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医疗纠纷人身损害赔偿案件的误工期、营养期、护理期三期鉴定，目前全国仅有北京、上海、江苏、浙江、广东等省市司法行政管理部门认可“三期”鉴定，其它地区的医疗纠纷人身损害赔偿司法实践中对于“三期”的鉴定和赔偿问题尚不一致。在没有具体规定的地区，该如何主张“三期”，北京尚勤律师事务所王雪通过对相关规定、标准梳理与解读，提出相应的观点与主张，供同行参考。 医疗纠纷人身损害“三期”鉴定，主要是指医疗纠纷人身损害案件发生后，受伤人员所需要的误工期、护理期、营养期三期时限，经有资质的司法鉴定机构及期鉴定人，依据相关标准进行鉴定的过程。 依据北京司法鉴定业协会《医疗纠纷人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》，“三期”具体指的是： 误工期（亦称休息期、医疗休息期）：指人体损伤后经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的治愈（即临床症状和体征消失）或体征固定所需要的时间。 近年来的医疗纠纷人身损害赔偿案件中，关于三期费用的主张、鉴定、认定和计算问题是较具争议性的问题，因此，本文试从“三期”的相关规定和律师实务方面进行探讨。 一、“三期”鉴定的相关规定 2003年12月4日，最高人民法院审判委员会第1299次会议通过《关于审理医疗纠纷人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《司法解释》）。该《司法解释》规定了医疗纠纷人身损害赔偿案件中赔偿责任人需要承担的所有赔偿项目，其中包括误工费、护理费、营养费。但对于护理期、营养期和误工期的时限确定，并无详细规定。 《司法解释》第二十条规定：误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 第二十一条规定：护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十四条规定：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定 2004年公安部发布《医疗纠纷人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GB/T521-2004），对于我国道路交通事故医疗纠纷人身损害案件误工期鉴定标准进行规范。这是我国第一个关于误工期认定的国家标准。 2008年，上海市司法局上海司业鉴定业协会[2008]1号《医疗纠纷人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》发布实施。 2011年，北京市司法局北京司法鉴定业协会《医疗纠纷人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》发布实施，指出“三期”费用的赔偿主要适用于人身伤害、道路交通事故、工伤事故、医疗纠纷、保险理赔等医疗纠纷人身损害赔偿案件中受伤人员的误工期、营养期和护理期评定。 相关时间段内，还有江苏、浙江以及广东中山市等地发布了三期鉴定标准，但其它省市尚无相关规定。 二、“三期”鉴定有关问题律师实务 （一）关于误工期 依据《司法解释》，结合实践经验，关于误工期应注意以下几点： 1、误工时限最直接的依据是医疗机构出具的证明。患者已办理出院手续的，该证明是指医疗机构开具的出院证明，有的还含有出院后是否需要休息的医学证明；患者仍在住院期间的，该证明是指住院医学证明。 2、误工时限的计算，分两种情况： （1）定残时间在住院期内的 对于重大的伤害案件，或即便是一般性受伤案件，但医疗过程中由于发生诸如感染等因素，受伤人员医疗期后仍需要接受康复治疗，则住院时间一般较长，大多数会在住院期内即定残。这类案件的误工期应从受伤之日至定残前一日。由于一直在住院，所以无需申请误工期鉴定，以定残之日前的住院医学证明中的住院时限为准即可。 （2）定残时间在出院后的 医疗机构开具休息期限医嘱的。休息期限内定残的，无需申请误工时限鉴定，以住院医学证明所记载的住院时限 + 医嘱休息期（截止到定残前一日）作为认定误工期的时限即可；休息期限外定残的，需申请误工时限鉴定。 医疗机构未开具休息期限医嘱的。需申请误工时限鉴定，以鉴定时限为准。 3、定残后的误工费以残疾赔偿金的形式予以体现。 （二）关于护理期 住院期间一般需要护理，其护理期限以住院时限为准，护理人数依据住院期间相关医嘱或相关医学证明确定； 出院后定残前是否需要护理，需要申请护理期限鉴定；主张定残后仍然需要护理的，需要申请护理依赖程度及护理人数鉴定。 （三）关于营养期 《司法解释》第二十四条规定：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 但鉴于医疗纠纷人身损害案件一般涉及纠纷，医方往往不方便出具具体的关于营养期限的意见，特别是医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构作为案件的当事人，更不愿意出具对已方不利的医学意见。因此，该法律条款在具体实际应用中较为困难。 实践中，对于中、重度伤害或是轻度伤害后发生感染的消耗性疾病存在时，需要主张营养期并主张营养费赔偿。定残日在住院期间内的，营养期从受伤之日至定残前一日，主张的证据主要是出院医学证明；定残后的营养期认定，往往难以有明确的医学证明，需要申请营养期限鉴定。 三、关于误工赔偿与伤残赔偿重叠期的争议 当定残日早于出院日或出院后的医嘱休息日时，就会出现一段误工赔偿与伤残赔偿的重叠期，即定残之日起到出院之日（或医嘱休息到期之日）止这一段时间。 关于上述问题目前有两种观点： 一种观点认为误工费只应当计算至定残日止，因为误工费计算至评残之日的依据是残疾程度与劳动能力损失程度密切关联，劳动能力损害将导致误工，而“残疾赔偿金”实质上就是对误工的赔偿。假如将误工费期间按照医疗机构出具的证明进行计算，那么将导致定残日之后也存在误工费，此种计算方法即对同一损害进行了部分重复赔偿，不利于赔偿责任方利益的保护。假如将误工费期间定至定残日前一天，那么从定残日起，残疾赔偿金等后续的赔偿项目自然而然地将误工费项目衔接起来，保证伤者利益的获取不会中断。 另一种观点认为，误工费的计算应当按照医疗机构出具的证明为准予以支持。伤者在事故中受伤致残，往往进行伤残等级鉴定的时间不一。一般来讲，伤残鉴定的合理时机为“治疗终结”之时，即在损伤及其所致并发症经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床状态时。但由于种种因素，有些伤者在受伤后在短时间内便仓促进行了伤残等级鉴定，这导致医疗机构出具的误工证明所确定的期间晚于定残之日。虽然我国法律规定受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天，但从现实角度讲，如果将误工时间计算至定残前一日，那么这将导致伤者因事故获得的误工赔偿实际减少。如此裁判不利于伤者利益的维护，也从反面助长了拖延伤残鉴定的邪风，鼓励了一些人钻法律空子。 笔者认为，医疗纠纷人身损害赔偿的重要法律原则之一是填平原则，也就是说受害都不可因医疗纠纷人身损害赔偿而获利，因此误工费的计算应当只计算至定残前一日。实务中律师应当向当事人充分说明，并作好相应的谈话笔录，由当事人签字后入卷保存。 四、关于“三期”鉴定时机的把握问题 医疗纠纷人身损害“三期”鉴定时机的把握特别重要，如前述，由于不同受伤人员的医疗期、康复期不同，不同医疗机构对于相似受伤人员的出院后的医嘱休息期的处理标准和方法也不同，因此，该鉴定是个极具个体特征的问题，因此，律师实务中需要具体案件具体对待，笔者总结如下： 1、“三期”鉴定的时机与伤残评定时机应当统一。医疗纠纷人身损害伤残评定时机，应当以外伤直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准，“三期” 评定也应当遵循该原则，除需要长期住院康复治疗的患者以外，患方一般应当在出院后进行“三期”鉴定，有医嘱休息期的，应当在休息期满后进行“三期”鉴定； 2、一般情况下，“三期”鉴定应当与伤残等级鉴定一并申请； 3、可能符合护理依赖条件的，在申请“三期”鉴定的同时，申请护理依赖时限及护理人数鉴定。 4、“三期”鉴定费用一般是由受害人先行垫付。 5、目前全国仅有北京、上海、江苏、浙江、广东等省市司法行政管理部门认可“三期”鉴定，其它地区的医疗纠纷人身损害赔偿司法实践中对于“三期”的鉴定和赔偿问题尚不一致。在没有具体规定的地区，该如何主张“三期”，建议律师实务中尽可能适用最高人民法院的相关司法解释以及公安部2004年发布的《医疗纠纷人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GB/T521-2004）等国家级规范进行主张。 |
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