肺磨玻璃结节风险评估关键指标：如何预测生长速度？

肺磨玻璃结节大多数生长缓慢。临床诊治中，一个很重要的方面就是预测磨玻璃结节今后5年的生长趋势。对手术与否的选择有很大的意义。如果大概率5年保持稳定，那么目前建议随访的策略，是比较安全的。肺结节诊断中的另一项重要内容，是判断淋巴结和远处转移的可能。这对于手术时机的选择和淋巴结清扫的范围，都有重要的预测意义。如果有转移风险，那么应尽可能的明确诊断，不宜长期随访。对于早期发现的肺结节，治疗目标应该是完全治愈。近年来的许多研究数据证实，肺亚实性结节手术后的预后良好。术后的无复生存率（RFS）和总生存率（OS），均要远远优于以往IA期肺癌术后的历史数据（肺癌ⅠA期患者接受标准根治性手术治疗后，复发率为6%-11%）。因此，已经不能用既往TNM分期中的5年OS数据，来判断目前患者术后的复发和生存概率。甚至可以说很大部分肺亚实性结节，术后几乎不会复发，甚至不影响生命。那么哪些肺癌切除后，可以认为基本高枕无忧呢？

生长速度预测、转移风险评估、复发概率评估就是肺磨玻璃结节风险评估所要解决的三大关键问题。下面为大家一一解答。

生长速度预测

首先，肺磨玻结节的生长是有定义的。满足以下条件，可以明确为肺结节出现了生长。

1、纯磨玻璃结节，直径增加2mm以上

2、实性成分增加2mm以上

3、出现新的实性成分

那么磨玻璃结节5年内生长的概率是多少？

研究表明，总体在5年内生长的概率在30%左右。并且纯磨玻璃结节>10mm

或者为混杂磨玻璃结节为五年内生长的高危因素。

直径>10mm的纯磨玻璃结节，5年内发生生长的概率在66%，直径<10mm的磨玻璃结节的生长概率仅有14%。所有纯磨玻璃结节5年生长的概率为18%，混杂磨玻璃结节5年内生长的概率在80%。

此外，在另一项研究中，10mm以上的磨玻璃结节的5年生长的概率为52.9%，10mm以下的磨玻璃结节的5年生长的概率在只有15.3%，与这篇文章互为佐证。

另外，磨玻璃结节的密度，也是预测生长的重要指标。密度的意义要高于直径，临床上发现的1-2年即生长的肺磨玻璃结节，基本都是密度高于-300的。

另外，还有一些CT特点也可能预测磨玻璃积极的生长风险：分叶，空泡，2年之内新出现的实性成分。也就是说，出现了实性成分之后，结节就会有可能今后5年继续生长。

而男性，吸烟者，肺气肿、CT中的血管异常，暂时还没有被确认为生长预测指标，需要进一步的分析总结。

转移风险评估

首先，任何大小的实性结节，均有可能现小概率的淋巴结和远处转移。临床上可以出现肺内<10mm的实性结节出现远处转移，甚至CT无法肺内发现病灶，也出现远处的转移性病灶的情况出现。因此在此处我们只讨论亚实性结节，即纯磨玻璃结节和混杂磨玻璃结节。

第一，纯磨玻璃结节几乎没有转移的可能。在我们的统计中，344例纯磨玻璃结节手术后，即使是浸润性腺癌，也全部为IA期，没有出现淋巴结或远处转移的病例。而目前也未见其他文献中纯磨玻璃结节有淋巴结和远处转移的病例报道。

第二，可以采用CTR（consolidation-to-tumor ratio）即肺结节的实性成分直径占结节最大直径的比值，来预测混杂磨玻璃结节的淋巴结和远处转移的风险。

来自台湾省的研究中，将CTR=0.62作为淋巴结转移可能的指标。258例CTR<0.62的患者术后出现淋巴结转移（N1+N2）的概率仅为1.9%。而CTR≥0.62的肺结节，术后出现淋巴结转移的概率（N1+N2）则升高至10.4%。

此外，我们也可以从日本的两个经典研究，JCOG0804和JCOG0802中找到肺亚实性结节淋巴结转移概率的数据。

JCOG0804：333例CTR<0.25的2cm以内的肺结节，术后有314例为肿瘤性病变，其中均未发现淋巴结转移，也未发现远处转移，全部为IA期。

JCOG0802：纳入了总直径2cm以内，而且CTR>0.5的肺结节。其中，总共1038为患者中淋巴结转移有65例，即为65/1038=6.3%。而CTR>0.5,也会带来远处转移的风险，1038位患者中，确认为远处转移的只有1位（0.1%）。

这些来自于亚洲人群的数据，不仅可以为我们手术与否的推荐参考，也可以为对纯磨玻璃结节和CTR<0.25的肺结节，外科手术中不需要进行淋巴结清扫；甚至是将来可以行根治性介入局部微创消融的理论依据。

复发概率评估

首先，对于术后病理为肺原位腺癌或者是微浸润腺癌的患者，可以认为不会复发。

2016年clinical lung cancer杂志发表的meta分析显示，在术后病理为原位癌的429例患者，和微浸润腺癌的294例患者，术后5年未见复发的病例（RFS=100%）。

而2021年JTO杂志发表了更长时间随访的数据，结论为：207例原位癌和317例微浸润腺癌，估计的术后10年复发概率为0。

而来自于国内的大样本数据结果也同样如此。来自上海市胸科医院的数据2020年发表于JTD杂志的数据显示，412例肺原位癌和675例微浸润腺癌，术后5年未见复发病例。

此外，对于纯磨玻璃结节，无论大小和病理类型，术后复发可能均非常小。也就是说，纯磨玻璃样的结节切除后，即使术后病理为浸润性腺癌，也是非常安全的。

来自上海市肺科医院的数据显示，在273个术后病理确认为浸润性腺癌的纯磨玻璃结节中，无论直径大小，即使超过30mm，均未发现术后复发的病例。当然该研究数量样本量稍微偏少。此外这个研究的数据中，我们也可以看到，纯磨玻璃结节即使为浸润性腺癌，也没有出现血管侵犯的病例。因此，对于所谓只要磨玻璃结节有“血管穿过”，就会出现转移的说法，是没有数据支撑的。这个磨玻璃结节的“血管穿过”，目前常常被过分重视和解读。

此外，我们可以更进一步，把术后预后非常好的结节的范围进一步扩大：有些混杂磨玻璃结节，预后也非常好。

首先，对于纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节，术后也极少会复发。来自于上海市肿瘤医院的数据，在358例纯磨玻璃结节和65例纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节中，5年未见复发病例，而442例纵膈窗可见实性成分的混杂磨玻璃结节，5年复发率为8.1%。

此外，2cm以内，CTR<0.25的结节，术后复发率也非常低。在前文提到的日本JCOG0804的研究中，314例术后病理为AIS，MIA和浸润性腺癌，术后5年仅有1例患者出现复发。

而即使CTR<0.5的混杂磨玻璃结节，仍然是预后非常好的阶段。2017年的韩国研究的数据中，CTR<0.5的混杂磨玻璃结节，即使只做亚肺叶切除而不是标准的肺叶切除，术后10年仍未见复发。

而复发的风险，主要来自于CTR>0.5的混杂磨玻璃结节。在JCOG0802研究中，2cm以下，CTR>0.5的肺结节，总体5年复发概率为12%左右。

文章的最后，给大家总结一下：