昏迷患者的神经系统查体丨协和神经科基本功

作者：北京协和医院 张哲

审校：北京协和医院 范思远

不同病理生理过程累及不同神经解剖结构，会引起不同意识状态改变，包括觉醒度及意识内容改变两方面；其中意识完全丧失、无自发睁眼、缺乏明显睡眠-觉醒周期、任何语言和疼痛刺激均不能唤醒的状态，称为昏迷。

本文将介绍一种评估昏迷患者的结构化神经系统查体方法，亦对其他觉醒度下降的意识障碍患者神经系统查体有所帮助。

1.

昏迷患者神经系统查体的临床意义

觉醒依赖于完整的上行网状激活系统及其连接的间脑结构，包括下丘脑、丘脑底核及丘脑。只有弥漫的双侧半球损害和（或）上述上行网状激活系统及其连接结构受损才有可能导致昏迷。

昏迷病人的神经系统查体主要目的是定位，继而为定性诊断提供基础。可根据受累部位将昏迷分为幕上损伤、幕下损伤及弥漫损伤三大类，如表1所示。

表1 昏迷患者临床-解剖分类及病因提示

2.

昏迷患者的结构化神经系统查体

昏迷患者的评估需要包括病史采集、一般查体、神经系统查体、辅助检查等多个环节，其中病史采集是基础，辅助检查可以提供丰富病因信息，以上可参考《突发意识障碍患者的急诊接诊思路》。

本文重点介绍昏迷患者的神经系统查体。昏迷患者的查体应遵循快速、简洁的原则，不应过分追求查体的完整性而延误治疗机会，这点对于生命体征不稳定、脑卒中处于溶栓时间窗、癫痫持续状态、低血糖等患者尤其重要。

在进行神经系统查体前，生命体征的评估是必要的。结构化的神经系统查体包括意识水平、呼吸模式、眼部体征、脑干反射、运动、四肢反射及脑膜刺激征等七部分，如表2所示。

表2 昏迷患者结构化神经系统查体

在进行上述结构化神经系统查体的同时，亦需要关注一般内科查体，包括皮肤（有无出血、皮疹、网状青斑、青紫等）、心脏查体（如有无心音、心律异常）、肺部（呼吸音是否对称，是否有异常呼吸音、皮下握雪感的等）、腹部查体（是否有腹膜刺激征、器官肿大等）以进一步寻找昏迷病因依据并警惕其他系统疾病所致昏迷。

3.

除外假性昏迷

闭锁综合征，严重的神经肌肉疾病如吉兰-巴雷综合征、心因性无反应状态（癔症性昏迷）、无动性缄默等可酷似昏迷，结合病史、上述结构化查体以及针对性辅助检查有助于判断上述假性昏迷状态，使患者得到精准诊治、避免医源性损伤。

极简Summary

• 上行网状激活系统、间脑或弥漫双侧半球损伤可导致昏迷；

• 根据受累部位不同，昏迷可大致分为幕上损伤、幕下损伤、弥漫损伤（伴或不伴脑膜刺激征），上述分类有助于昏迷病因的判断；

• 昏迷患者的结构化神经系统查体包括意识水平、呼吸模式、眼部、脑干反射、运动、四肢反射及脑膜刺激征七部分；

• 不应过分强调神经系统查体的全面性而忽视病史采集、生命体征、内科查体及急症患者的迅速处置；

• 有效识别假性昏迷，如闭锁综合征、吉兰-巴雷综合征、心因性无反应状态、无动性缄默等，可使患者得到精准诊治、避免医源性损伤。

作者

张哲

北京协和医院神经科

审校

范思远

北京协和医院神经科

医学博士，2013年毕业于北京协和医学院临床医学八年制专业。同年至北京协和医院神经科工作，历任住院医师、总住院医师、主治医师。

（中国医学论坛报原创文章）