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作者：陈敏1，秦浩2，张伟2，董宇超2 单位：1. 昆明市第一人民医院甘美医院呼吸与危重症医学科；2. 海军军医大学长海医院呼吸与危重症医学科 65岁男性患者，背痛19天，活动后胸闷、气促16天，测高敏肌钙蛋白高、心超提示左室壁局部运动减弱，入院后查BNP高，院外经多种抗生素抗感染治疗后病情无缓解，胸部CT提示肺部感染逐步进展。导致该病的病原体究竟是什么？治疗关键落在何处？ 【临床资料】 一般情况 现病史
图1 患者胸部CT（2018-11-15）
图2 胸部CT（2018-11-17） 11月22日心超提示心功能差，左室扩张，左室内条带样中等回声（假腱索？感染性心内膜炎不除外），左室壁局部运动减弱。11月23日复查胸部CT提示双肺病变较11月17日相比无明显改善。11月26日复查心超提示左室扩大，二尖瓣轻度反流。患者反复发热、自主呼吸功能恢复不佳，11月27日痰培养见泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR-Ab），于11月28日转入我科RICU进一步诊治。 既往史及其他 患者既往有“高血压病”4年，血压最高160/90 mmHg，服用“硝苯地平控释片、30 mg/d”控制血压；患“2型糖尿病”4年，服用“格列美脲4 mg/d”控制血糖。吸烟史40年、10支/日；饮酒史40年、每日2两白酒；余无特殊。 查体 体温36.9℃，脉搏72次/min，血压136/88 mmHg。在咪达唑仑、右美托咪定微泵镇静镇痛下神志尚清楚。经口气管插管，一般情况差。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。气管尚居中，胸廓对称无畸形，右下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，右肺闻及湿啰音。心率72次/min，律齐，二尖瓣可闻及4/6收缩期吹风样杂音。腹软，无肌紧张，肠鸣音可。双下肢不肿。病理征阴性。 入院初步诊断 ①重症肺炎；②急性冠脉综合征？心功能Ⅳ级；③高血压病2级（很高危组）；④2型糖尿病。 辅助检查
图3 床旁胸部X线片（2018-11-28）
11月29日始加用多黏菌素B（首剂150万U后改为100万U，q12h）以及头孢哌酮舒巴坦3g、q8h静滴联合抗感染，并给予依诺肝素钠4000 U qd皮下注射抗凝、呋塞米静推利尿、补充人血白蛋白、鼻饲及静脉营养等治疗后患者病情逐渐好转。12月1日复查BNP降至961.32 pg/ml、高敏肌钙蛋白I降至0.443 μg/L。逐渐降低呼吸机支持力度，于12月3日10:00调整有创呼吸机SIMV模式（f 12次/min，FiO2 40%）为CPAP（压力6 cmH2O、FiO2 40%），监测心率、血压、呼吸均稳定。13:00复查血气分析：pH 7.45、PaCO2 44.00 mmHg、PaO2 61.40 mmHg（FiO2 40%。13:30拔除气管插管，经鼻接高流量呼吸湿化仪序贯通气（FiO2 40%，氧流量40 L/min）。15:00患者稍感胸闷、气促，监测心率、血压平稳、呼吸频率波动于30～34次/min，18:00将经鼻高流量呼吸湿化仪更改为双水平无创呼吸机辅助通气（IPAP 16 cmH2O，EPAP 6 cmH2O），20:35患者胸闷、气急加重，伴大汗淋漓，心率增快至139次/min，呼吸频率35次/min，经口吸出淡血性稀薄痰，床旁超声提示左室增大，考虑患者脱机后出现急性左心衰。 经平喘、利尿、无创呼吸机辅助通气等处理后病情无好转，并出现嗜睡、点头样呼吸，重新给予气管插管接呼吸机辅助通气。急查血检验结果回报：肌酸磷酸激酶2.50 ng/ml，肌红蛋白283 ng/ml，高敏肌钙蛋白I 0.26 μg/L，BNP 883.62 pg/ml，pro-BNP 3160 pg/ml。血气分析：SaO2% 96.30%，pH 7.319，HCO3- 26.70 mmol/L，PaCO2 53.10 mmHg，PaO2 92.40 mmHg（FiO2 100%）。 床旁急诊支气管镜检查见气管、左右主支气管少量稀薄淡血性分泌物。11月28日至12月2日间断发热，体温最高38.1℃，期间每天送痰检，仅12月3日痰培养检出非致病性奈瑟菌及草绿色链球菌，其余痰培养结果未回，继续予多黏菌素B（100万U q12h）以及头孢哌酮舒巴坦3g q8h静滴联合抗感染。自12月3日体温高峰逐渐下降。自12月4日体温正常，复查床旁胸部X线片提示双肺渗出较前吸收减少，右侧胸腔积液较前明显吸收减少（图4），调整抗感染方案为盐酸莫西沙星静滴。
图4 床旁胸部X线片（2018-12-04） 12月6日复查BNP 1321.06 pg/ml。12月9日复查BNP 572.17 pg/ml。12月10日联系我院心内科急诊于机械通气支持下行冠脉造影术，术中显示前降支近端狭窄80%、回旋支近端狭窄90%、右冠中段狭窄80%（图5）。于三支狭窄血管共植入4枚冠脉支架。术后患者心功能较前明显改善，逐渐降低呼吸机支持力度后于12月11日成功脱机。脱机后呼吸平稳，12月12日复查胸部CT提示：与11月23日相比，右肺上叶、中叶、左肺下叶渗出病变吸收好转，左侧胸水吸收，右下肺不张，右侧胸腔少许积液（图6）。
图5 冠脉造影（2018-12-10）
图6 胸部CT（2018-12-12） 自12月16日起监测患者在不吸氧状态下氧饱和度可维持在95%左右。12月17日复查胸部X线片提示右肺感染较前吸收，左侧胸水吸收，右肺底少许积液，右下肺不张（图7），并停抗感染治疗。12月18日复查血气分析：pH 7.447，PaCO2 36.2 mmHg，PaO2 87 mmHg（FiO2 21%）。血常规：WBC 7.49×109/L，RBC 3.56×1012/L，PLT 346×109/L，L% 18.4%，N% 70.1 %，Hb 104 g/L。BNP 673.94 pg/ml；肾功：尿素7.0 mmol/L，肌酐68 μmol/L；血浆D-二聚体0.78 μg/ml；高敏肌钙蛋白I 0.055 μg/L；PCT 0.033 ng/ml；ESR 29 mm/h；CRP 23.2 mg/L；白蛋白47 g/L。凝血功能、肝肾功能、电解质正常；并完善心超：心脏各房室大小正常，二、三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流，左室肌顺应性下降，左室FS 25%、EF 50%。当日出院。
图7 床旁胸部X线片（2018-12-17） 出院诊断 ①重症肺炎；②冠状动脉粥样硬化性心脏病，非ST段抬高型急性冠脉综合征，心功能Ⅳ级；③高血压病2级（很高危组）；④2型糖尿病。
本例患者在院外经多种抗生素抗感染治疗后病情无缓解，胸部CT提示肺部感染逐步进展。11月27日外院痰液中培养出XDR-Ab，入院后针对XDR-Ab，如何选择抗生素、优化治疗以达到控制肺部感染的目的，这是摆在我们面前的第一难题，也是能否成功救治该患者的关键环节之一。 鲍曼不动杆菌是一种非发酵糖类革兰氏阴性杆菌，广泛存在于自然界以及医院环境中，可引起肺部、血流以及腹腔、中枢神经系统、泌尿系统、皮肤软组织等多个部位的感染。2010年CHINET连续耐药监测结果显示，不动杆菌位于我国大型教学医院临床分离革兰氏阴性菌第三位，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌，其中鲍曼不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰氏阴性菌的17.5%。感染的危险因素包括：严重基础疾病、入住ICU、接受机械通气、抗菌药物暴露、长时间住院等，最常见于危重患者，病死率高。随着抗生素的广泛应用，不动杆菌对抗菌药物的耐药情况日趋严重，出现了XDR-Ab和全耐药的鲍曼不动杆菌（pan drug resistant acinetobacer baumanii，PDR-Ab），XDR-Ab指仅对1～2种（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。 一项关于替加环素与多黏菌素B对泛耐药鲍曼不动杆菌体外研究发现，替加环素或多黏菌素B是目前对耐头孢哌酮舒巴坦的XDR-Ab最有效药物之一[1]。2012CHINET监测显示，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星和米诺环素的耐药率分别为33%、40.2%、45.5%和42.2%，对多黏菌素B和多黏菌素E的敏感率均超过90%。国外研究发现，鲍曼不动杆菌对多黏菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多黏菌素联合β-内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的治疗方案。 2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[2]中指出：针对XDR-Ab常需采用两药联合方案，甚至三药联合方案。国内目前较多采用以头孢哌酮舒巴坦为基础的联合方案和以替加环素为基础的联合治疗方案。 多黏菌素B是从芽孢杆菌分离获得的脂肽类抗生素，是快速杀菌剂，其作用于革兰氏阴性菌细胞外膜的脂多糖，导致细菌细胞外膜渗透性改变、细胞外膜破裂，细胞内的重要物质外漏[3]，继而通过“自我增进摄取”途径进入细胞，导致细胞死亡[4]。对大多数临床相关肠杆菌科细菌、非发酵发酵糖类革兰氏阴性杆菌均有抗菌活性。 舒巴坦是一种β-内酰胺酶抑制剂，单独使用仅对不动杆菌有较弱的作用，没有其他抗菌作用，但可保护其他抗生素不受β-内酰胺酶水解。 本例患者在院外已使用过替加环素、头孢哌酮舒巴坦，但患者肺部感染仍无法控制，故入院后我们选用以头孢哌酮舒巴坦为基础，联合多黏菌素B共同抗XDR-Ab，按照此方案，患者在使用6天后体温降至正常，复查胸部X线片提示肺部渗出性病变明显吸收，说明治疗有效。但多黏菌素B最易引起肾毒性，在应用过程中需定期复查肾功能、尿常规，并根据肾功能调整用药剂量，尽可能避免联合应用其他肾毒性药物。近年来也有个例报道多黏菌素B可引起神经肌肉无力、癫痫发作、远端感觉异常等神经不良反应。而本例患者在使用多黏菌素B过程中均未发现存在肾毒性和神经毒性等不良反应。因此我们可以认为本例患者采用“头孢哌酮舒巴坦+多黏菌素B”方案治疗XDR-Ab是成功的。 患者存在吸烟、饮酒、糖尿病、高血压等引起心脏疾病的高危因素，起病初期有胸痛、胸闷、气促的心脏疾病症状，外院测高敏肌钙蛋白高、心超提示左室壁局部运动减弱，入院后查BNP高。故高度怀疑有左心功能衰竭参与疾病过程中。但心内科及家属对机械通气下行冠脉造影有顾虑，并且入院后经抗感染、利尿纠正心功能不全等治疗后患者氧合明显好转。因此我们逐渐降低呼吸机支持力度，于12月3日13:30拔除气管插管，接无创呼吸机序贯通气，但12月3日20:35日患者突发急性左心衰，重新给予气管插管。是什么原因造成患者突发急性左心衰引起脱机失败呢？是否有一些潜在的原因一直未被纠正呢？ 导致机械通气脱机失败常见原因[5]包括神经系统因素、呼吸系统因素、代谢性因素、心血管因素、心理因素。 详细复习本例患者病史资料，分析如下：①患者无脑血管意外、中枢性窒息等呼吸中枢功能异常情况；患者入院后积极给予静脉补充人血白蛋白、肠内肠外营养支持，使患者内环境、水电解质维持在稳定状态；患者既往无气管插管病史，入院后密切观察患者无恐惧及焦虑；经积极的抗感染治疗后，复查胸部X线片提示肺部感染较前吸收、胸水较前有吸收，呼吸功能逐步恢复；患者无废用性肌萎缩、严重的神经性疾病或药物导致的肌病。故基本可以排除神经系统、代谢、心理、呼吸系统因素造成脱机失败。②患者入院后多次测BNP高，外院心超提示有心功能差、左室壁局部运动减弱改变，这说明患者存在心功能不全。在机械通气的帮助下，患者本身心肺耗能降低，监测血流动力学尚稳定。但在脱机后由于患者自主呼吸增强，机体代谢增加进而使循环的负荷增加；同时膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加，可增加左心室前负荷；此外脱机后胸膜腔由正压变为负压后可增加左心室后负荷。由于患者心功能不全无法代偿增加的负荷，最终失代偿诱发急性左心衰。可见该患者脱机失败的根本原因是本身心功能差造成的，因此我们再次聚焦到患者左心功能。 2015年版ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》[6]以及2016年版由中华医学会心血管病学分会颁布的《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[7]中均明确指出：对存在血流动力学不稳定或心源性休克的极高危患者，侵入性冠脉造影和血运重建应进早（＜2 h）开展。该患者自12月6日始出现血压降低，有行冠脉造影和血运重建的强烈指征。因此我们再次动员心内科及患者家属在我科给予有创呼吸支持保障下，于12月10日急诊完善心脏冠脉造影术，术中显示前降支近端狭窄80%、回旋支近端狭窄90%、右冠中段狭窄80%（图5），并行冠脉支架置入术，术中顺利、术后安返病房。术后患者心功能较前明显改善，于12月11日成功脱机。 针对XDR-Ab引起的重症肺炎，我们应结合专家共识采用两药联合治疗，甚至三药联合治疗，在治疗XDR-Ab的道路上进行不断探索。由于呼吸系统和心血管系统疾病往往相互促进、相互影响，对于高度怀疑非ST段抬高型急性冠脉综合征的患者，合并存在的重症肺炎、呼吸衰竭、气管插管并不是行冠脉造影的绝对禁忌证，特别是在危及患者生命的情况下，我们应打破陈旧观念，积极创造条件，给予强有力的呼吸支持保障，尽早开展冠脉造影术和血运重建，以达到早诊断、早治疗、改善患者预后的目的。 董宇超（海军军医大学长海医院） 该患者同时合并XDR-Ab感染重症肺炎和左心衰。在救治过程中二者相互影响，一度干扰了ICU医师的决策，但通过缜密的临床分析和果断的措施，最终挽救了患者的生命。该病例的救治过程对危重症医师的临床思维和决策有很好的借鉴意义。 在经典的内科诊疗过程中，临床医师会追求用一元化来解释患者的疾病过程，以尽量保证诊断的准确性。但在危重症领域，患者同时合并多个疾病很常见。对大部分患者，其中某个疾病是主要矛盾，也有部分患者多个疾病均很严重，并且形成恶性循环，此时就需要用二元论来分析病情，才能制订准确的诊疗计划。 该患者的XDR-Ab感染重症肺炎和冠心病左心衰，如果单独处理，在现有医疗条件下都不是无法处理的难题。但发生在机械通气患者就需要临床医生有很好的分析和决策能力。医疗小组判断心脏疾病是脱机困难的核心原因后，动员心脏医师和家属接受机械通气下的冠脉造影检查和支架植入治疗，体现出高度的责任感，这是危重症医师必须具备的重要素质。 另外，患者是社区感染起病，起病初即有心脏症状，虽然后期培养到XDR-Ab并治疗成功，我们还是要怀疑患者起病时心衰是主要矛盾，鲍曼不动杆菌是院内感染病原。如是考虑可能会更早聚焦冠心病左心衰，更积极动员冠脉造影。 ⭐ 参考文献 [1] 史煜波, 董燕. 替加环素与多粘菌素B对泛耐药鲍曼不动杆菌体外研究[J]. 中国微生态血杂志, 2010, 22(9):825-827. [2] 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J]. 中华医学杂志, 2012, 92(2):76-85. [3] Elizabeth D H, Christopher J S, John C R. Polymyxin pharmacology, pharmacokinetics, pharmacodynamics and clinical applications[J]. Infect Dis Clin N Am, 2003, 17:545-562. [4] 袁瑾懿, 杨帆. 多黏菌素B治疗多重耐药病原菌: 要点综述[J]. 中国感染与化疗杂志, 2008, 8950:398-400. [5] 金鑫. 83例机械通气患者困难脱机影响因素分析[J]. 中外医疗, 2010, 29(26):42. [6] Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevations[J]. Eur Heart J, 2016, 37(3):267-315. [7] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）[J]. 中华心血管病杂志, 2017, 45(5):359-376. |
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