胡希恕医案学习笔记（第三十五期）

前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

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段某，女，14岁，病案号：173651。

初诊日期：1965年09月29日:患者在64年3月月经初潮，后未再潮，7月曾有一次鼻衄。于65年4月23日突发四肢抽搐及昏厥。近来发作频繁，每发病前厌食，右上腹疼，胸闷，口吐酸水，当有气自腹向上冲时即发四肢抽动，四肢发凉，并见呼吸急迫，大声喧喊，口苦，便干，意识朦胧，每针刺人中即清醒。平时恶喧嚷，看电影则头晕。近发作较频，常因饮食诱发，舌苔薄白，舌有瘀点，脉弦细稍数。

胡老处方：

柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，大黄二钱，生姜三钱，大枣四枚，丹皮三钱，芒硝三钱（分冲）。

结果：上药服三剂，抽搐及胃腹痛未作，吐酸水已，仍感头晕。改服小柴胡合当归芍药散：柴胡四钱，党参三钱，炙甘草二钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，半夏三钱，黄芩三钱，泽泻三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术三钱，茯苓三钱，吴茱萸三钱。先后加减服用三个月，诸症均已。

辨证分析：

患者未见下利清谷、汗出不止、精神困倦、脉虚弱等症，排除三阴病。未见恶寒、脉浮、头项强痛、身疼痛等症，排除太阳病。便干，脉稍数，此属阳明病。余下症状则可归入少阳病中进行下一步讨论，故六经辨证为：少阳阳明合病。

胡老的《辨证施治概论》一文中提到，脉细主气虚、血不足。此处患者见脉细，厌食、四肢冷等症，此为津液虚的表现。未见面色苍白，舌质淡，心悸等症，排除血虚。舌有瘀斑，月经未按时来潮，7月曾发生鼻衄，据此当考虑有瘀毒为害。此处患者邪实情况以瘀毒为主，伴随津液虚衰，但整体上仍以邪实为主。

综上分析，六经—八纲辨证为：少阳阳明合病—瘀毒。

落实到方子上，该案患者见口苦、便干、口吐酸水，脉稍数，可知寒热表现以热象为主。结合上述的分析，病位定在半表里及里，故方选大柴胡汤。方中柴胡、黄芩清除半表里之热；白芍、枳实、大黄通阳明之实；生姜、大枣补津液之虚；半夏和胃祛饮，方子所主病机恰与此案病机相合。

对于瘀毒，该案患者发病时大声喧喊，当有气自腹向上冲时即发四肢抽动，右上腹疼，此即可看作“其人如狂，少腹急结”之象，胡老选方以桂枝茯苓丸合桃核承气汤，但去掉了甘草，以速攻其邪实。

综合上述分析，方证为：大柴胡、桂枝茯苓丸、桃核承气汤三方相合去甘草。

患者上药服三剂后，抽搐及胃腹痛未作，吐酸水已，仍感头晕，此时胡老改方为小柴胡汤合当归芍药散加吴茱萸。治法上仍是疏肝和血祛饮为主，但用药上以补虚为主。此处值得强调的是吴茱萸的使用，该药一般以见到寒象为主，且伴随寒饮上冲所致腹痛、头痛、恶心等症时使用，此处胡老应是根据其热象减，而四肢凉，气自腹向上冲时即发四肢抽动而使用。

END