠李的物理治疗

   对于盆底肌张力不全的PBPS患者，经阴道下手法治疗盆底肌肉组织（Thiele按摩）显著改善了几种评估量表[321]。已经研究了特异性肛提肌触发点注射在慢性盆腔疼痛女性中的作用[322]。通过阴道内触诊确定每个触发点，并注射布比卡因，利多卡因和曲安奈德。72%的女性在第一次触发点注射后有所改善，其中33%的女性完全没有疼痛。盆底肌筋膜物理治疗的有效性和安全性已与PBPS女性的全球治疗性按摩进行了比较;全球应对评估（GRA）率分别为59%和26%。在随访期间，两组的疼痛，紧迫感和频率等级以及症状均有所减轻，并且两组之间没有显着差异。这表明肌筋膜物理治疗对PBPS女性有益[323]。

原发性肛门疼痛综合征

     一项随机对照试验表明，在治疗慢性原发性肛门疼痛综合征方面，生物反馈治疗优于电虚刺激和按摩提肌[125]。对至少每周直肠疼痛的患者进行了157例调查，但只有盆底牵引压痛的患者才显示出显着的治疗益处。在耻骨直肠肌压痛的患者中（Rome II：“极有可能的提肌Ani综合征”），87%的人报告在生物反馈一个月后得到充分缓解，而45%的人进行电刺激，22%的人报告进行按摩。这些结果维持在12个月，在整个组中的58%（罗马II：“极有可能”和“可能的提肌Ani综合征”）中，在27%的患者进行电偶刺激和按摩后，在9次生物反馈后得到充分缓解。如前所述，协同排便困难，生物反馈治疗后排出50 mL注水球囊和放松盆底肌肉的能力预示着有利的治疗结果[125]。因此，慢性原发性肛门疼痛综合征的病理生理学与协同排便相似，这有利于盆底肌肉在这两种疾病的病理生理学中的作用。其他治疗方式不太成功。

治疗性功能障碍和慢性盆腔疼痛

    夫妻在治疗过程中，通常受益于早期转诊的关系和性咨询[324]。需要记住的是，由于盆腔疼痛综合征以及那些可能是原发性疾病，会出现性困难。对于有泌尿生殖系统主诉和女性性功能障碍的女性，具体的行为策略通常包括探索的替代方法（手动或口腔愉悦）、不同的姿势（女性上位或侧卧）和起搏，例如将活动限制在引起疼痛的部位以下。计划时间很重要，在后安排门诊就诊可能有助于确定后耀斑的特定部位和原因。缺乏男性的相应证据，但类似的原则也适用。其他行为改变包括前后排尿，在生殖器或耻骨上区域使用冰袋[324，325]，以及增加阴道扩张器、手指或性玩具的使用。也可以使用润滑剂，有外阴阴道萎缩体征的女性可能受益于雌激素乳膏[326]。当存在功能障碍时，需要优化骨盆底肌肉，这将缓解疼痛[327-329]。

其他物理治疗干预

电磁疗法。一项为期4周的小型假控双盲研究显示，CPPPS在一年内具有显著的持续效应[330]。

微波热疗。在非对照研究中，据报道，热疗（例如经直肠和经尿道温热疗法）可显著改善症状[331，332]。

     体外冲击波治疗。一项小型假对照双盲研究纳入了CPPPS患者每周4次的会阴外冲击波治疗（n=30），结果显示，与对照组（n=30）相比，疼痛、QoL和排尿在12周内均有显著改善[333]。最近还发表了另外两项随机假对照研究，一项比较了两周内的10次治疗（n=40 vs. n=40）[334]，另一项每周治疗4次（n=20 vs. n=20）[335]。两人都得出结论，在12周时，NIH-CPSI总评分和疼痛都有显着影响。不幸的是，在已发表的第二周随访研究中，24周时的长期影响未显示[336]。一项关于慢性盆腔疼痛非药物干预的Cochrane综述报告称，与对照组相比，治疗后症状减轻，并得出结论，体外冲击波治疗可在不增加不良事件的情况下改善症状[337]。此外，最近的一项SR和meta分析得出结论，体外冲击波治疗可有效改善疼痛和生活质量，但长期疗效不显著[338]。最近的出版物显示，将外部冲击波碎石术应用于膀胱具有潜在作用。在一项招募了54名患者的随机对照试验中，VAS>3的改善率为57.1%对19.0%（ESWT与安慰剂;P =.011），在治疗后12周。然而，主要终点未达到显著性[339]。

针刺。在一项针对男性CPPPS的小型三臂随机对照试验中，电针灸优于假治疗、建议和单独运动[340]。另一项RCT比较了针灸（n=50）与假对照（n=50），每周治疗一次，持续6周，在24周时，RR和总体症状评分均有显著的长期改善[341]。另一项RCT显示，随访32周有显著效果[342]。2016年发表了2项SR和meta分析，分析了7项RCT，共纳入471名受试者，比较了针灸与假对照或口服药物治疗[343，344]。两者都得出结论，针灸是有效和安全的，与假或药物治疗相比，显着降低了NIH-CPSI总分，应该考虑作为一种治疗选择。这与最近一项关于非药物治疗方案的Cochrane评价[337]的结论一致。然而，这种效果的持久性尚不清楚。

胫骨后神经刺激。参见第5.3.2节，神经调节。

经皮神经电刺激。参见第5.3.2节，神经调节。

心理治疗

    心理干预可以针对疼痛本身，也可以针对功能和情绪方面的疼痛调整，并减少保健使用，伴或不伴疼痛减轻。理想情况下，治疗遵循慢性疼痛领域的一般原则和实践[345，346]，但这些原则和实践在盆腔疼痛中被忽视。两项SR和meta分析纳入了少数基于心理学治疗盆腔疼痛的异质性试验[347，348]
，发现疼痛的益处与药物治疗的益处在几个月内相当，但在随访时没有持续。慢性盆腔疼痛女性暴露于疼痛相关恐惧被证明在减少这些恐惧和整体疼痛残疾方面优于手法治疗，尽管仅通过自我报告进行评估[349]。针对各种慢性疼痛的干预的综述[43，350，351]强调了多学科治疗的重要性，但针对盆腔疼痛的标准多组分基于心理学的方案大多处于试验阶段[352]，迄今为止的研究结果好坏参半[353]。对于残疾程度较低的患者，可以远程进行治疗[354]。

饮食治疗

科学数据有限，仅靠饮食限制并不能显著缓解症状。但是，请考虑营养师的参与。

药理学管理

慢性原发性盆腔疼痛综合征的药物

   在本节中，将介绍特定CPPS的可用证据。如果没有证据，读者将被引导至以下关于镇痛药的部分（第5.2.2节），其中讨论了更通用的用途。在病例系列和对照试验中报告的治疗效果存在很大差异，这些试验是由大安慰剂效应或发表偏倚引起的。例如PPPS的多因素起源，一些大型安慰剂对照随机对照试验治疗失败的一个原因可能是患者群体的异质性[355]。改善治疗效果的一种策略可能是对患者表型进行分层。一项前瞻性CPPS表型治疗系列显示，症状和QoL均有显著改善[356]。治疗CPPS的单一治疗策略可能失败[357]，因此，大多数患者需要针对主要症状进行多模式治疗，并考虑合并症。在过去十年中，随机对照试验的结果导致了标准和新型治疗方案的进步。

5.2.1.1. Mechanisms of action

    Mechanisms of action are discussed as appropriate under the drugs headings below.

5.2.1.2. Comparisons of agents used in pelvic pain syndromes

Primary Prostate Pain Syndrome (PPPS)Anti-inflammatory drugs

对于非甾体抗炎药（NSAIDs），一项使用塞来昔布的试验报告称，疼痛亚评分、QoL亚分和NIH-CPSI总分均支持治疗组与安慰剂组，但效果仅限于治疗持续时间[358]。在一项meta分析中，合并了两项关于非甾体抗炎药的研究[269，358]和一项泼尼松龙的研究[359]。抗炎药产生良好反应的可能性比安慰剂高80%。在一项更新的网络荟萃分析中，对记录的结局指标具有更严格的纳入标准，但药物范围更广（包括糖胺聚糖、植物疗法和他珠单抗），可以证明对总 NIH-CPSI 评分和治疗反应率有显著影响。总体而言，抗炎药已被证明具有中等治疗效果，但需要更大规模的研究来确认，并且必须考虑长期副作用。

α阻滞剂

    近年来，α阻滞剂（即特拉唑嗪[360，361]、阿夫唑嗪[362]、多沙唑嗪[363，364]、坦索罗辛[365，366]和西洛多辛[367]）的随机对照试验的阳性结果导致α拮抗剂在PPPS治疗中的广泛使用。一项 SR 和 meta 分析未报告由于研究异质性而导致α阻滞剂的相关效应[368]，而另一项针对α阻滞剂的网络 meta 分析显示，总症状、疼痛、排尿和 QoL 评分均有显著改善。此外，与安慰剂相比，他们的有利反应率更高[相对风险（RR）：1.4; 95% CI：1.1-1.8，p=0.013]。然而，治疗反应性，即临床感知或显着改善，可能低于平均症状评分变化的预期。总体而言，α阻滞剂似乎具有中等但显着的有益作用。对于长期存在的PPPS患者来说，情况可能并非如此[369]。未来的研究应显示更长的治疗持续时间或某种表型导向的治疗策略（例如，PPPS和相关排尿功能障碍的患者）是否会改善治疗结果。

抗生素治疗

     经验性抗生素治疗被广泛使用，因为一些患者在抗菌治疗后有所改善。对抗生素有反应的患者应维持四至六周甚至更长时间的药物治疗。不幸的是，前列腺特异性标本的培养、白细胞和抗体状态并不能预测PPS患者的抗生素反应[370]，前列腺活检结果与健康对照组没有差异[371]。唯一一项质量足够的安慰剂对照随机对照RCT是针对环丙沙星（6周）[372]、左氧氟沙星（6周）[373]和盐酸四环素（12周）[12周]的口服抗生素治疗。这些研究已在meta分析中进行了分析[367，375]。尽管直接 meta 分析未显示结局指标存在显著差异，但网络 meta 分析表明，与安慰剂相比，网络 meta 分析表明，在降低总症状、疼痛、排尿和 QoL 评分方面有显著效果。抗生素联合α阻滞剂联合治疗在网络荟萃分析中显示出更好的结果。尽管症状评分显著改善，但抗生素治疗并未导致有统计学意义的更高缓解率[375]。此外，研究的样本量相对较小，治疗效果适中，大多低于临床意义。可以推测，从治疗中获利的患者有一些未被识别的尿路病原体。如果使用抗生素，应在喹诺酮类或四环素抗生素治疗一个疗程失败超过 6 周后提供其他治疗选择。此外，避免不必要的抗生素使用并考虑局部耐药模式非常重要。在这方面，应
遵循EAU泌尿系统感染指南的相关建议[376]。

5-α-还原酶抑制剂

   尽管一些使用5-α还原酶抑制剂的小型试点研究支持非那雄胺可能改善排尿和疼痛的观点，但发表在同行评审期刊上的首项RCT并未支持这一观点，尽管该研究缺乏有效性[377]。在另一项RCT中，与锯棕榈相比，非那雄胺在一年内更好地改善了症状，但缺乏安慰剂对照组[378]。一项为期6个月的安慰剂对照研究显示，非那雄胺的结局往往不显著，可能是因为缺乏统计学依据[366]。与安慰剂相比，在一组接受度他雄胺治疗的前列腺癌风险降低研究中，NIH-CPSI评分显著下降[367]。如果患者（n=427，年龄50-75岁，前列腺特异性抗原[PSA]升高）在基线时有明显的“前列腺炎样”症状，则纳入患者。根据证据，一般不推荐将5-α还原酶抑制剂用于PPPS，但在PSA升高的受限老年男性组中，症状评分可能会降低[367]。

植物疗法

     植物疗法将科学研究应用于草药的实践。一项足够功率的花粉提取物（Cernilton）安慰剂对照随机对照RCT显示，炎症性PPPS患者（NIH Cat）在十二周内症状改善了临床上显着。三、三等） [379].效果主要基于对疼痛的显着影响。另一种花粉提取物（DEPROX 500）已被证明与布洛芬相比可显著改善总体症状、疼痛和QoL[380]。在一项随机对照试验中，对接受花粉提取物栓剂（n=70）与口服布洛芬（n=71）治疗的患者进行了10天的随机对照试验，结果发现长达6个月的随访具有临床意义，包括花粉提取物组的不良事件较少[381]。一项关于花粉提取物用于治疗PPPS的SR和meta分析显示，总QoL显著改善[382]。槲皮素是一种多酚类生物类黄酮，具有已证实的抗氧化和抗炎特性，在一项小型随机对照试验中显著改善了NIH-CPSI评分[383]。相比之下，最常用于“良性前列腺增生”的锯棕榈治疗在一年内并未改善症状[378]。一项SR和meta分析发现，接受植物疗法治疗的患者的疼痛评分明显低于安慰剂治疗的患者[367]。此外，网络荟萃分析中的总体 RR 支持植物疗法（RR：1.6; 95% CI：1.1-1.6）。

普瑞巴林是一种抗癫痫药物，已被批准用于神经性疼痛。一项足够功率的安慰剂对照随机对照RCT是已发表的Cochrane评价[384]中纳入的唯一报告，与安慰剂（n=106）相比，普瑞巴林（n=218）的6周疗程并未导致NIH-CPSI总分显著降低[385]。

戊烷聚硫酸盐是一种由山毛榉木半纤维素制成的半合成药物。一项使用口服大剂量（3×300mg/d）的研究表明，在PPPS男性患者中，临床整体评估和QoL比安慰剂有显著改善，提示可能存在常见病因[386]。

    肌肉松弛剂（地西泮，巴氯芬）据称有助于括约肌功能障碍或盆底/会阴肌肉痉挛，但很少有前瞻性临床试验支持这些说法。在一项RCT中，肌肉松弛剂（硫代基丘糖苷类）、抗炎药（布洛芬）和α阻滞剂（多沙唑嗪）的三联用对初治期患者有效，但并不优于单独使用α阻滞剂[364]。

用于治疗CPPPS的A型肉毒杆菌毒素（BTX-A）是一种超适应证用途，但最近的一项SR纳入了2项RCT和1项非随机比较研究，评估前列腺内注射BTX-A（100-200单位）治疗PPPS[387]。这三篇论文都使用NIH-CPSI对疼痛进行评分。尽管其中两项研究报告了疼痛的统计学显着减轻，但不完整的数据以及剂量和研究方法的差异排除了对BTX-A相关疼痛改善的汇总效应估计值的计算。无法从审查中得出明确的结论。

在两项低功率安慰剂对照研究中，一种白三烯拮抗剂扎鲁司特和泼尼松龙均未显示获益[359，388]。最近，一项安慰剂对照IIa期研究，即tanezumab是一种人源化单克隆抗体，特异性抑制疼痛介导神经营养蛋白（神经生长因子），但未能证明有显著效果[389]，应仅用于临床试验。

别嘌呤醇

在PPS中使用别嘌呤醇的证据不足[390，391]。

原发性膀胱疼痛综合征（PBPS）治疗PBPS抗组胺药具有重要价值

肥大细胞可能在PBPS中发挥作用。组胺是肥大细胞释放的物质之一。组胺受体拮抗剂已被用于阻断H1 [392]和H2 [393]受体亚型，结果各不相同。羟嗪或口服戊烷多硫酸盐的前瞻性安慰剂对照随机对照未显示显著效果[394]。

阿米 替 林

阿米替林是一种三环类抗抑郁药。几份报告显示，口服阿米替林后PBPS症状有所改善[395]。阿米替林已被证明与安慰剂加行为矫正相比是有益的[396]。嗜睡是阿米替林的限制因素，有时考虑去甲替林代替。

戊烷聚硫酸盐

戊聚糖多硫酸盐是一种由山毛榉木半纤维素制成的半合成药物。已有关于疼痛、尿急、频率的主观改善，但未见夜尿的改善[397，398]。戊烷多硫酸盐在PBPS 3 C型中比在非病变疾病中具有更有利的效果[399]。反应不是剂量依赖性的，而是与治疗持续时间的关系更大。在32周时，大约一半的患者有反应。联合治疗显示RR为40%，而安慰剂组为13%。对于最初对戊酸多硫酸盐有轻微反应的患者，额外的皮下注射肝素有帮助[400，401]。

免疫抑制剂

硫唑嘌呤治疗导致疼痛消失和尿频[402]。对环孢菌素A（CyA）[403]和甲氨蝶呤[404]的初步评估显示，环孢菌素A（CyA）和甲氨蝶呤[404]的镇痛效果良好，但对紧迫性和频率的疗效有限。由于缺乏证据，不建议将皮质类固醇用于 PBPS 患者的治疗。

膀胱内治疗

膀胱内药物由于口服生物利用性差，在膀胱内建立高药物浓度，几乎没有全身副作用。缺点包括需要间歇性导尿，PBPS患者可能会感到疼痛，感染的成本和风险[405]。

• 局部麻醉剂

有零星报告称，膀胱内注射利多卡因成功治疗PBPS[406，407]。利多卡因的碱化可改善其药代动力学[408]。肝素、利多卡因和碳酸氢钠联合使用，94%的患者症状立即缓解，80%的患者在2周后持续缓解[409]。膀胱内滴注碱性利多卡因或安慰剂连续5日，可显著持续症状缓解长达1个月[410]。

• 透明质酸和硫酸软骨素

这些描述是为了修复GAG层中的缺陷。尽管膀胱内GAG补充已经用于PBPS / IC约二十年，但大多数研究是不受控制的，并且只有少数患者。根据现有的研究，物质类别存在差异，无论是天然GAG层组分，剂量配方还是浓度。最近的一项随机对照试验似乎强化了GAG层补充的案例，但它缺乏安慰剂组[411]。一项 meta 分析证实了 GAG 层补充的有用性。然而，检索到的大多数研究是非随机的，数量很少[412]。

• 膀胱内肝素

原发性膀胱疼痛综合征患者接受肝素治疗3个月，超过一半的患者症状得到控制，治疗1年后病情持续改善[413]。Kuo报告了另一项在频率 - 紧迫综合征和钾试验阳性的女性中进行为期三个月的膀胱内肝素试验。据报道，80%的PBPS患者的症状有所改善[414]。对难治性PBPS患者的膀胱内肝素加周围神经调节进行了研究，结果显示，2月和12
个月后排尿频率、疼痛评分和最大膀胱测量能力显著改善[415]。

• 高压氧

     这对一小部分 PBPS 患者亚组有中度影响。缺点包括成本高、治疗部位可用性有限以及治疗耗时[400]。

对多溴联苯具有有限价值的治疗

西咪替丁

    有限的数据表明西咪替丁在短期内改善PBPS的症状。与安慰剂组相比，西咪替丁显著改善了症状评分、疼痛和夜尿，但两组膀胱粘膜均未出现组织学改变[416]。

前列腺素

    米索前列醇是一种前列腺素，可调节各种免疫级联反应。在米索前列醇治疗3个月后，25例患者中有14例明显改善，12例患者在6个月后表现出持续反应[417]。药物不良反应的发生率为64%。

L-精氨酸

      口服一氧化氮（NO）合酶底物L-精氨酸可减轻PBPS相关症状[418，419]。PBPS患者的一氧化氮升高[420]。然而，其他研究并未显示症状缓解或治疗后NO生成改变[421，422]。

奥昔布宁是一种抗胆碱能药物，用于过度活跃的逼尿肌功能障碍。膀胱内注射奥昔布宁联合膀胱训练可改善功能性膀胱容量、初感血容量和膀胱测量能力[423]。然而，对疼痛的影响尚未报道。

    度洛西汀（一种5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，具有神经性疼痛管理许可的抗抑郁药）并未显著改善PBPS的症状[424]。给药是安全的，但由于恶心，耐受性很差。根据这些初步数据，不能推荐度洛西汀治疗PBPS。

原发性阴囊疼痛综合征

     原发性阴囊疼痛综合征的治疗基于治疗慢性疼痛综合征的原则，如本指南中所述。

在腹股沟疝修复术后疼痛的男性中，病例系列研究的有限证据表明，受损神经神经切除术可导致症状获益[192，425]。

     对于输精管切除术后的阴囊疼痛，受影响的男性可能会发现输精管切除术的逆转可以治愈症状，尤其是那些达到通畅性的患者[426]。在前瞻性随机对照试验中，髂腹股沟神经和股骨属神经的脉冲射频与高症状改善率相关（80%），但随访时间限于3个月[427]。附睾切除术的证据很差，但如果考虑的话，如果附睾超声外观正常，则不太可能提供益处[428]。

慢性妇科疼痛

     从疗效和安全性的角度很难比较药物的广泛变化，因为它们具有如此多样化的用途/适应症。在那些慢性盆腔疼痛与任何明确定义的疾病无关的妇科患者中，除了多学科慢性腹部 - 盆腔疼痛管理计划外，通常很难确定治疗途径。一项Cochrane评价提示可能有一些证据（中度）支持使用孕激素[347]。虽然有效，但医生需要了解孕激素副作用（例如，体重增加，腹胀 - 最常见的不良反应），这可能会阻止一些患者接受这种药物。促性腺激素释放激素（GnRH），如戈舍瑞林，也被认为有助于这种疼痛。然而，与孕激素相比，它们的疗效仍然有限。证据质量普遍较低，仅来自单项研究[347]。另一方面，促性腺激素释放激素与垂体促性腺激素上的特异性受体结合，导致脱敏，从而抑制促性腺激素分泌。相比之下，GnRH拮抗剂与GnRH竞争受体，从而促性腺激素分泌，这可能有利于某些临床应用，例如减小肌瘤大小、子宫内膜出血和子宫内膜异位症[429]。

盆底、腹部和慢性肛门疼痛

A型肉毒杆菌毒素（骨盆底）

骨盆底肌肉过度活动在CPPS中起作用。A型肉毒杆菌毒素作为肌肉松弛剂，可用于降低盆底肌肉的静息压力，并注射直肠肌和耻骨细胞，已用于治疗肛提肌痉挛 A对12名盆底肌肉过度活跃的女性的试点研究，定义为阴道静息压力>40 cm H2O在阴道测压法上报告静息压力降低，痛和痛经有所改善，但非经期盆腔疼痛评分无显著变化[430]。最近的一项SR纳入了3项随机对照试验，比较了BTX-A与盆底生理盐水注射，结果发现，尽管盆底压力降低，但6个月随访时疼痛评分没有益处[387]。

   A型肉毒杆菌毒素已被注射到触发点。它比利多卡因更昂贵，尚未被证明更有效[431]。评论不支持将BTX-A注入触发点[432]。

    A型肉毒杆菌毒素也可以在括约肌水平注射以改善排尿或排便。尿道括约肌的松弛可缓解膀胱问题，其次是痉挛。在一项针对13名CPPPS患者的队列研究中，将BTX-A注射到尿道外括约肌中。主观上，11例患者报告疼痛症状发生实质性变化，VAS评分从7.2分降至1.6分[433]。

间歇性慢性原发性肛门疼痛综合征

     由于发作时间短，医疗和预防往往不可行。吸入β-2肾上腺素能激动剂沙丁胺醇对症状频繁且疼痛持续时间缩短的患者的随机对照试验有效[434]。其他治疗选择包括地尔硫卓和BTX-A [435]。然而，关于间歇性慢性和慢性原发性肛门疼痛综合征的疼痛持续时间仍然存在一些争议。随机对照试验通常使用不同的定义，延长疼痛持续时间（转向慢性疼痛），以纳入更多患者并更好地评估研究药物的作用。

与肠易激综合征相关的腹痛

    利那洛肽是一种吸收率最低的肽鸟苷酸环化酶-C激动剂，剂量为290μg，每日1次，可显著改善腹痛（48.9%vs 34.5%安慰剂治疗）以及与IBS相关的肠道症状，伴有便秘，治疗26周[436]。腹泻是接受利那洛肽治疗的患者中最常见的不良事件（4.5%）。虽然已知它与IBS盆腔疼痛重叠，但本研究没有评估对后者的影响。

Delta-9-四氢大麻酚（THC）仅显示慢性原发性腹痛镇痛作用的模棱两可证据。在最近发表的一项II期试验中，THC片剂和安慰剂片剂在减轻慢性腹痛患者的疼痛结局方面没有发现差异[437]。

镇痛药

      如果使用简单的镇痛药不能提供足够的益处，则考虑使用神经性药物，如果没有改善，请考虑让对盆腔疼痛感兴趣的专科疼痛管理中心介入。慢性盆腔疼痛已明确定义，涉及多种机制，如前几节所述。

    管理需要一种具有生物、心理和社会组成部分的整体方法。很少有研究专门研究CPPS中使用的药物[438]，因此，已经对文献进行了更广泛的研究，需要进一步的具体研究。为了便于描述，对相关代理进行了划分。联合用药通常比单药治疗药具有更大的益处[439]。它们还可以允许较低的个体剂量，从而最大限度地减少副作用。使用这些药物的目的是让患者改善他们的QoL。这最好通过评估它们的功能和疼痛严重程度来衡量。如果使用这些药物不允许这样做，那么它们应该被撤回。不幸的是，一种药物的失败并不排除替代方案的潜在益处。如果益处受到副作用的限制，则应找到最低有效剂量（通过剂量滴定）。有时，患者会更喜欢更高水平的疼痛，副作用更少。

作用机制

   在下面的药物标题下酌情讨论了作用机制。

5.2.2.2. 组内和组间在功效和安全性方面的比较

扑热息痛（对乙酰氨基酚）

扑热息痛是一类耐受性良好的镇痛药。这是一种具有中枢作用机制的解热镇痛药[440]。它通常无需处方即可在柜台上获得。一篇综述质疑其作为一线镇痛药的常规使用，因为对包括痛经在内的许多疼痛疾病的有效性证据不足[441]。它并非对所有患者都有效，在决定长期使用时，应审查个体反应。

非甾体抗炎药

     这些药物是抗炎、解热镇痛药，通过抑制环加氧酶 （COX） 起作用。它们具有外周效应，因此在涉及外周或炎症机制的条件下使用。它们通常用于盆腔疼痛;许多都可以在柜台上买到，通常耐受性良好。没有足够的证据表明一种非甾体抗炎药优于另一种用于盆腔疼痛。已经制定了非甾体抗炎药和COX-2选择性药物的使用指南。它们比扑热息痛有更多的副作用，包括消化不良，头痛和嗜睡。

    它们在慢性盆腔疼痛中有益的证据很弱或根本不存在，并且通常受到副作用的限制。

对于炎症过程被认为很重要的盆腔疼痛，例如痛经[442]，非甾体抗炎药比安慰剂和对乙酰氨基酚更有效，但副作用的发生率更高。对于中枢机制可能受到牵连的盆腔疼痛，例如子宫内膜异位症[443]，尽管非甾体抗炎药被普遍使用，但缺乏证据。

在实践层面，如果考虑使用非甾体抗炎药，应尝试（考虑到注意事项和禁忌症），并审查患者是否改善了功能和镇痛。如果这没有实现，或者副作用受到限制，那么它们应该被撤回。

神经调节剂

    这些药物不是简单的镇痛药，而是用于调节神经性或中枢介导的疼痛。在止痛药中，有几个类别通常具有公认的益处。它们定期服用，都有副作用，可能会限制它们的使用，并有可能形成依赖性。在英国，NICE回顾了神经性疼痛的药理学管理[444]。缺乏治疗CPPS的证据，但存在其他疼痛疾病的证据。对于本章，大部分证据来自非盆腔疼痛来源。使用这些药物的一般方法是根据益处和副作用滴定剂量。目的是让患者改善其QoL，这通常最好通过其功能的改变来评估。这些药物通常联合使用，但缺乏比较不同药物或联合使用的研究。其中一些药物也用于特定条件。通过简单的问卷调查及早识别神经性疼痛有助于使用神经调节剂进行靶向治疗[58]。

抗抑郁药三环类抗抑郁药

     三环类抗抑郁药（TCA）具有多种作用机制，并且经常受到其副作用的限制。三环类抗抑郁药在疼痛医学中的应用历史悠久，并且已经接受了Cochrane评价[445]，这表明它们对神经性疼痛有效。阿米替林是最常用的剂量为10-75毫克/天（有时上升到150毫克/天）。根据益处或副作用进行滴定，应在夜间服用[444]。去甲替林和丙咪嗪用作替代药物。

其他抗抑郁药

     度洛西汀是一种SNRI抗抑郁药，被许可用于抑郁症，SUI和神经性疼痛。有证据表明，60mg/d的剂量对糖尿病性神经病变和纤维肌痛有益[446，447]。副作用很常见，可能导致其停药。

抗惊厥药

    抗惊厥药通常用于神经性疼痛的治疗。有一般研究，有些研究更具体地关注盆腔疼痛。对个别药物进行了系统审查。NICE神经性疼痛指南中建议使用它们[444]。

卡马西平在神经性疼痛中的使用历史悠久。有证据表明其益处[448]。试验趋向于持续时间较短，仅显示中等获益。有副作用;其中一些可能是严重的。它不再是首选药剂。其他抗惊厥药的严重副作用较少。

加巴喷丁类药物

人们越来越意识到加巴喷丁类药物的依赖和滥用风险[449]。需要对患者进行针对益处和副作用（疼痛和 QoL）的疗效的正式评估，以确定最低有效剂量以及是否要使用长期治疗。

加巴喷丁通常用于神经性疼痛，并已得到系统评价[450，451]。这证明了后视神经痛和双abel性神经病变的良好证据，但其他神经病变的证据有限。一项针对无明显病理的女性CPPS的双盲随机对照试验显示，无益处，但副作用水平较高[451]。

普瑞巴林是一种常用的神经调节剂，在某些神经病变中具有良好的疗效证据[452]。有益的剂量在300-600毫克/天的范围内。中枢性神经性疼痛的证据不足。一些患者确实获得了中度至显着的益处，但大多数患者不会获得任何益处，然后应停药。其他药物可用于神经性疼痛的管理，但它们最好由熟悉其使用的疼痛管理专家施用。它们往往在标准选项用尽后考虑。与所有良好的疼痛管理一样，它们被用作全面的多维管理计划的一部分。

阿片 类 药物

      近年来，阿片类药物已被广泛用于管理慢性非癌症疼痛。越来越多的证据表明，它们在这一人群中的作用有限，但在受管理的环境中，低剂量对少数患者可能有益[453]。有明确的证据表明存在损害和重大的专业、公共和政治利益。它们的使用对急性疼痛和癌症疼痛管理都有益，特别是在生命结束时。

     患者经常会因副作用或镇痛作用不足而停止口服阿片类药物[454]。有明确的证据表明存在危害，包括对内分泌和免疫系统的影响，以及对阿片类药物诱导的痛觉过敏的日益了解[455]。关于以停用或找到最低有效剂量为目的的阿片类药物剂量的最佳方法的指导有限[456]。

阿片类药物只能与管理计划结合使用，并由有经验的临床医生进行咨询。建议疼痛管理部门应与患者及其初级保健医生一起参与。确保有正式监测、后续行动和审查的安排。如果使用阿片类药物并且疼痛仍然存在，则即使没有其他选择，也应停止使用[455]。

     当吗啡当量高于120mg/d的剂量时，伤害风险显著增加[455]，指导意见建议对吗啡等效度超过50mg/d且疼痛专科医生受累超过90mg/d吗啡等效的患者进行定期（至少每年）检查[457]。

关于阿片类药物在疼痛管理中的应用以及潜在风险的考虑，已有完善的指南[455，457]。如果阿片类药物不能提供明显可衡量的益处，则应进行阿片类药物的减少和优化。在线也可获得患者信息[455]。阿片类药物意识是一个基于网络的患者和医疗保健专业人员资源，由皇家麻醉师学院疼痛医学学院和英国公共卫生部联合制作，以支持阿片类药物的处方。https:///opioids-aware。

大麻素

     关于将大麻素用于医疗用途的国家法规越来越感兴趣，并发生了变化。关于疼痛，使用大麻素的证据基础很弱[458-460]，需要进一步进行良好的临床试验。这是未来几年可能进一步指导和研究的领域。

5.3. 进一步管理

5.3.1. 神经阻滞

     疼痛管理的神经阻滞通常由疼痛医学专家进行，作为更广泛的管理计划的一部分[461]。它们可能具有诊断或治疗作用。已经编写了关于该主题的教科书，使用这些教科书的从业者应接受适当的患者选择，适应症，风险和益处的培训。许多此类干预措施还需要使用成像技术准确执行模块的理解和专业知识。由于疼痛状况或综合征背后的复杂机制，诊断阻滞可能难以解释。持续但有限的获益可能导致更长期的手术（例如，射频手术）。这些针对慢性非恶性疼痛的干预措施的证据基础薄弱[462]。

神经痛

     注射的作用可分为两种。首先，在看到神经损伤时注射局部麻醉剂联合或不联合类固醇可能会产生治疗作用[463，464]。第二个可能的好处是诊断。已经表明，当神经受伤时，有几个部位可能会发生这种情况。神经的鉴别阻滞有助于提供与神经可能被困住的部位相关的信息[260，465-472]。

    坐骨椎浸润需要使用神经刺激器/定位器。可同时注意运动（肛门收缩）和感觉终点。解剖学终点可通过透视、CT 引导或使用 US 来定位，后者可避免任何辐射，而 CT 引导则涉及大量辐射。目前，透视可能是最常用的成像技术，因为大多数进行阻滞的麻醉师都很容易获得。目前，Alcock 管内神经的浸润主要使用 CT 进行。除了在神经周围注射外，还可以进行从骨盆产生的其他神经的特定阻塞。脉冲射频刺激已被建议作为一种治疗方法[473]。神经痛的脉冲射频损伤正在开发中，一篇论文证明了潜在的益处。随访是短期的，需要进一步研究以更好地阐明其在管理中的地位[474]。

神经调节

     神经调节在盆腔疼痛管理中的作用只能由盆腔疼痛管理专家考虑。这些技术被用作更广泛的管理计划的一部分，需要定期随访。研究基础正在发展，技术不断拓宽（例如，脊髓刺激、骶根刺激、背根神经节刺激或周围神经刺激）。对于其他疗法无效的患者，这些是昂贵的介入技术。神经调节仍在发现其在盆腔疼痛管理中的作用。越来越多的证据，但需要更详细、更高质量的研究[475]。它在膀胱过度活动症 （OAB） 和大便失禁中的作用更强，但对疼痛的影响有限。两项SR评估了CPPS的神经调节技术[476，477]。这两项研究都得出结论，神经调节可能有效减轻CPPS患者的疼痛和改善QoL;然而，研究质量低下，需要长期结果。

经皮神经电刺激

     经皮神经电刺激（TENS）是一种非侵入性技术，用于许多疼痛状况。一项SR纳入了12项针对慢性盆腔疼痛的TENS研究，包括4项RCT[476]。所有随机对照试验均显示，在对痛经和CPPS等疼痛状况进行治疗12周后，疼痛显著减轻。在TENS引起的前庭疼痛后，疼痛也被发现有所改善。关于在TENS之后QoL的改善，存在相互矛盾的数据;在使用经过验证的问卷时，没有发现显着的改善，而在试验者定义的研究中，在TENS中观察到痛经和CPPS的改善。TENS一个疗程的有益效果可以持续下去;一项研究显示，73% 的 CPPPS 男性在 43 个月时持续获益，另一项研究显示，在治疗后 10 个月时，引起前庭疼痛的女性有长期显著改善。在报告的地方，没有记录不良事件。经皮神经电刺激可以为CPPS患者提供有效的非侵入性治疗选择。

经皮胫神经刺激

    经皮胫神经刺激（PTNS）是一种微创技术，可用于门诊。2项SR显示，PTNS可有效减轻CPPS患者的疼痛[476，477]。通过经过验证的问卷测量，确定的三项随机对照试验显示，疼痛评分和QoL有显着改善。在记录的地方，不良事件是罕见和轻微的，包括应用部位的暂时轻微疼痛和血肿。

骶神经刺激

    骶神经刺激（SNS）是一种侵入性技术，需要镇静或全身麻醉才能在试验刺激后植入装置。一项 SR 综述确定了 10 项 SNS 在 CPPPS 中的研究，包括回顾性病例系列或前瞻性队列研究，均未纳入随机对照试验。在报告的地方，平均69%的参与者在测试刺激后进展到植入装置（范围为52-91%）。所有研究报告了疼痛的改善，在五项研究中具有统计学意义。在三项研究中测量了生活质量，并在三项研究中的两项中显示出显着改善。报告的不良事件差异很大，范围为0-50%。不需要手术干预的并发症包括疼痛，装置故障，伤口感染和血清瘤。对于包括铅迁移、全身感染、鞘内植入、疗效丧失和侵蚀在内的并发症，再手术率在11-50%之间。在临床实践中，应适当告知患者是否需要一段时间的试验刺激，虽然症状可能有所改善，但应权衡其并发症发生率。

     2018年的SR综述确定了14项研究。总共有403名患者接受了经皮神经评估和/或SNM 1期，54.8%）进展到永久性植入阶段，这与之前报道的相似。据报道，在170例（42.2%）中，疼痛的原因是IC / BPS。在210名患者中，视觉模拟量表疼痛评分在SNM之前和之后可用，疼痛评分的总体改善是显着的。骶神经刺激是难治性慢性盆腔疼痛的一种有希望的治疗选择。这主要得到2b级研究的支持。有必要进行随机前瞻性研究，以比较 SNS 与其他慢性盆腔疼痛治疗方式。需要进一步的研究来比较顺行与逆行方法[478]。

其他神经调节技术

     SRs还鉴定了CPPS患者的多种其他神经调节技术[476，479]。这些技术包括对患有CPPPS的女性进行阴道内电刺激，对CPPPS进行神经刺激，对神经痛进行脊髓刺激，对IBS进行经皮干扰电刺激，对痛经进行电针灸，对CPPPS患者的电刺激/生物反馈和电磁刺激。虽然这些研究报告了疼痛的改善，但值得注意的是，它们的质量很低，需要在这一领域做进一步的工作，以便能够提出强有力的临床建议。神经调节联合激素治疗深部子宫内膜异位症可能有一些益处[480]。

手术

 原发性膀胱疼痛综合征 （PBPS）膀胱扩张

    虽然膀胱水肿是 PBPS 的常见治疗方法，但科学依据很少。它可以是诊断评估的一部分，但治疗作用有限。

水力膨胀和A型肉毒杆菌毒素

    A型肉毒杆菌毒素可能对膀胱传入途径产生抗伤害感受作用，从而改善症状和尿动力学[481]。对水样扩张和水肿加膀胱内BTX-A治疗进行了比较[482]。所有患者均有症状改善。然而，在仅水样扩张组中，70%的患者在一个月后恢复到以前的症状，而在BTX-A治疗的患者中，VAS评分以及功能性和膀胱测量能力在三个月时有所改善。A型肉毒杆菌毒素仅三角注射似乎有效且持久，因为87%的患者报告在随访3个月后有所改善[483]。超过50%的人报告在第一次治疗后九个月继续受益。当需要重新治疗时，获得了类似的结果。BTX-A给药对IC/PBPS的不良反应显著小于OAB综合征，即排尿后残余体积增加和排尿效率降低[484]。最近的随机对照试验报告了BTX-A给药的获益和长期疗效[485-488]，但在最近的一次SR中，无法对BTX-A注射后疼痛的总体变化进行汇总估计[387]。结果数据的相互矛盾阻碍了在PBPS表型中使用肉毒杆菌毒素的明确指南的发布。尽管如此，美国泌尿外科协会（AUA）指南小组已将BTX-A治疗从五线治疗升级为四线治疗[489]。

     还正在探索膀胱内血浆富集 （PRP） 注射的治疗结果。最近的一项前瞻性试验显示，GRA（全球反应评估）患者>2，在第4次PRP注射后一个月和三个月时的成功率分别为70.6%和76.7%。VAS疼痛评分、频率和夜尿发生率均显著下降（均<0.05）。然而，需要进一步的研究来验证研究结果[490]。

经尿道切除术、凝血和激光消融

     膀胱组织的内泌尿系统破坏旨在消除尿路上皮性Hunner病变。自20世纪70年代以来，已有关于切除和电灼术可缓解症状的报道，通常持续3年以上[491-493]。经尿道激光消融术也描述了疼痛和尿急的长期改善[494]。

PBPS 的开放手术

原发性膀胱疼痛综合征是良性的，不会缩短寿命，因此手术在治疗方案中排名最后。没有证据表明它可以缓解疼痛。PBPS手术仅适合作为难治性疾病患者的最后手段。大手术前应进行彻底的术前评估，重点是确定相关的疾病位置和亚型。如果考虑手术，小组的建议是将患者转介到具有多学科团队方法管理CPPPS方面经验丰富的专科中心。

四种主要技术很常见：

1.在不进行膀胱切除术的情况下进行尿路转移，以尽量减少手术的持续时间和复杂性，但通常发生与膀胱挫留有关的并发症。关于未切除的PBPS膀胱在失去与尿液接触后不再诱发症状的报告很少[103，495]。

2.三角上膀胱切除术联合膀胱增大术是最受欢迎的保留尿失禁的手术技术，特别是在年轻患者中[496]。已使用各种肠段[497-499]。原位膀胱增大术后，膀胱排空可能不完全，因此可能需要间歇性自导管插入术。一项关于膀胱切除术和原位回肠新膀胱术后女性性行为的研究显示，所有患者疼痛缓解，性功能项目改善仍保持性活跃女性[500]。据报道，回肠收缩成形术后妊娠并随后进行下节段剖宫产[501]。

3.三角下或单纯性膀胱切除术是指在膀胱颈水平处切除整个膀胱。这种方法的好处是去除三角肌作为可能的疾病部位，但代价是需要输尿管再植。据报道，50%的患者患有三角病，手术失败被归咎于三角病被留在原位[502]，尤其是非病变型疾病患者[503，504]。然而，在之前的一项研究中，所有患者均通过三角上切除术无症状，而接受三角下膀胱切除术的患者为82%。排尿功能障碍最有可能发生在三角切除术后，考虑强化，特别是替代手术的患者必须能够接受、执行和耐受自我导管插入术[505]。

4.对于肠细胞阻整形术或大陆尿转移术后膀胱增大、大陆袋反复疼痛的PBPS患者，可考虑进行膀胱切除术并形成回肠导管。建议对先前使用的肠段进行肾小管重建以形成尿管[506]。

原发性前列腺疼痛综合征

     没有手术治疗的证据，包括膀胱颈经尿道切口，前列腺根治性经尿道切除术，特别是根治性前列腺切除术治疗PPPS患者慢性疼痛。已经公布了一项关于包皮环切联合三联口服治疗（环丙沙星、布洛芬、坦索罗辛）与单独口服治疗的大规模中国随机对照试验（总计n=774）[507]。据推测，通过致病性抗原呈递细胞与CD4 + T细胞可能存在一些免疫相互作用，从而引起对前列腺的自身免疫。他们报告说，在十二周时，NIH-CPSI总评分和子域评分有所改善。然而，尽管有一个庞大的队列，研究结果是值得怀疑的，因为理论背景薄弱，并且潜在的大安慰剂效应缺乏假控制。此外，没有关于长期有效性的报告。在对建议产生影响之前，必须独立确认本研究的结果，并且治疗效果必须持续存在。

原发性睾丸疼痛综合征

   精索显微外科去神经支配可用于睾丸疼痛患者。一项长期随访研究发现，阻断精索阳性的患者在去神经支配后结果良好[508，509]。

慢性原发性肛门和腹痛综合征

     固定术后慢性原发性肛门疼痛综合征，如痔疮固定术或经肛肠直肠切除术后，瘢痕钉线切除术可能产生反应，如连续21例患者所示，85.7%接受瘢痕切除术的患者疼痛总体改善[510]。疼痛发作后三到六个月之前的早期疤痕切除与更好的疼痛缓解有关。剖腹手术/腹腔镜检查后疼痛管理中，骨盆和整个腹部的不同手术适应症仍在讨论中。一项随机对照试验显示，与
单独腹腔镜检查相比，粘附溶解与手术并发症风险增加、额外手术和医疗费用增加相关[511]。

原发性尿道疼痛综合征

  没有可以建议的具体治疗方法。治疗应为多学科和多模式的[512]。激光治疗三角区可以是一种特定的治疗方法。一项比较两种激光形式的试验报告了良好的结果，但未与假治疗进行比较[513]。大多数关于原发性尿道疼痛综合征治疗的出版物来自心理学家[167，514]。

推测有腹腔内粘连

   在CPPS和推测有粘连的妇科患者中，对于是否应进行粘连溶解以改善疼痛尚无共识[514]。

子宫内膜异位症的广泛手术具有挑战性，并且仍然被认为是有争议的，因为至少有一项RCT显示，与假手术相比，早期广泛性子宫内膜异位症切除术后对疼痛缓解没有益处[272，515]。越来越多的治疗方法是使用多学科方法开发的，尽管到目前为止还没有一种在临床上得到证实[516]。在子宫腺肌病患者中，唯一的治愈性手术是子宫切除术，但患者可以从激素治疗和镇痛药中受益（参见第5.2.2节）。

神经痛和手术

    卡住或受伤的神经减压是一种常规方法，可能适用于神经，因为它适用于所有其他神经。有几种方法，选择的方法可能取决于病理学的性质。最传统的方法是超格鲁特;然而，经会阴入路可能是一种替代方法，特别是当神经损伤被认为与既往盆腔手术有关时[198，260，517-520]。目前，仅有一项前瞻性RCT（经胰口入路）[519]。这项研究表明，如果患者疼痛时间少于六年，66%的患者将通过手术看到一些改善（如果疼痛已经存在六年以上，则为40%）。手术并不是所有患者的答案。在与接受过手术的患者交谈时，如果诊断是明确的，大多数患者都很感激接受过手术，但许多人仍然有需要治疗的症状。

慢性盆腔疼痛和脱垂/尿失禁网

   移除现有网格是一个复杂的过程 [521]。根据网状结构和并发症的程度，对每位患者进行单独接触[522]。手术的复杂性通常包括切除致密的疤痕组织、改造发炎的阴道皮肤以及手术重建尿道和膀胱[523]。这种手术需要专业技能，最好在多学科的三级环境中提供。手术切除后可能出现的并发症包括出血、感染、周围器官损伤以及LUTS、持续性慢性疼痛和网状物切除后复发性SUI[524]。

    去除网状物虽然复杂，但通常确实具有有益的结果，特别是对于慢性疼痛，这些结果也很持久[525]。然而，网状物移除后的长期后果仍然可能包括慢性持续性疼痛，还包括自身免疫反应和影响骨盆和下肢的复杂神经病变[526，527]。其中一些可以使用多学科疼痛医学方法有效治疗[528]。在其他情况下，残留的症状可能需要免疫学家，风湿病学家或其他症状定义的专家的输入。

   失禁和脱垂网手术的替代方法取决于当时的临床表现。它们包括行为改变、物理治疗（针对 SUI 和 I-II 级宫阴道脱垂）或传统手术技术。研究表明，超过70%致力于SUI物理治疗的人通常不需要任何进一步的干预[529]。许多临床医生在重新考虑手术之前，首先恢复保守措施。临床医生现在也在接受传统失禁手术技术的再培训，这些技术存在于前网状时代，例如Burch阴道悬吊术和自体筋膜吊带;以及传统的子宫阴道脱垂技术，如阴道子宫切除术，骶底固定和阴道壁脱垂的筋膜修复。

证据和建议的摘要：管理

原发性前列腺疼痛综合征的治疗

证据摘要	LE
表型导向治疗可提高治疗成功率。	3
α阻滞剂对PPPS的总疼痛、排尿和QoL评分有中度的治疗效果。	1a
抗菌治疗对 PPPS 的总疼痛、排尿和 QoL 评分有中等程度的影响。	1a
非甾体抗炎药对PPPS具有适度的整体治疗效果。	1a
植物疗法对PPPS患者的疼痛和整体有利治疗反应有一些有益作用。	1a
戊烷聚硫酸盐可改善 PPPS 的全球评估和 QoL 评分。	1b
关于PPPS中肌肉松弛剂有效性的数据不足。	2b
普瑞巴林对PPPS的治疗无效。	1b
将A型肉毒杆菌毒素注射到骨盆底（或前列腺）中可能对PPPS有适度的影响。	2b
针灸在改善症状和QoL方面优于假针灸。	1a
胫骨后神经刺激可能对治疗 PPPS 有效。	1 b
体外冲击波治疗在短期内可能有效。	1 b
支持使用其他手术治疗的数据不足，例如膀胱颈经尿道切口、经尿道前列腺切除术或 PPPS 患者的根治性前列腺切除术。	3
专为 PPPS 设计的认知行为疗法可改善疼痛和 QoL。	3

建议	强度等级
为原发性前列腺疼痛综合征 （PPPS） 提供多模式和表型导向的治疗方案。	弱
对于PPPS持续时间小于一年的初治疗患者，使用抗菌治疗（喹诺酮类或四环素类药物）至少六周。	强
对于 PPPS 持续时间少于一年的患者，使用α阻滞剂。	强
在PPPS中提供高剂量口服戊烷聚硫酸盐。	弱
在PPS中提供针灸。	强
在 PPPS 中提供非甾体抗炎药 （NSAID），但必须考虑长期副作用。	弱

原发性膀胱疼痛综合征的治疗

证据摘要	乐
长期使用皮质类固醇的数据不足。	3
关于西咪替丁在PBPS中的有效性的数据有限。	2 b
阿米替林对PBPS的疼痛和相关症状有效。	1 b
口服戊烷多硫酸盐对PBPS的疼痛和相关症状有效。	1a
口服戊烷多硫酸盐加皮下肝素对 PBPS 的疼痛和相关症状有效，尤其是对单独使用戊四烷多硫酸盐的最初反应不良的患者。	1 b
膀胱内注射利多卡因加碳酸氢钠在短期内有效。	1 b
根据有限的数据，膀胱内戊烷聚硫酸盐是有效的，并且可以增强口服治疗。	1 b
关于膀胱内肝素有效性的数据有限。	3
膀胱内硫酸软骨素可能有效。	2 b
使用膀胱扩张作为治疗干预的数据不足。	3
水力膨胀加 BTX-A 优于单独水力膨胀。	1 b
膀胱内卡介苗对 PBPS 无效。	1 b
经尿道切除术（凝血和激光）可能对 PBPS 3 C 型有效。	3
骶神经调节可能对 PBPS 有效。	3
神经刺激优于骶神经调节治疗 PBPS。	1b
避免某些食物和饮料可以减轻症状。	3
PBPS 膀胱切除术的结局是可变的。	3

建议	强度等级
为原发性膀胱疼痛综合征 （PBPS） 的治疗提供亚型和表型导向的治疗。	强
始终考虑提供多模式行为，身体和心理技术以及PBPS的口服或侵入性治疗。	强
提供饮食建议。	弱
给予阿米替林治疗PBPS。	强
提供口服戊烷多硫酸盐用于治疗PBPS。	强
在低反应者中口服戊烷多硫酸盐加皮下肝素，以单独使用戊四烷多硫酸盐。	弱
不建议口服皮质类固醇进行长期治疗。	强
在采取更具侵入性的措施之前，先提供膀胱内透明质酸或硫酸软骨素。	弱
在采用更具侵入性的方法之前，先提供膀胱注射利多卡因加碳酸氢钠。	弱
在单独或联合治疗的侵入性措施之前，先提供膀胱内肝素。	弱
不要单独使用膀胱扩张作为 PBPS 的治疗方法。	弱
如果膀胱内滴注治疗失败，则考虑黏膜下膀胱壁和 A 型肉毒杆菌毒素三角注射加水扩张。	强
在更具侵入性的干预之前提供神经调节。	弱
只有将烧蚀和/或重建手术作为最后的手段，并且只能由经验丰富且知识渊博的PBPS外科医生进行，并进行包括疼痛管理在内的多学科评估。	强
提供膀胱病变的经尿道切除术（或凝血或激光），但仅适用于 PBPS 3 C 型。	强

阴囊疼痛综合征的治疗

证据摘要	乐
精索显微外科去神经支配是原发性阴囊疼痛综合征的有效治疗方法。	2 b
血管造口术对输精管切除术后疼痛有效。	2 b

建议	强度等级
在向计划进行输精管切除术的患者提供咨询时，告知输精管切除术后疼痛的风险。	强
做开放性而非腹腔镜腹股沟疝修复，以降低阴囊疼痛的风险。	强
在精索阻滞后睾丸疼痛改善的患者中，提供精索的显微外科去神经支配。	弱

原发性尿道疼痛综合征的治疗

证据摘要	LE
原发性尿道疼痛综合征没有特异性治疗。	4

慢性盆腔疼痛的妇科方面的管理

证据摘要	LE
治疗方案，包括药物治疗和手术，可以有效治疗子宫内膜异位症。	1 亿
心理治疗（CBT或支持性心理治疗）可以改善阴道和外阴疼痛综合征的疼痛以及性和情绪功能。	1 亿
大多数妇科疼痛状况（包括痛经、网状置入术后和妇科恶性肿瘤）都可以使用药物治疗得到有效治疗。	3
所有其他妇科疾病（包括产科损伤，盆腔器官脱垂）都可以通过手术有效治疗。	2

建议	强度等级
让妇科医生在明确定义的疾病状态下提供治疗方案，例如激素治疗或手术。	强
在持续性疾病状态下提供多学科的疼痛管理方法。	强
所有在网状布置入后出现并发症的患者都应转诊至多学科服务机构（结合止痛药和手术）。	强

原发性肛门直肠疼痛综合征的治疗

证据摘要	乐
生物反馈是慢性原发性肛门疼痛综合征的首选治疗方法。	1一
电偶刺激不如生物反馈有效。	1 亿
现有证据无法证实BTX-A在慢性原发性肛门疼痛综合征治疗中的有效性。	3
经皮胫神经刺激对肛门疼痛有效。	3
骶神经调节对肛门疼痛有效。	3
吸入沙丁胺醇可有效治疗间歇性慢性原发性肛门疼痛综合征。	3

建议	强度等级
对慢性肛门疼痛患者进行生物反馈治疗。	强
在慢性原发性肛门疼痛综合征中提供经皮胫神经刺激。	弱
在慢性原发性肛门疼痛综合征中提供骶神经调节。	弱
在间歇性慢性原发性肛门疼痛综合征中提供吸入沙丁胺醇。	弱

神经痛的管理

证据摘要	乐
有多种治疗方案，证据水平不同。	3

建议	强度等级
神经性疼痛指南已确立。使用标准方法管理神经性疼痛。	强

慢性盆腔疼痛的性学方面的管理

证据摘要	乐
盆底肌肉物理治疗可以缓解疼痛并减少性抱怨。	2 亿

建议	强度等级
为患者及其伴侣提供行为策略，以减少性功能障碍。	弱
提供盆底肌肉治疗，作为治疗计划的一部分，以改善生活质量和性功能。	弱

慢性盆腔疼痛的心理方面的管理

建议	强度等级
对于伴有明显心理困扰的慢性盆腔疼痛，转诊患者进行以骨盆疼痛为重点的慢性心理治疗。	强

盆底功能障碍的管理

证据摘要	乐
肌筋膜治疗是有效的。	1 亿
生物反馈可改善肌筋膜治疗的结果。	1一

建议	强度等级
将肌筋膜治疗作为一线治疗。	弱
提供生物反馈作为肌肉锻炼的治疗辅助手段，用于因盆底过度活动而出现肛门疼痛的患者。	强

阿片类药物治疗慢性/非急性泌尿生殖器疼痛

建议	强度等级
阿片类药物和其他成瘾/依赖性药物只能在多学科评估后开处方，并且只有在尝试了其他合理的治疗方法但失败了之后。	强
启动长期阿片类药物治疗的决定应由经过适当培训的专家与患者及其家庭医生协商后做出。	强
如果有药物滥用史或怀疑有药物滥用史，请与对疼痛管理和药物成瘾感兴趣的精神科医生或心理学家联系。	强