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本文为郁峰医师在君和学堂「青年中医成长营·春季」第五期讲座《附子临床应用的几点见解》内容节录（第二部分）。 前文讲了附子的炮制，接下来讲我们作为临床医生最关心一个问题：附子在临床上怎么运用？ 当代中医应用附子面临的问题 大剂量地使用附子是从谁开始呢？是从医圣张仲景开始的。张仲景的《伤寒论》里面总共只有113个方子，其中有21个方子是以附子为主的，涉及到的条数有37条。 所以你看，在《伤寒论》里除了桂枝、芍药、生姜、甘草这些是基本每个方子都需要的配伍外，用得最多的就是附子。由此可见，在张仲景看来，附子有多重要。 但是我们现在，90%的中医已经不用附子了。这也是为什么人家经常讲，我们现在的中医治不好病，也治不死人，起到的只是养生的作用。其中原因就是，有很多药我们都不敢用，也不再用了。
当然，之所以不用，也有多种原因。一方面是我刚才讲到的，另一方面就是我们的医疗体制、管理体制不让你用。像青霉素这么好的药，全世界都在用，每年也都会有因为青霉素死亡的人，甚至做了皮试没问题打上去也可能造成死亡，但青霉素照样用了几十年。而如果是用附子造成患者死亡，可能这个医生就要坐牢了。 从这个角度来说，当前的医疗管理体制，对中医的发展是非常不利的。当然，在应对新冠疫情的过程中，也许会给我们中医的管理体制带来一些新的改变，会给我们中医的发展带来一些新的希望。 张仲景《伤寒论》中的附子应用
▲中药：干姜 ▍附子配干姜说回到张仲景使用附子。在张仲景的方子里，配伍最多的就是干姜。附子配干姜，作用太大了。首先最主要的作用是解毒，生姜解百毒，它可以防止附子中毒。其次生姜增强了附子温阳壮阳的作用。所以在张仲景的方子里，与附子配伍最多的就是干姜。在临床上，如果是治疗寒、湿痹症，关节痛，只要舌头不是通红的，附子配干姜上去，大多数是有用的。 ▍附子配乌头还有一个配伍，就是附子配乌头。乌头是什么？刚才讲过了，乌头是附子的妈妈，它们两个怎么配伍起来了呢？其实附子和乌头虽然是长在一起的母子关系，但它们的功效还是有所不同的。附子偏于温阳，乌头则偏于止痛。所以如果是普通的痛症，阳虚症状不明显的，就可以用点川乌、草乌，不一定要用附子；而如果碰到寒湿特别严重的，就用附子配乌头，止痛效果非常好。
▲中药：麻黄 ▍附子配麻黄、细辛还有我们临床上用的比较多的细辛，最常见的方子就是麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤我是深有体会，比如偶尔受了风开始打喷嚏、流鼻涕，抓一副麻黄附子细辛汤，喝下去就好了。麻黄附子细辛汤治疗感冒初期的鼻炎喷嚏，是有特效的。不过所谓的特效，剂量很重要。有一次我们偷懒了，就弄点颗粒剂，剂量少了一点，结果吃完只好了一半。所以剂量还要用得当。 另外附子配麻黄，麻黄也是一味非常好的药。麻黄在张仲景的方子里经常被使用，也有温阳和散寒的作用，它跟附子不同是什么呢？第一，它走得比较浅表。第二，它还有发汗的作用。附子一般没有发汗的作用。所以麻黄跟附子一配合，就一个走表，一个走里。 所以说，如果是一个普通人感冒了，用麻黄汤发个汗就好了。如果是身体比较虚的人，再发汗会更虚，这时就适合用麻黄附子细辛汤。而如果这个人一边感冒一边流汗，这时肯定不能用麻黄，就得用桂枝汤了。所谓“有汗用桂枝，无汗用麻黄”。 麻黄附子细辛汤可以说是“一剂知”。为什么我们古代都讲一剂知，现在中医反而达不到了呢？原因是多方面的。一方面是我们用的剂量都不够，像张仲景用附子，最少都要30g，但现在药典上就规定你只能用3-9g。另一方面，古代的这些药都是野生的，而现在都是大量种植，很多都达不到生长期的。在这些束缚下，中医怎么可以达到“一剂知，二剂已，三剂愈”呢？做不到的。 ▍附子配肉桂、白芍再来，我们经常听到有人讲，附子这么热，吃了会不会上火？我在临床上很少看到因为附子上火的，因为它不像走表的那些药，附子其实是走里的，通十二经脉，所以一般不会引起上火。 如果你怕上火怎么办？我在临床上常用有两个方法。 一个是配肉桂。肉桂本身可以引火归元，或者是引火下行，配肉桂可以防止人上火，尤其对于肾虚、肾阳不足的人，配肉桂就很好。我们最常用的方子就是金匮肾气丸，或者叫桂附地黄丸。这里面就不止是配肉桂，还有用桂枝的，这也是一个配伍方法。配桂枝的主要目的是温通心肾。 另一个是配白芍，也有一定防止上火的作用。因为白芍的主要作用是养阴，而且白芍还可以起到一个起缓和去柔和的作用，防止附子过于温燥。 所以患者如果是怕上火的体质或者容易上火的体质，就可以用肉桂或者白芍来配合。
▲中药：半夏 ▍附子配半夏张仲景的方子里有附子汤，如果配黄连就是附子泻心汤，配半夏就是半夏泻心汤。这里我们要讲一些，附子跟半夏十八反到底能不能用？ 其实是不反的。在十八反里面写得很清楚，乌头反半夏，附子不反半夏。但是我们的药典要求附子不能和半夏一起用，这就又说回到我们前面讲的医疗管理体制的问题了。从临床实践来说，附子是不反半夏的。 不只我用了几十年没反过，我们一些著名的国医大师，包括姜春华、朱良春、颜德馨，他们都专门写过文章来批驳附子和半夏的十八反，大家可以上网去搜一搜看一下。所以，虽然从政策来看使用附子和半夏是需要特别打报告的，但临床来看这两味药一起使用是没有问题的。 ▍讨论&问答问：郁医生临床最大用过多少量的附子？另外长期用附子，毒性会积累吗，会对人体肝脏有伤害吗？ 答：我临床最多用到60g，是生附子。生附子的有效成分也基本是炮附子的3倍，所以60g生附子相当于180g炮附子，或者540g制附子。其实，有的人拼命加大附子的量，是因为用的不对，不需要那么多。像李可老先生最大也就用到200g，而且只有在抢救命悬一线的患者时，才会逐渐加量到200g。当时药房里也没有生附子，他也是用炮附子或者制附子。 我们用附子的剂量通常不用太多。像我用到80-100g时，患者会有拉肚子等反应，这其实并不是附子的副作用。而是因为制附子无论我们后面再怎么处理，还是会有一些胆巴附着在上面，吃多了就会导致拉肚子等副作用。 而附子本身的毒性，就像我们前面讲的，是不会累积的。因为附子的毒，它是神经毒，主要针对的就是心脏和神经系统，它不像作用于肝脏的毒会累积在肝脏里面。 像我有一些很严重的患者，吃附子吃10年、8年的都没问题。我有个最典型的病例是一位渐冻症的患者，这个人是被西医做宣判死刑的，但是我拿附子给他用了6年，一天都没停过，结果这个患者现在行走如初，什么事都没有。 还有近几年在我们手上有一些慢性肿瘤患者，尤其是开过刀身体很弱的那些人，有一些长期用附子，用3年、5年的多的是，没有一个人肝功能有问题的。 另外我还遇到一个患者，他用了化疗药以后肝功能出现严重问题，我就是用附子这一类药，当然加上白芍、灵芝这一类护肝、保肝的药在里面，竟然把他的肝功能治好了。他吃了半年多后去复查，肝脏完全正常。 所以说，附子对肝脏没有任何的毒性，它不会伤害肝脏，甚至还可能有一定的解毒作用。当然我们的前提是，煎煮方法和时间要对，这是一定要注意的。 |
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